癌痛的規(guī)范化藥物治療

1、癌痛的規(guī)范化藥物治療,內(nèi) 容,癌痛治療現(xiàn)狀規(guī)范化疼痛處理原則癌痛的規(guī)范化藥物治療,癌痛治療的新視角,2000年衛(wèi)生部調(diào)研顯示，癌痛發(fā)生率為51-61%，2006年姑息學(xué)會(huì)、麻醉學(xué)會(huì)疼痛專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合疼痛調(diào)研結(jié)果顯示癌痛發(fā)生率為44% 癌痛是不愉快的感覺(jué)，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)癌痛是一個(gè)損毀性的過(guò)程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺(jué)系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡癌痛不能幫助病人生存癌痛是一種疾病，需要規(guī)范化治療研究表明，癌痛治療有助于延

2、長(zhǎng)患者生存期,鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀,2005IASP大會(huì)報(bào)告：World still in pain!!!,規(guī)范化疼痛處理（Good Pain Management,GPM),20世紀(jì)末由美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出2001年在中國(guó)由腫瘤、麻醉、藥物依賴專家共同討論，首次在國(guó)內(nèi)提出是三階梯治療發(fā)展實(shí)踐的總結(jié)目標(biāo)：達(dá)到最大鎮(zhèn)痛效果和最小副作用的平衡,規(guī)范化疼痛處理（Good Pain Management,GPM),2007年3月，衛(wèi)生部頒布

3、的《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中明確指出：GPM是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。,規(guī)范化疼痛處理（Good Pain Management,GPM),目標(biāo)：有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反應(yīng)把疼痛及治療帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量,藥物治療癌痛的基本原則,明確診斷疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素評(píng)估疼痛強(qiáng)度，病人和家屬有權(quán)參與評(píng)估按疼痛

4、強(qiáng)度的變化調(diào)整治療方案盡可能長(zhǎng)時(shí)間的采用非介入治療按時(shí)給藥,利用VAS評(píng)分評(píng)估癌痛,,,,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,劇痛,輕度,中度,重度,,無(wú)法入睡,,,癌痛的規(guī)范化藥物治療,,持續(xù)性疼痛,定時(shí)用藥,突發(fā)性疼痛,,,時(shí)間,,癌痛的組成,癌痛的組成,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎

5、南芬太尼羥可酮輔助性藥物,可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥,阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物,,傳統(tǒng)的WHO 癌痛階梯治療方案:,,輕度疼痛一線藥物,二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時(shí),難治性疼痛,椎管內(nèi)使用阿片類 ±可樂(lè)定 ±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜,阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放（長(zhǎng)效）突發(fā)性疼痛即釋（短效）　

6、± NSAIDs±輔助性藥物,撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物,,改良后的癌痛階梯治療方案:,,衛(wèi)生部指導(dǎo)原則中的三階梯：,(一)首選無(wú)創(chuàng)途徑給藥 (二)按階梯給藥 (三)按時(shí)用藥 (四)個(gè)體化給藥 (五)注意具體細(xì)節(jié),疼痛 7-10或臨床相關(guān)適應(yīng)癥,口服（達(dá)峰60 min ),護(hù)理人員靜脈注射（達(dá)峰15 min ) ，或者患者自行控制的鎮(zhèn)痛劑,,,,,未服用阿片類藥物者,服用阿片類藥物者,5-

7、10mg即釋硫酸嗎啡或者對(duì)應(yīng)劑量藥物,日?？诜岱葎┝吭黾?0-40%(原來(lái)為10%-20%）,,,,,未服用阿片類藥物者,服用阿片類藥物者,,,靜脈注射2-5mg硫酸嗎啡或者對(duì)應(yīng)劑量藥物h,日常靜脈注射嗎啡劑量增加10%-20%,,,,,60分鐘重新評(píng)價(jià),,15分鐘重新評(píng)價(jià),NCCN癌痛治療指導(dǎo)原則：短效阿片類藥物的快速滴定,PAIN-4,NCCN癌痛治療指導(dǎo)原則：持續(xù)性疼痛的治療,當(dāng)前24小時(shí)所需阿片類藥物劑量穩(wěn)定時(shí)，即考慮

8、將短效阿片類藥物轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片控制慢性持續(xù)性疼痛。Consider converting from short acting opioids to sustain released opioids for control of chronic persistent pain when 24 h opioids requirement is stable. 口服控緩釋嗎啡、口服羥考酮控釋片、芬太尼透皮貼劑,非甾體類抗炎藥,環(huán)氧化酶(C

9、OX) 是花生四烯酸生成前列腺素過(guò)程的第一個(gè)催化酶NSAIDS藥物對(duì)COX-1的選擇性抑制可導(dǎo)致胃腸道, 腎臟的不良反應(yīng)COX-2的選擇性抑制發(fā)揮解熱,鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，但也可導(dǎo)致心血管和腎臟副作用,臨床注意事項(xiàng),均有封頂效應(yīng)止痛封頂效應(yīng)90%以上不同時(shí)間兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效,非甾體類抗炎藥,弱阿片藥,弱阿片類藥物也是阿片受體結(jié)合，但不是100%飽和結(jié)合.復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副反應(yīng)

