癌痛規(guī)范化治療口袋書(shū)

1、GPM-Ward,目,1、 世 界 衛(wèi) 生 組 織 三 階 梯 治 療 原 則 … … … … … …0 1,2、 癌 痛 控 制 的 標(biāo) 準(zhǔn) … … … … … … … … … … … …0 2,3、 癌 痛 評(píng) 分 方 法 … … … … … … … … … … … … …0 3,4、 阿 片 類 藥 物 滴 定 … … … … … … … … … … … …0 6,5、 阿 片 類 藥 物 的 如 何 轉(zhuǎn) 換 ？ 幾 組 重 要

2、數(shù) 據(jù) … …1 2,6、N C C N 2 4小 時(shí) 滴 定 原 則 … … … … … … … … …1 8,7、 癌 痛 規(guī) 范 化 治 療 注 意 事 項(xiàng) … … … … … … … …1 9,錄,8、 癌 痛 評(píng) 估 觀 察 流 程 … … … … … … … … … … …2 0,9、 爆 發(fā) 痛 觀 察 處 理 流 程 … … … … … … … … … …2 1,10、 痛 患 者 健 康 教 育 流 程 …………………

3、……2 2,癌,11、 阿 片 類 藥 物 過(guò) 量 及 中 毒 急 救 流 程 … … …2 3,… …,12、 阿 片 類 類 藥 物 殘 余 藥 管 理 流 程 … … … … …2 4,13、 癌 痛 規(guī) 范 化 治 療 護(hù) 士 工 作 流 程 … … … … …2 5,14、 關(guān) 注 阿 片 類 藥 物 的 不 良 反 應(yīng) … … … … … …2 6,世 界 衛(wèi) 生組織三階梯 治 療 原 則,按階梯治療,口服給藥,按時(shí)給藥,個(gè)

4、體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),▲ ▲ ▲ ▲ ▲,GPM-Ward,-1-,癌痛控制的 標(biāo) 準(zhǔn),GPM-Ward,★,三個(gè)“3”原則,1、數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度<3分,2、患者24小時(shí)疼痛危象次數(shù)< 3（2 4小時(shí)內(nèi)需要,解 救藥物次數(shù)< 3）,3、完成嗎啡劑量滴定時(shí)間最好在3天內(nèi),摘自孫燕 《 三 階 梯十二年回顧 展 》 發(fā) 言稿,★ 無(wú)痛睡眠，無(wú)痛休息，無(wú)痛活動(dòng),-2-,摘 自劉淑俊《 讓 中 國(guó) 的 癌痛患者無(wú) 痛 》

5、,數(shù)字分 級(jí) 法 （N RS）,GPM-Ward,無(wú)痛,疼痛影響睡眠,無(wú)法入睡,劇痛,輕度,輕度,中度,重度,-3-,適合兒童、老年和無(wú)法語(yǔ)言表達(dá)的患者,GPM-Ward,消炎痛緩釋片,-4-,曲馬多緩釋片,鹽酸羥考酮緩釋片,硫酸嗎啡緩釋片,鹽酸羥考酮緩釋片,主 訴 疼痛程度分 級(jí) 法 （V RS）,輕度,疼痛,有 疼痛， 但可以 忍 受能正 常 生活， 睡,眠 不受干 擾,GPM-Ward,中度,疼痛,片類藥 物 來(lái) 控制疼 痛 ，

6、如美施 康 定、奧施 康 定等）,疼痛 持 續(xù)出現(xiàn) ， 無(wú)法忍 受，要 求 使用,止痛 藥 物， 睡 眠 受干擾(此時(shí)需 開(kāi) 始使用 強(qiáng) 阿,重度,疼痛,疼 痛劇烈 ， 睡眠 嚴(yán) 重 受干擾 ， 出現(xiàn)自 主,神 經(jīng)紊亂 或 被動(dòng)體 位,-5-,未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物,a,未使用過(guò)阿片類藥物的患者,GPM-Ward,初始劑量,疼痛評(píng)分,未變或增加,口服5～15mg短效,硫酸嗎啡或等效,藥物(見(jiàn)PAIN-E),給 藥6

