癌痛治療時機及合理用藥

1、,,癌痛治療時機及合理用藥,內(nèi) 容,,,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,癌痛治療藥物的合理選擇,,,癌痛治療時機的把握,全球范圍內(nèi)癌痛發(fā)生率高且危害嚴(yán)重,52項癌癥研究的薈萃分析(2007)1——癌痛發(fā)生率約50%，其中約三分之一為中重度疼痛歐洲癌痛調(diào)查研究(EPIC)2——癌癥患者的疼痛發(fā)作頻繁且通常為長期性疼痛：73%的癌癥患者忍受疼痛，與其癌癥類型有關(guān)(n=4947)，近一個月經(jīng)歷疼痛的患者幾乎有三分之一經(jīng)歷疼痛已經(jīng)超過12個月(n=317

2、1)，接近一半的患者至少每天經(jīng)歷一次疼痛(n=3171)我國——癌痛發(fā)生率為61.6%3,,全球超過50%的癌癥患者正在飽受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: http://www.paine

3、urope.com/fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,國內(nèi)外癌痛治療現(xiàn)狀不容樂觀,EPIC調(diào)查結(jié)果：23%中重度患者未得到治療(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆發(fā)痛患者中只有1/3得到治療(n=279)

4、中國衛(wèi)生部調(diào)查結(jié)果：我國約占世界人口20%，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%我國人均嗎啡消耗量為0.41mg，而美國為57.85mg2007年，我國麻醉藥品人均消耗在世界排名第92位,EPIC：歐洲癌癥與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究,EPIC Survey,全球阿片類藥物用量穩(wěn)定增加,增長主要出現(xiàn)在歐洲和北美國家2007年，上述國家的嗎啡消費量約占全球嗎啡消費量的89%,Annual reports of Internatio

5、nal Narcotics Control Board，2008,1988-2007年阿片劑和合成阿片類物質(zhì)的全球消費增長趨勢調(diào)查,,,5,羥考酮已經(jīng)成為最為重要的鎮(zhèn)痛藥物之一,1989-2008年奧施康定®全球生產(chǎn)、消耗及庫存量情況,Annual reports of International Narcotics Control Board，2009,庫存,生產(chǎn),消耗,,年,噸,,,6,中國羥考酮消耗量遠低于美國,美國嗎啡

6、占全球54.8%，羥考酮占全球81%,每百萬人口主要麻醉藥品每日消耗量對比,中國阿片處方量不足、癌痛治療觀念落后與重視度不足有關(guān),中國羥考酮等阿片類藥物處方量與發(fā)達國家相去甚遠，主要與以下因素有關(guān)：,王雅杰. 藥學(xué)服務(wù)與研究. 2009; 9(2): 81-83.,內(nèi) 容,,,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,癌痛治療藥物的合理選擇,,,癌痛治療時機的把握,癌痛治療時機—早期干預(yù),,,疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可以發(fā)展為慢性疼痛,,疼痛控制不足

7、引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛,,疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化,,,癌痛治療需要早期干預(yù),疼痛的發(fā)展是一個延續(xù)的過程，控制不足會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，因此癌痛治療時機的把握十分重要,疼痛是一個延續(xù)的過程，急性疼痛可發(fā)展為慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始階段未得到完全控制，可能會發(fā)展為慢性疼痛，應(yīng)“超前鎮(zhèn)痛”，防止神經(jīng)敏化慢性疼痛：“是一類疾病”，應(yīng)及早治療，防止神經(jīng)敏化，形成疼痛記憶，導(dǎo)致難治性疼痛,,31,長期持續(xù)的疼痛刺激可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的中樞

8、敏化，產(chǎn)生“wind-up”效應(yīng)，即增加阿片劑量也無法控制疼痛，疼痛發(fā)展為難治性疼痛，成為姑息治療中的一大難題1,疼痛控制不足引起中樞敏化，易發(fā)展為難治性疼痛,1. Care Management Guidelines: Pain Management. 2. KAZUE MIZUMURA. Nagoya J. Med. Sci. 1997; 60: 69-87.,疼痛發(fā)展中產(chǎn)生疼痛敏化,33,,癌痛治療需要進行早期干預(yù)，那么在臨

