癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享

1、癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享,概述,疼痛定義：“是一種與實(shí)質(zhì)上或潛在的組織損傷相關(guān)的獨(dú)立的情感體驗(yàn)，或者類似的損傷”。疼痛應(yīng)當(dāng)被視作一種個(gè)體的體驗(yàn)，因此它是主觀的。同時(shí)由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗(yàn)。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。,概述,1982年 WHO： 2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會(huì):消除疼痛是基本人權(quán)2002年 第十屆國際疼痛大會(huì)上達(dá)成共識(shí)：疼痛列

2、為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動(dòng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項(xiàng)目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應(yīng)用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。,規(guī)范化疼痛治療Good Pain Management,有效的緩解疼痛避免或減少止痛藥物的不良反應(yīng)最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負(fù)擔(dān)最大限度的提高癌癥患者的生活質(zhì)量,,理想止痛,癌癥病人未能接受恰當(dāng)止痛治療的主要原因1.疼痛評(píng)

3、估不完善2.用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大3.醫(yī)護(hù)人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗(yàn)4.對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮性和不良副反應(yīng)的過分擔(dān)憂,止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,上海市76家醫(yī)院對(duì)1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),

4、未按時(shí)服藥,劑量不足,藥品管理過嚴(yán),副作用,費(fèi)用太高,其它,許德鳳. 中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.,劑量滴定—成功控制疼痛的關(guān)鍵,止痛藥物劑量滴定的目的,滴定的目的是確定藥物達(dá)到治療窗的負(fù)荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時(shí)，才酌情增量25%-50%，需數(shù)天至一周以上才達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，病人將經(jīng)受長時(shí)間折磨。,需行劑量滴

5、定的原因,劑量滴定:顯著提高止痛成功率,劑量滴定的臨床目標(biāo),達(dá)到每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛,止痛藥物劑量滴定的方法,NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定目前國內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”,臨床研究證明,大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對(duì)患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應(yīng)，與中低劑量給藥時(shí)無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低

6、劑量奧施康定轉(zhuǎn)換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。,循證依據(jù),1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因?yàn)閵W施康定10mg的即釋部分的劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7-7.6mg，屬于5-15mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。,根據(jù)我國目前的國情，利用奧施康定進(jìn)行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：,研究,91.7

7、%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時(shí)內(nèi)控制疼痛1,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267,奧施康定® 符合“規(guī)范化治療”需要,奧施康定®符合癌痛治療目標(biāo),,,再評(píng)估,癌痛評(píng)估,適應(yīng)癥,初始劑量,,,,,,,奧施康定® 劑量滴定“四重奏”,病例分享,病例資料,患者，男，57歲。入院前4月余出現(xiàn)胸背部、肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛，在家不規(guī)則服用“

8、氨酚雙氫可待因”，癥狀反復(fù)，夜間明顯，影響休息。,病例資料,1月余前求診泉州180醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右肺下葉背段占位，F(xiàn)DG代謝增高，考慮為肺癌，右咽旁、右頸部、右鎖骨上、縱膈、右肺門多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左第10后肋旁軟組織轉(zhuǎn)移，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，未進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診我院腎內(nèi)科，于06.25行右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，病理提示見腺癌組織，患者右下肺腺癌診斷明確，經(jīng)我科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)入我科。于腎內(nèi)科住院時(shí)未規(guī)則使用鎮(zhèn)痛藥物，疼痛時(shí)才給藥，藥

9、物不固定，包括奧斯康定片、芬太尼貼劑、曲馬多緩釋片等。并有自行口服氨酚雙氫可待因 ，量不規(guī)則，常有服用6粒/日以上。,病例資料,診斷考慮：1、肺癌伴骨、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ⅳ期）2、慢性阻塞性肺病3、膽囊結(jié)石4、右腎囊腫5、前列腺鈣化灶6、腦脫髓鞘病變,癌痛評(píng)估,部位：胸背部及肩胛區(qū)性質(zhì)：持續(xù)性酸痛，活動(dòng)及咳嗽時(shí)加重程度：劇痛，NRS 8分緩解方式：無放射痛：無,癌痛評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為

10、無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字,,0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛,最痛,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,為什么選擇奧施康定？,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,初始劑量的確定：確定初始劑量前應(yīng)明確有無阿片耐受。FDA關(guān)于阿片類藥物耐受Opioid tolerance的定義已按時(shí)服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥

11、考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時(shí)，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時(shí)間、劑量要求時(shí)則定義為阿片類藥物未耐受（ Opioid naïve ）。,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,初始劑量的確定：應(yīng)根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個(gè)體化地確定阿片類藥物耐受的患者可參考劑量轉(zhuǎn)換表確定奧施康定的初始劑量本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量

12、10mg。同時(shí)處方嗎啡5mg肌注，按需給予。,奧施康定® 劑量個(gè)體化的步驟,阿片類藥物等效劑量轉(zhuǎn)換表,奧施康定劑量滴定過程,奧施康定劑量滴定過程,奧施康定滴定法第1步,疼痛評(píng)分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達(dá)到患者的目標(biāo)）,阿片類藥物未耐受,給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰）,(即釋部分相當(dāng)于5.7~7.6mg即釋嗎啡),,奧施康定滴定法第2步,VAS≤3分2

13、-3小時(shí)后再評(píng)估,24小時(shí)總結(jié)阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量,給藥60分鐘后再評(píng)估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),VAS評(píng)分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%),VAS評(píng)分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%),VAS≤3分2-3小時(shí)后再評(píng)估,給藥60分鐘后再評(píng)估,VAS評(píng)分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量,VAS評(píng)分≥4分維持速釋嗎啡劑量,給藥60分鐘后再評(píng)估,,,,,,第2

14、個(gè)24小時(shí)觀察期間：,患者自覺舒適疼痛評(píng)分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應(yīng)對(duì)疼痛治療滿意,病人完成一階段化療，因經(jīng)濟(jì)原因出院,出院前服用劑量：,奧施康定40mg/24h，按20mg q12h口服爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡 5mg,爆發(fā)痛的處理：,● 按時(shí)給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍?！?如果基礎(chǔ)持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥?！?對(duì)于大多數(shù)病例，理

15、想的治療方案應(yīng)該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應(yīng)在幾分鐘內(nèi)起效，作用時(shí)間大約30分鐘?！?由于目前沒有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床醫(yī)師必須考慮到以下幾個(gè)因素：藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進(jìn)行個(gè)體化的治療。,建議病人繼續(xù)化療，期望通過控制病灶來控制疼痛。,體會(huì)一：正確評(píng)估疼痛,醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到疼痛對(duì)患者的危害，注意患者的精神狀態(tài)和心理接受患者的疼痛主訴，收集全面、詳細(xì)的疼痛病史。盡早評(píng)估疼痛程度，

16、盡早用藥，早滴定，及時(shí)增減藥量應(yīng)用即釋藥物控制爆發(fā)痛，注意患者反饋和情緒變化,體會(huì)二：個(gè)體化與注意細(xì)節(jié),注意控制爆發(fā)痛；對(duì)止痛患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察患者病情變化，分析病情變化原因，及時(shí)處理。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行致痛病灶的治療。,體會(huì)三：宣教及回訪很重要,告知患者在什么情況下回院：出現(xiàn)新出現(xiàn)的疼痛、疼痛性質(zhì)發(fā)生變化、現(xiàn)有藥物不能緩解的疼痛、導(dǎo)致一整天不能進(jìn)食的惡心和嘔吐、3天未排便、白天容易入睡且很難喚醒。必要的出院隨訪（設(shè)想中）：根