7、0分 鐘 后,再評(píng)估療效和,不良反應(yīng),后續(xù)劑量,劑量增加,5 0 %～1 0 0 %,如 果2～3個(gè) 劑 量 周 期 后,療 效 不 佳 ， 考 慮 靜 脈 滴 定 和/,或后續(xù)疼痛處理和治療,（見(jiàn)PAIN-5）,口服（鎮(zhèn)痛作用,60分鐘達(dá)峰）,疼痛評(píng)分,降 至4～6,重復(fù),相同劑量,最 初2 4小 時(shí) 按 照,當(dāng)前有效劑量,按需給藥,疼 痛 評(píng) 分 ≥4,疼痛評(píng)分,降 至1～3,見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分,（PAIN-A）,或,出現(xiàn)未控疼痛的,臨

8、床指征（未達(dá)到,患者的目標(biāo)）,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行,靜脈,推注（鎮(zhèn),痛 作 用1 5分 鐘,達(dá)峰）或患者自,控鎮(zhèn)痛,靜脈 給予2～5mg,硫酸嗎啡或,等效藥物,（見(jiàn)PAIN-E）,見(jiàn)阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評(píng)分1～3（見(jiàn)PAIN-5）,疼痛評(píng)分,未變或增加,劑量增加,5 0 %～1 0 0 %,給 藥1 5分 鐘 后,再評(píng)估療效和,不良反應(yīng),如果2～3個(gè)劑量周期后,療效不佳，考慮后續(xù)疼痛,處理和治療（見(jiàn)PAIN-5

9、）,疼痛評(píng)分,降 至4～6,重復(fù),相同劑量,疼痛評(píng)分,降 至1～3,最 初2 4小 時(shí) 按 照,當(dāng)前有效劑量,按需給藥,見(jiàn)阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評(píng)分1～3（見(jiàn)PAIN-5）,-6-,阿片類藥物耐受患者的疼痛處理,疼痛評(píng)分,未變或增加,計(jì)算前24小時(shí)所需,口服藥物總量,給予,總量的10%～20%,(見(jiàn)PAIN-E),給藥60分鐘后,再評(píng)估療效和,不良反應(yīng),劑量增加,50%～100%,GPM-Ward,如果2～

10、3個(gè)劑量周期后,療效不佳，考慮靜脈滴定和/,或后續(xù)疼痛處理和治療,（見(jiàn)PAIN-5）,口服（鎮(zhèn)痛作用,60分鐘達(dá)峰）,疼痛評(píng)分,降至4～6,重復(fù),相同劑量,最初24小時(shí)按照,當(dāng)前有效劑量,按需給藥,疼痛評(píng)分≥4,疼痛評(píng)分,降至1～3,見(jiàn)疼痛強(qiáng)度評(píng)分,（PAIN-A）,或,出現(xiàn)未控疼痛的,臨床指征（未達(dá)到,患者的目標(biāo)）,由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行,靜 脈c 推 注 （ 鎮(zhèn),痛作用15分鐘,達(dá)峰）或患者自,控鎮(zhèn)痛,計(jì)算前24小時(shí)所需,總量，轉(zhuǎn)換為等效,

11、的靜脈用總劑量，并,給予總量的 ～,10% 20%,（見(jiàn)PAIN-E）,見(jiàn)阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評(píng)分1～3（見(jiàn)PAIN-5）,疼痛評(píng)分,未變或增加,劑量增加,5 0 %～1 0 0 %,給 藥1 5分 鐘 后,再評(píng)估療效和,不良反應(yīng),如果2～3個(gè)劑量周期后,療效不佳，考慮后續(xù)疼痛,處理和治療（見(jiàn)PAIN-5）,疼痛評(píng)分,降 至4～6,重復(fù),相同劑量,疼痛評(píng)分,降 至1～3,最 初2 4小 時(shí) 按 照,當(dāng)前有