9、床實踐中，癌痛的干預(yù)應(yīng)該遵循怎樣的基本策略,,WHO從20世紀(jì)80年代后期將姑息治療列入解決癌癥問題的四個重點工作之一，并將癌癥疼痛的控制作為推動姑息治療的切入點,癌痛治療是姑息治療的重要內(nèi)容之一,,,姑息治療任務(wù)包括：肯定生命的價值并理解死亡的必然性不以加速或延遲死亡為目標(biāo)提供緩解疼痛及其他不適癥狀的治療在治療中包含對患者心理及精神層面的關(guān)懷提供系統(tǒng)支持，幫助患者盡可能積極生活直至死亡；幫助患者家庭能妥善應(yīng)對患者的疾病和死亡

10、,臧愛華. 藥品評價. 2012; 9(3): 10-12.,,NCCN早期姑息治療指南:應(yīng)盡早開展姑息治療,,階段 I 階段 II 階段 III,姑息治療貫穿癌癥治療全程,NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 1.2013) Available

11、 at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#palliative,NCCN指南指出：一旦確診癌癥，應(yīng)在患者心中盡早建立姑息治療概念,,更早干預(yù) 更多獲益,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干預(yù)”研究,2010年新英格蘭雜志發(fā)表文章：,研究對象：麻省總

12、院151名初診晚期非小細胞肺癌患者 研究方法：1:1隨機分為標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組和早期姑息治療+標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 主要研究終點：12周生活質(zhì)量，包括3個指標(biāo)： - 肺癌治療評價指數(shù)(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 實驗結(jié)局指數(shù)(TOI)：生活狀態(tài)、功能狀況和附加家庭關(guān)注度、社會支持度,,標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=47,,早期姑息治療組 n=60,Jennifer S. Temel,et al.

13、 N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治療顯著改善晚期非小細胞肺癌患者生活質(zhì)量,早期姑息治療顯著改善癌癥患者的心境,治療12周，早期姑息治療組出現(xiàn)抑郁癥狀的患者比例更低,,標(biāo)準(zhǔn)腫瘤治療組 n=47,,早期姑息治療組 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治療顯著延長患者生存期,早期姑息(疼痛)治療聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，

14、患者中位生存期長達11.6個月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干預(yù)”研究結(jié)論,,對于晚期非小細胞肺癌患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善患者生活質(zhì)量和情緒，延長患者生存期,,,針對轉(zhuǎn)移癌患者早期姑息治療的整群隨機試驗,研究結(jié)論對于轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，早期姑息治療干預(yù)可以改善治療滿意度，繼而改善患者生活質(zhì)量和癥狀控制,Cluster-randomized

15、 trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1,Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2,轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者早期姑息治療醫(yī)療費用研究,,研究結(jié)論早期姑息治療轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者，不僅可提高患者治療效果，亦可

16、降低醫(yī)療費用和成本，節(jié)約醫(yī)療資源,1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004).,其他“癌痛早期干預(yù)”研究,,,癌痛早期干預(yù)需要注意哪些問題,提高重視程度,合理評估癌痛,合理用藥,,需提高對癌痛治療的重視程度,為提高人們對疼痛的重視程度，全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會將疼痛確認為“人類第五大生命體征”，

17、將疼痛治療提升到空前的高度,承認病人對疼痛有適當(dāng)評估和接受處理的權(quán)利對所有病人確認有無疼痛，如有疼痛應(yīng)評估疼痛的性質(zhì)和程度用簡單方法定期再評估和追蹤疼痛，并記錄評估結(jié)果判定醫(yī)護人員評估、控制疼痛的能力，保持熟練程度，對新參加工作的人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評估、控制疼痛方面的知識為了更容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內(nèi)必須采取相應(yīng)措施和手續(xù)向病人及其家屬介紹有效管理疼痛的知識對計劃出院的病人，探討控制病人癥狀的必要性,王雅杰.

