癌痛的規(guī)范化治療

1、癌痛的規(guī)范化治療,王倩,初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為1/4；晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為3/5-4/5，其中1/3的患者為重度疼痛。癌痛不僅會(huì)引起患者感官的極度不適，可能會(huì)引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、納差等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。,概述,癌痛病因,癌痛的原因,軀體因素,社會(huì)-心理因素,癌癥本身引起78.2%,癌癥治療有關(guān)8.2%,與癌癥有關(guān)6%,與癌癥無關(guān)7.2%,癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、腦、皮膚、軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移,

2、手術(shù)后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷,化療后：栓塞性靜脈炎、中毒 性周圍神經(jīng)病變,放療后：局部損害、周圍神經(jīng)損傷纖維化,衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等,骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛,恐懼、焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú),,,,,,,,,,,,,,,,,,癌痛機(jī)制,,癌痛評(píng)估,疼痛評(píng)估原則 NRS評(píng)分為第5項(xiàng)生命體征,正確評(píng)估---癌痛治療的前提,,,,,,,,,部位,性質(zhì),加重因素,強(qiáng)度評(píng)分：靜息,爆發(fā)痛情況,減輕因素,強(qiáng)度評(píng)分

3、：活動(dòng)后,疼痛類型為：傷害感受性、神經(jīng)病理性、混合性？,影響睡眠，食欲不佳，情緒低落,入院8h內(nèi)疼痛評(píng)估,癌痛分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,疼痛的評(píng)估,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）

4、疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,,1.數(shù)字分級(jí)法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表》（見圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0-10個(gè)數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。,,2.面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患

5、者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,01,癌痛治療,1. 病因治療：針對(duì)引起癌癥疼痛的病因進(jìn)行治療。癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對(duì)癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。2. 藥物止痛治療,藥物止痛治療------嚴(yán)格遵守世界衛(wèi)生組織（WHO）癌痛三階梯止痛治療指南的五項(xiàng)基本原則,,2）按階梯用藥。,藥物選擇和使用方法,1）非甾體類鎮(zhèn)痛藥物：常用于緩解輕度疼痛

6、，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。常用的藥物包括：布洛芬，雙氯芬酸，對(duì)乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等。不良反應(yīng)：出血傾向、胃出血、肝腎功能損傷“天花板效應(yīng)”：用藥劑量達(dá)到一定水平以上時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。,,,2）阿片類藥物。是中、重度疼痛治療的首選藥物。弱阿片類藥物：鹽酸曲馬多（奇曼?。?、氨酚羥考酮（泰勒寧）強(qiáng)阿片類藥物：短效阿片類藥物：?jiǎn)岱燃瘁屍?Mg）長(zhǎng)效阿片類藥

7、物：?jiǎn)岱染忈屍朗┛刀ǎ?0mg）、 羥考酮緩釋片（奧施康定）（10mg,20mg,40mg） 芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）（4.2mg）。,阿片類藥物的劑量滴定,阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個(gè)體差異，需要逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。 迅速進(jìn)行疼痛控制確定藥物的治療窗避免高藥物濃度的副作用確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換平穩(wěn)過渡全程掌握劑型疼痛的解

8、救量符合GPM-WARD診療規(guī)范要求,癌痛控制的標(biāo)準(zhǔn),★ 三個(gè)“3”原則 1.數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分 2.患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 3（24小時(shí)內(nèi)需要 解救藥物次數(shù)< 3） 3.完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi)

9、 ★ 無痛睡眠，無痛休息，無痛活動(dòng) 摘自劉淑俊《讓中國(guó)的癌痛患者無痛》,,三種藥物之間的劑量換算,芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定=4.2mg Q72h(小貼) ：30mg Q12h：20mg Q12h口服：非口服方式給藥=3:1,藥物滴定的藥物加量標(biāo)準(zhǔn),

10、輕度疼痛（VAS 1~3）阿片藥物加量25% 中度疼痛（VAS 4~6）阿片藥物加量25~50%重度疼痛（VAS 7~10）阿片藥物加量50~100%,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,,,,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,,,,,,奧施康定滴定法第1步,疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）,阿片類藥物未耐受,給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分

11、鐘達(dá)峰）,(即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡),給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),VAS評(píng)分未改變或增加給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%),VAS評(píng)分4-6分給予5-10mg速釋嗎啡(重復(fù)即釋嗎啡劑量）,VAS評(píng)分1-3分2-4小時(shí)后再評(píng)估,奧施康定滴定法第2步,給藥60分鐘后再評(píng)估,VAS評(píng)分未改變或增加增加50-100%速釋嗎啡,VAS評(píng)分4-6分重復(fù)即釋嗎啡劑量,VAS評(píng)分1-3分

12、2-4小時(shí)后再評(píng)估,給藥60分鐘后再評(píng)估,持續(xù)評(píng)估至12小時(shí)，給予奧施康定10mg口服,24小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量,阿片類藥物的副作用及其處理,預(yù)防惡心嘔吐應(yīng)于阿片類用藥第一天開始阿片類用藥全療程長(zhǎng)期預(yù)防便秘個(gè)體化滴定劑量避免出現(xiàn)過度用藥備用呼吸抑制解救用藥：納洛酮重要器官功能不全慎用不推薦哌替啶,,便秘,終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦

13、干相關(guān)部位的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用,,便秘,預(yù)防足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥治療評(píng)估便秘原因及程度增加刺激性瀉藥的用藥劑量重度便秘用強(qiáng)瀉藥：硫酸鎂、乳果糖、山梨醇、比沙可啶等必要時(shí)灌腸必要時(shí)減少阿片類藥物劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,,惡心、嘔吐,短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器藥物直接作用于胃腸道,,惡心、嘔吐,預(yù)防初用阿片第一周內(nèi)，同時(shí)預(yù)防性用胃復(fù)安治療輕度：選用胃復(fù)安、

14、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按時(shí)用止吐藥，必要時(shí)用HT3受體拮抗劑持續(xù)>1周：減少阿片用量，換藥，或改用藥途徑,,呼吸抑制,危險(xiǎn)因素用藥過量，腎功不全臨床表現(xiàn)R<8次/分，潮式呼吸、紫紺針尖樣瞳孔嗜睡狀至昏迷皮膚濕冷，心動(dòng)過緩，低血壓輕度：選用胃復(fù)安、氯丙嗪或氟哌啶醇嚴(yán)重時(shí)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停博、死亡,,呼吸抑制,解救治療通常呼吸道，輔助通氣呼吸復(fù)蘇阿片拮抗劑：納洛酮應(yīng)注意阿片控釋片體內(nèi)持續(xù)

15、釋放的問題,,呼吸抑制,,呼吸抑制處理： 由于阿片類藥物濃度過高，抑制中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)。但是由于疼痛是呼吸抑制的天然拮抗劑，所以呼吸抑制極其罕見。 常見為呼吸緩慢，小于8次/分鐘才需要處理: 納洛酮0.4mg+NS10ml iv 0.5ml/2min.或納洛酮0.8mg+NS250ml 靜滴，呼吸穩(wěn)定即減量或逐漸停納洛酮。,出院宣教,忍痛對(duì)患者有害無益；解釋止痛藥物成癮性罕見，再次消除患者及家屬的顧