12、效劑量,按需給藥,見(jiàn)阿片類藥物耐受患者的,后續(xù)疼痛處理和治療，輕度,疼痛評(píng)分1～3（見(jiàn)PAIN-5）,-7-,奧施康定為背景滴定法第1步,GPM-Ward,疼痛評(píng)分 ＞ 4或,＝,出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征,(未達(dá)到患者的目標(biāo)),阿片類藥物未耐受,口服奧施康定10mg*1,(鎮(zhèn)痛作用60分鐘達(dá)峰),(即釋部分相當(dāng)于,5.7～7.6mg即釋嗎啡),給藥60分鐘后再評(píng)估,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),-8-,奧施康定為背景滴定法第2步,給藥60分鐘后再評(píng)

13、估,鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng),VAS評(píng)分,未改變或增加,給予15mg速釋嗎啡,(劑量增加50%～100%),GPM-Ward,VAS評(píng)分4-6分,給予10mg速釋嗎啡,(維持速釋嗎啡劑量),VAS≤3分,2-3小時(shí)后再評(píng)估,給藥60分鐘后再評(píng)估,VAS評(píng)分,未改變或增加,增加50%速釋嗎啡劑量,VAS評(píng)分4-6分,維持速釋嗎啡劑量,VAS≤3分,2-3小時(shí)后再評(píng)估,給藥60分鐘后再評(píng)估,持續(xù)評(píng)估至12小時(shí)，給予奧施康定 10mg口服,24小時(shí)

14、總結(jié)阿片藥物總劑量,轉(zhuǎn)換為等效奧施康定，即為,奧施康定全天用量,-9-,其他阿片藥物轉(zhuǎn)換成奧施康定,計(jì)算前24小時(shí)阿片類藥物總量,除以2即為OXY基礎(chǔ)劑量，根據(jù),疼痛評(píng)分給予劑量調(diào)整,GPM-Ward,VAS評(píng)分≥7分,給予劑量增加,50%～100%,VAS評(píng)分4-6分,給予劑量增加,25%～50%,VAS≤3分,維持原有劑量,之后以日劑量的10-20%處理爆發(fā)痛,次日總結(jié)前24h總量，調(diào)整為奧施康定日劑量,-10-,藥物滴 定 觀 察

15、 流程,GPM-Ward,疼痛NR S評(píng)分≥4分,解 釋：滴 定的 目 的、 方 法 、 重 要 性 ， 取 得 患 者 配 合,社會(huì)心理支持、患,者與家屬宣教,嗎啡2- 5mg皮下注射，或嗎啡片5- 10 m g口服,皮下30分鐘、口服1小時(shí)后評(píng)定療效，并記錄于護(hù)理記錄單內(nèi),觀 察 藥物 不 良 反 應(yīng) ， 對(duì)癥 處 理用 藥,NRS評(píng)分未變,劑量增加50%-1 0 0%,N RS評(píng)分降至4-6分,重復(fù)相同劑量,NRS降至1- 3分,

16、最近24h根據(jù)當(dāng)前有,效量按需給藥,統(tǒng)計(jì)24 h嗎啡總量，轉(zhuǎn)化為長(zhǎng)效嗎啡制劑,給予口服阿片類制劑或芬太尼透皮貼劑,其他干預(yù)措施,解釋藥 物用 法 、用 量 、 觀 察 不 良反 應(yīng),定時(shí)評(píng)估疼痛動(dòng)態(tài)情況，隨時(shí)記錄,-11-,GPM-Ward,阿片類藥物的如何轉(zhuǎn)換？,幾組重要數(shù)據(jù),-12-,止痛藥簡(jiǎn)易等效鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換表,鹽酸羥考酮緩釋片每日總劑量,GPM-Ward,羥考酮,嗎 啡,曲馬多,哌替啶,美沙酮,可待因,÷,÷