10、,強(qiáng)阿片類藥物,同等劑量下的療效相比,阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn),臨床試驗(yàn)表明對(duì)非阿片類治療效果不佳的患者使用阿片類可以緩解疼痛對(duì)多種疼痛、長(zhǎng)期治療有效 劑量無(wú)封頂效應(yīng)劑量有可調(diào)性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強(qiáng),阿片類藥物對(duì)疼痛患者產(chǎn)生的作用,一般作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜惡心便秘長(zhǎng)期使用后產(chǎn)生生理性依賴偶爾產(chǎn)生敏感，焦慮耐受極少發(fā)生呼吸抑制成癮過(guò)敏反應(yīng),嗎啡的部分局限因素,引起組

11、胺釋放，可能導(dǎo)致支氣管痙攣、低血壓脂溶性低，經(jīng)粘膜和經(jīng)皮吸收不佳代謝產(chǎn)物有活性和潛在毒性 3-葡萄糖醛酸嗎啡(M-3-G)? 神經(jīng)興奮性, 耐受性, 痛覺(jué)過(guò)敏, ?-受體拮抗作用6-葡萄糖醛酸嗎啡 (M-6-G)? 鎮(zhèn)靜, 肌陣攣,研發(fā)新型阿片類藥物的宗旨,提高治療指數(shù)增強(qiáng)藥效和受體特異性非胃腸道的無(wú)創(chuàng)給藥途徑多效性無(wú)敏感或過(guò)敏反應(yīng)不產(chǎn)生有活性的代謝產(chǎn)物藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定,慢性疼痛治療的“新”藥,近幾十年

12、，尚無(wú)新的、有突破性的化合物研發(fā)出來(lái)，還是以?受體激動(dòng)劑為主的阿片類藥物藥物的劑型研發(fā)有很多突破性的進(jìn)展治療神經(jīng)病理性疼痛的新藥,慢性疼痛治療的“新”藥,非阿片類藥物抗驚厥藥物抗抑郁藥物局部給藥阿片類藥物即釋口服藥物控釋口服藥物：氫嗎啡酮、羥嗎啡酮透皮劑型藥物骨架擴(kuò)散型芬太尼透皮貼劑PCA貼劑多模式平衡鎮(zhèn)痛配方及通安,理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥物的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無(wú)創(chuàng), 方便起效時(shí)間短用藥

13、間隔時(shí)間長(zhǎng)，峰谷比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無(wú)毒副作用不良反應(yīng)少，程度輕,藥理學(xué)特點(diǎn),芬太尼是?受體的高選擇性興奮藥,藥物的代謝產(chǎn)物,,多瑞吉療效優(yōu)于口服緩釋嗎啡,多瑞吉安全性優(yōu)于口服緩釋嗎啡,多瑞吉便秘發(fā)生率最低,,,阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理,消化系統(tǒng)直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）和作用于腦干相關(guān)部為的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用是產(chǎn)生頑固性便秘的原因藥物刺激延髓化學(xué)感受器；體位性低血壓和藥物直接作用于胃腸道是產(chǎn)生

14、惡心、嘔吐的原因心血管系統(tǒng)可使心動(dòng)過(guò)緩，不抑制心肌收縮力，大劑量下不引起組胺釋放，一般不影響血壓,阿片類藥物的不良反應(yīng)及處理,泌尿系統(tǒng)影響抗利尿激素的釋放和尿道平滑肌痙攣是尿量減少，尿潴留發(fā)生的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)縮瞳作用呼吸抑制通常發(fā)生在藥物過(guò)量或合并使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)疼痛和強(qiáng)刺激是阿片藥物的天然拮抗劑阿片類藥物抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性吸氧可避免致死性呼吸抑制；納絡(luò)酮0.1-0,2mg靜注，4-6小時(shí)后重復(fù)使用上述劑量

15、,多瑞吉不良反應(yīng)少且輕,便秘主要由于外周阿片受體激動(dòng)引起，芬太尼透皮貼劑使用后的中樞濃度與腸道濃度相仿（1：1.1-1.2)，而口服嗎啡為1:3.4，多瑞吉便秘發(fā)生率為口服嗎啡的1/2-1/3，因此有首選無(wú)外周副作用的阿片類藥物的理論,癌痛患者的權(quán)利,陳述疼痛完善鎮(zhèn)痛受到尊重得到心理和精神上的支持知情權(quán),規(guī)范地使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,選擇鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、副反應(yīng)少、長(zhǎng)效的藥物正確的使用方法使得藥物充分發(fā)揮療效根據(jù)疼痛強(qiáng)度快速滴定，達(dá)到適