癌痛規(guī)范化的全程管理

1、癌痛規(guī)范化治療,癌痛規(guī)范化的全程管理,,全程管理的概念,全程管理是近幾年規(guī)范化治療中提出的一個(gè)新的理念定義：在慢性病治療中，實(shí)行全程管理理念，使患者獲得更大的生存獲益和生活質(zhì)量的提高從（診斷—治療—副作用處理—隨訪—生命終結(jié)）制定系統(tǒng)長(zhǎng)期的規(guī)范方案，終生在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療隨訪,癌痛的全程管理,癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個(gè)階段慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病 癌痛全程管理的目標(biāo)：讓“癌癥患者全程充分無(wú)痛”生

2、活舒適有質(zhì)量離世無(wú)痛苦、有尊嚴(yán),4,,,慢性劇烈疼痛得不到緩解，會(huì)發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病,,,癌痛對(duì)癌癥患者及其家屬是一種折磨,,,導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一,,,加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛對(duì)癌癥患者的影響,癌痛全程管理是必要的！,癌痛的流行病學(xué)分析,在全球范圍內(nèi)，諸多癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬：,1.EPIC Survey歐洲癌癥與營(yíng)養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究 2. 《2012

3、中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》3. Chin Med Sci ,2001,16(3):175-178.,如何做好癌痛全程管理,如何通過(guò)最有效病程管理使患者獲益最大化?,癌痛的良好控制（GPM）有賴于三方合力,培訓(xùn)常態(tài)化、制度標(biāo)準(zhǔn)化、臨床路徑精細(xì)化重視疼痛篩查、常規(guī)量化全面動(dòng)態(tài)評(píng)估、早期疼痛干預(yù)、合理選擇藥物、全程充分鎮(zhèn)痛預(yù)防與積極處理不良反應(yīng),GPM創(chuàng)建中癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié),癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn) — 與化療、放療、介入等常態(tài)化培訓(xùn)

4、同等重要,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)—培訓(xùn)常態(tài)化,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)2—制度標(biāo)準(zhǔn)化,建立健全癌痛規(guī)范化治療相關(guān)制度制定相關(guān)臨床路徑及操作流程,,疼痛篩查,綜合評(píng)估,疼痛診斷,規(guī)范化處理,動(dòng)態(tài)評(píng)估,副反應(yīng)處理,綜合治療,患者自我管理,隨訪記錄,,,,*增加幅度是在前24小時(shí)OXY和處理爆發(fā)痛總量,注：OXY為奧施康定的簡(jiǎn)寫；FDA對(duì)阿片類藥物耐受定義是指持續(xù)1周或更長(zhǎng)時(shí)間每日口服嗎啡60mg，口服羥考酮30mg或等效劑量其他阿片類藥物,

5、疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)3—臨床路徑精細(xì)化,美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN） —癌癥疼痛管理指南 2013流程圖,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---重視疼痛篩查,13,疼痛篩查,強(qiáng)度靜息時(shí)/運(yùn)動(dòng)時(shí) 位置 病理生理學(xué)軀體性/內(nèi)臟性 /神經(jīng)病理性 時(shí)間因素持續(xù)性/間斷性 /爆發(fā)

6、的 疼痛史 病因 病史 社會(huì)心理因素 治療不充分的 危險(xiǎn)因素 患者目標(biāo)/期望： 舒適度/功能需求,確定疼痛強(qiáng)度和性質(zhì) 要求患者描述疼痛性質(zhì)(例如，鈍痛、燒灼樣痛等) 見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分,疼痛評(píng)分＞0,疼痛評(píng)分 = 0,每次后續(xù)隨訪時(shí)重新篩查,,,充分篩查,未控疼痛治療,準(zhǔn)確評(píng)估,,,,,,,,與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛,,與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛： 骨折或承重骨骨折先兆 腦轉(zhuǎn)移 硬膜外轉(zhuǎn)移 軟腦膜轉(zhuǎn)移 與感染相

7、關(guān)的疼痛 內(nèi)臟穿孔 (急腹癥),,未使用阿片類藥物的患者,使用阿片類藥物的患者,見(jiàn)未控疼痛的治療,疼痛評(píng)分7-10或疼痛評(píng)分4-6,根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛+如有臨床指征進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療 (例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素),,,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4---篩查與評(píng)估,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2013,癌痛規(guī)范化治療

8、相關(guān)要求1,門診癌痛評(píng)估率≥ 95%入院8h內(nèi)評(píng)估動(dòng)態(tài) 評(píng)估率≥ 90%患者知情同意治療有效率≥ 75%,規(guī)范化診療率≥ 80%相關(guān)科室會(huì)診制度隨訪率≥ 70%,,,要求,疼痛全程管理的主要環(huán)節(jié)4—篩查與評(píng)估,1.《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì),Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxfo

9、rd Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition,

10、 10.1.1, 588,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)5—早期疼痛積極干預(yù),急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會(huì)發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“及時(shí)鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化。慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛。,疼痛是一個(gè) …… 延續(xù) …… 的過(guò)程,≥1月,損傷刺激,修復(fù),〈1月,〈3月,≥3月,急性疼痛,亞急性疼痛,慢性疼痛,NCCN Guideline 2013 v.1,1、提倡早期應(yīng)用阿片類藥物

11、2、恰當(dāng)使用NASIDS類藥物,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)6—合理選擇鎮(zhèn)痛藥物,癌痛藥物治療的目標(biāo)： 控制疼痛 改善功能 副作用最低,,,,多種指南推薦：阿片類藥物可全程應(yīng)用,合理選擇阿片類藥物,,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://w

12、ww.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,20,阿片類藥物可全程應(yīng)用,輕度疼痛: 如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛中度疼痛：起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛：治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物,21,癌痛規(guī)范化治療—合理使用阿片類藥物,安全

13、有效地使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，滴定是關(guān)鍵,,,,,,,,時(shí)間,阿片類藥物劑量,無(wú)痛 – 相信患者,,,不良事件,Modified from www.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效=劑量發(fā)現(xiàn),疼痛強(qiáng)度,1. 門診滴定方案2. 病房滴定方案,滴定方案,門診滴定方案：第1步——醫(yī)師,,,門診滴定方案：第2步 回家后滴定——患者及家屬,,,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步),起始劑量中度疼痛：給

14、予鹽酸羥考酮10mg q12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mg q12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用,,,以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步),疼痛評(píng)分控制至1~3,,,,,,,,,,,,,,,影響充分鎮(zhèn)痛的原因,劑量不足成癮恐懼，劑量調(diào)整保守副作用處理技巧有待提高全面動(dòng)態(tài)評(píng)估,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)7—全程充分鎮(zhèn)痛,建議有效不換藥：開始使用緩釋型阿片類藥物，提高用藥技巧，不要輕易換用另一種阿

15、片類藥物繼續(xù)按需給藥處理爆發(fā)痛重視不良反應(yīng)的預(yù)防處理,,,,,,,,,,便 秘,,,惡心嘔吐,鎮(zhèn) 靜,尿潴留,,成癮性,,瘙癢,,呼吸抑制,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)8—預(yù)防與積極處理不良反應(yīng),29,癌痛全程管理的主要環(huán)節(jié)9—相關(guān)科室的支持,,,癌痛的全程管理,護(hù)理部門,主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)部門,藥劑科,護(hù)理人員全程參與患者教育定期開展加強(qiáng)癌痛多學(xué)科會(huì)診隨訪制度化醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育與癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)常態(tài)化政府部門、學(xué)會(huì)組織及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)