17、,÷,÷,÷,÷,1,2,8,10,0.67,6.7,芬 太 尼透皮貼,4.2mg/72h,30mg/12h,8.4mg/72h,60mg/12h,=,硫酸嗎啡,緩釋片,鹽酸羥考酮,15-20mg/12h,緩釋片,30-40mg/12h,參考資料：2009NCCN,-13-,劑量滴定需 熟 練 掌 握 的數(shù)據(jù)（一 ）,GPM-Ward,鎮(zhèn) 痛治療和疼痛程度 相 關(guān),重度疼 痛（VA S≥ 7） ：

18、 經(jīng) 阿片藥 滴 定，在2 4小時(shí) 內(nèi)止痛 。,中度疼 痛（VA S≥ 4） ： 經(jīng) 阿片藥 滴 定，在4 8小時(shí) 內(nèi)止痛 。,輕度疼 痛（VA S≥ 1） ： 酌 情用阿 片 藥或其 他 藥物止 痛。,已使用過(guò)阿片藥物的患者，滴定前換算成,嗎啡或用于滴定的工具藥。,Opioid Tolerance and Na,-14-,ive,劑量滴 定 需 熟 練 掌握的數(shù)據(jù) （ 二 ）,GPM-Ward,▲,▲,口服：非口服方式給藥=3:1,美

19、施康定：奧施康定=1.5～2:1,-15-,劑量滴定 需 熟 練 掌 握的數(shù)據(jù)（ 三 ）,▲ ▲,-16-,GPM-Ward,嗎啡的半衰期是3.5 ~ 4小時(shí),解救量（全天總量10 % ~20 %）,芬太尼貼劑18 h內(nèi)殘留50%,靜脈注射15分鐘時(shí)評(píng)估,皮下注射30分鐘時(shí)評(píng)估,▲,▲,▲ ▲,口服60分鐘時(shí)評(píng)估,羥考酮與芬太尼貼劑之間的劑量轉(zhuǎn)換,羥考酮 是 嗎 啡鎮(zhèn)痛強(qiáng) 度 的1.5-2倍,硫酸嗎啡緩釋片,（毫克/12小時(shí)）,芬 太尼

20、 透皮 貼 劑,（微 克/小時(shí)）,羥考酮緩釋片,（毫克/12小時(shí)）,GPM-Ward,30,60,25,50,15-20,30-40,1.2008 NCCN 成人癌痛臨床實(shí)踐指南,-17-,NCCN 2 4小 時(shí)滴定原 則,GPM-Ward,-18-,▲,▲,▲,疼 痛 評(píng) 分7 ~10， 考 慮 增 量5 0%~ 1 0 0%,疼 痛 評(píng) 分4 ~6， 考 慮 增 量2 5%~5 0 %,疼 痛 評(píng) 分1 ~3， 考 慮 增 量2 5

21、%,癌 痛規(guī)范化治 療 注 意 事 項(xiàng),▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲ ▲,注射劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等,非甾體類抗炎藥不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,兩個(gè)非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用,GPM-Ward,復(fù)方制劑不宜長(zhǎng)期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等,兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用,芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不宜口服患者,阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用,阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理,-19-,癌 痛 評(píng) 估觀察流程,GPM-W

22、ard,入院患者首次疼痛全面評(píng)估,（ 入 院8小 時(shí) 內(nèi) 完 成 ）,開(kāi)疼痛醫(yī)囑：疼痛護(hù)理、疼能等級(jí)評(píng)分,床頭縣掛癌痛患者標(biāo)識(shí)，護(hù)士站患者一覽表放置 癌痛患者標(biāo)識(shí),輕度疼痛,N R S評(píng) 分1 - 3分,中度疼痛,N R S評(píng) 分4 - 6分,重度疼痛,N R S評(píng) 分7 - 1 0分,根據(jù)醫(yī)囑用藥,定時(shí)疼痛評(píng)估，,每 天 至 少1次 ，,記錄于體溫單,參照滴定流程,治療過(guò)程記錄于疼痛,護(hù)理單及護(hù)理記錄中,參照爆發(fā)痛觀察處,理流程,-2

23、0-,疼 痛 穩(wěn) 定 者 ， 根 據(jù) 級(jí) 別 護(hù) 理 頻 次 （ Ⅱ 級(jí) 護(hù) 理 每 周2次 ，,Ⅲ 級(jí) 護(hù) 理 每 周1次 ） ， 記 錄 患 者 疼 痛 相 關(guān) 情 況 （ 現(xiàn) 服 用 藥 物 、,N R S評(píng) 分 、 有 無(wú) 便 秘 、 惡 心 等 ） 。,記錄在一般護(hù)理記錄單內(nèi)）,爆 發(fā) 痛 觀 察 處理流程,GPM-Ward,第一次爆發(fā)痛處理：疼,痛 評(píng) 分 ≥4分,疼痛評(píng)分未變或增加,根據(jù)給藥,方式的相,應(yīng)觀察時(shí),間進(jìn)行疼,

24、痛評(píng)分,劑量增加,5 0 %- 10 0 %,前24h嗎 啡總 量 × （1 0%-20%）,疼 痛 評(píng) 分 將 至4 -6分,重復(fù)相,同劑量,第二次爆發(fā)痛處理：疼,痛 評(píng) 分 ≥4分,疼 痛 評(píng) 分 將 至1 -3分,當(dāng)前有效劑,量按需給藥,（前24h嗎啡總量+第一次解救量）×（10%-20%）,第三次爆發(fā)痛處理：疼,痛評(píng)分 ≥4分,2 4h內(nèi) 有 三 次 以 內(nèi) 爆 發(fā) 痛 ， 下 一,個(gè)2 4 h長(zhǎng) 效 嗎 啡

25、 制 劑 無(wú) 需 調(diào) 節(jié),（前24h嗎啡總量+前兩次解救量）×（10%-20%）,第三次爆發(fā)痛處理：劑量累計(jì)同上,24 h內(nèi) 發(fā) 生 三 次 以 上 爆 發(fā) 痛 ， 下 一 個(gè)2 4 h,長(zhǎng) 效 嗎 啡 制 劑 需 調(diào) 節(jié) ： 前2 4 h長(zhǎng) 效 嗎 啡,總 量+前2 4 h爆 發(fā) 痛 時(shí) 所 有 嗎 啡 的 用 量,-21-,癌痛患 者 健 康 教 育流程,GPM-Ward,癌痛患 者入 院,講 述疼痛 對(duì)身 體 影響 、鎮(zhèn)

26、痛 意義 、 正確 評(píng)估癌,痛 ，學(xué)會(huì) 使用 數(shù) 字式 疼痛評(píng) 估量 表 評(píng)估 自己的,疼 痛強(qiáng)度 。,講 解 滴定 的 目的 、方法 及患 者 的配 合方法 ，考,核 患 者NRS評(píng)分 方法 是否掌 握， 說(shuō) 明常 見(jiàn)阿片,類 藥 物的 不 良反 應(yīng)。,藥物 滴定時(shí),使 用長(zhǎng) 效 阿片 類,藥 物時(shí),講 解該 藥物的 用法 、 劑量 、服藥 注意 事 項(xiàng)、 不,良 反應(yīng) ，請(qǐng)患 者復(fù) 述 。如 有不清 楚的 地 方， 及,時(shí) 與醫(yī) 護(hù)

27、人員 聯(lián)系,癌痛 控制 穩(wěn) 定，,NR S評(píng) 分0-3分時(shí),出 現(xiàn)爆 發(fā) 痛時(shí),每 天測(cè) 體 溫時(shí) 評(píng)估患 者疼 痛 情況 ，,詢 問(wèn)有 無(wú) 出現(xiàn) 惡心、 眩暈 、 便秘,等 不良 反 應(yīng)， 給予相 應(yīng)指 導(dǎo) 。,安慰 患 者， 給予,解釋 、 安撫 。,患者 出 院時(shí),-22-,給 予“出 院藥 品 宣教 卡”并 解釋,相 關(guān)內(nèi)容 ，對(duì) 患 者疑 問(wèn)進(jìn)行 解答 。,參 照出院 流程 進(jìn) 行出 院指導(dǎo) 。,阿 片 類 藥 物 過(guò)量及中毒

28、 急 救 流 程,GPM-Ward,呼 吸 抑 制 （ ＜8次/分 ） 、 紫 紺,針尖樣瞳孔,嗜睡乃至昏迷、皮膚濕冷,嚴(yán)重時(shí)心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停、血壓下降,骨骼肌松馳,立即停用阿片類藥物,吸氧,心電監(jiān)護(hù),開(kāi)放靜脈通路,按醫(yī)囑給予：呼吸興奮劑、納絡(luò)酮,納 絡(luò) 酮0 . 4 m g + N S 1 0 m l i v， 每2分 鐘0 . 5 m l,或者,納 絡(luò) 酮0 . 8 m g + N S 2 5 0 m l i v g t t,病情

29、觀察,一旦呼吸狀態(tài)穩(wěn)定即可減少或停用納絡(luò)酮,如1 0分 鐘 內(nèi) 無(wú) 效 且 總 量 達(dá) 到1 m g， 考 慮 其,他原因,評(píng)估：呼吸、瞳孔、意識(shí)、皮膚粘膜,顏色、生命體征、尿量等,做好搶救記錄,-23-,阿 片 類類藥物殘 余 藥 管 理 流程,GPM-Ward,多 瑞吉 廢貼,病房 回收,登 記本 上記 錄,西藥房 集中 放置,“ 大地維 康” 醫(yī),療 處理中 心統(tǒng) 一,即釋 嗎啡 片殘 余,藥 片處理,殘余 藥片碾 碎,沖入 下水

30、 道,在麻 方登 記本上 記錄,嗎 啡針 殘余,藥 液 處理,殘 余藥 液 沖,入水 下道,在 麻方 登記,本 上記錄,-24-,空 安 瓿與 麻方,一 起 送西 藥房,集中,空安 瓿送 至,“ 大地 維康 ” 醫(yī),療 處 理中 心統(tǒng),一粉 碎處 理,癌 痛 規(guī) 范 化治療護(hù)士工 作 流 程,確 認(rèn) 住院 患者,有 癌痛,GPM-Ward,床位 的床 頭懸 掛,癌 痛標(biāo)識(shí),患 者一 覽表 放置,癌痛標(biāo) 識(shí),按“ 癌痛 患者護(hù) 理操 作,

31、流程 ” 進(jìn)行 疼痛 護(hù)理,評(píng)估,實(shí) 施鎮(zhèn) 痛,觀察 記錄,健 康教 育,隨訪,正 確使 用 止痛 藥,止痛藥 毒副 反應(yīng),建 立隨 訪信息,使 用阿 片類 藥 物的 患,者 鼓勵(lì) 書(shū)寫(xiě) 疼 痛日 記,掌 握使 用 疼痛,評(píng)估 工 具,出 院后 一周、 二周 、,一月 電 話隨 訪1次,-25-,GPM-Ward,關(guān)注阿片類藥物的不良反應(yīng),-26-,阿片 類 藥 物 不 良反應(yīng)的處 理 － 便 秘,預(yù) 防 措施,預(yù)防性用藥：刺激性瀉藥&

32、#177;大便軟化劑，中醫(yī)藥,阿片類藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加,維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉,如果出現(xiàn)便 秘,評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度,除外腸梗阻，并治療其他病因,根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量,給予輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類藥物的用量,如果便秘持續(xù)存在,重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞,增加胃腸動(dòng)力藥或其他藥物，灌腸,考慮神經(jīng)軸索鎮(zhèn)痛或神經(jīng)毀損術(shù)來(lái)減少阿片類的劑量,GPM-Ward,專家建議：處方阿片類藥物，,請(qǐng)