18、 藥學(xué)服務(wù)與研究. 2009; 9(2): 81-83.,需對癌痛進行合理評估,癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當(dāng)遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。,數(shù)字評分法(NRS),視覺模擬評分法(VAS),口述評分法(VRS),,面部表情評分法(VRS),數(shù)字評分法,面部表情評分法,NCCN指南：癌痛的篩查和評估,疼痛篩查和

19、評估對進行合理有效的疼痛管理至關(guān)重要疼痛評估旨在診斷疼痛的病因和病理生理(軀體，內(nèi)臟或神經(jīng)性)，并依據(jù)臨床情況和患者意愿進行個體化治療，以使患者的生活功能和質(zhì)量最大化,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f

20、_guidelines.asp#supportive,內(nèi) 容,,,癌痛的治療現(xiàn)狀,,,癌痛治療藥物的合理選擇,,,癌痛治療時機的把握,選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥處方恰當(dāng)?shù)乃幬飫┝窟x擇恰當(dāng)?shù)慕o藥途徑安排恰當(dāng)?shù)慕o藥間隔預(yù)防持續(xù)性疼痛和治療爆發(fā)痛積極的藥物劑量滴定預(yù)防、預(yù)知和處理藥物不良反應(yīng),Bonica’s Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛藥物治療需要遵循的原則,World Hea

21、lth Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,WHO癌痛三階梯治療原則,口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié),2005年提出的治療建議,Eisenberg E. et al. Pain Clinical

22、 Updates Vol XIII No 5, 2005,輕度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用非阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療。如果疼痛不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量的強阿片藥物并進行滴定中度疼痛，應(yīng)起始應(yīng)用低劑量強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療并滴定，加用或不加用非阿片類藥物重度疼痛，治療需要立即使用強阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物當(dāng)有指征時，在任何階段都可以使用輔助藥物(非典型的鎮(zhèn)痛藥/抗精神病藥物),…作為替代治療，可以選擇低劑量的3階

23、梯阿片類藥物(如嗎啡或羥考酮)，而非選擇可待因或曲馬多,目前的歐洲治療推薦,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e58–68,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004,更好更有效地緩解疼痛 - 需要的治療改變更少 - 當(dāng)起始治療改變時，疼痛緩解更好 - 治療滿意度更高 - 生活質(zhì)量或身體狀況無明顯

24、改變,強阿片類藥物治療vs. WHO階梯治療,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,使用強阿片類藥物治療晚期癌痛：一項隨機試驗,強阿片類藥物治療vs. WHO階梯治療,早期強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳，平均VAS評分降低2.61分,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):

25、409-16,36,100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況,早期控制癌痛，患者的生活質(zhì)量得到改善,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,100例輕中度癌痛患者，分為常規(guī)WHO階段治療組和立刻服用強效阿片類藥物治療組，比較兩組患者的滿意度等治療情況,強效阿片類藥物治療患者滿意度更高

26、，更少治療更換,疼痛強度,總體狀況,VAS評分,WHO階梯治療組,強效阿片類藥物治療組,,之前一周,隨后的一周,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,,6420,,,,,,,,,WHO階梯治療組,強效阿片類藥物治療組,,*#,*#,*,*與之前一周相比，p=0.0001；# 與WHO階梯治療組相比，p=0.0001,強效阿片類藥物治療鎮(zhèn)痛效果及

27、患者總體狀況更佳,NCCN指南：合理選擇阿片類藥物,NCCN 成人癌痛指南(2012). Availablle at. http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,為什么口服羥考酮被EAPC指南推薦作為中重度癌痛的一線藥物之一,,,,,,,口服1,安全性耐受性良好4,1小時快速起效，12小時持續(xù)強效1,易于滴定2,覆蓋2、3

28、階梯3,奧施康定®治療癌痛的優(yōu)勢,奧施康定®中文說明書, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportiv

29、e 3. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奧施康定®從中度疼痛即可起始應(yīng)用,奧施康定®說明書的適應(yīng)癥：用于緩解持續(xù)的中度至重度疼痛強效不用中途換藥，可以從中度疼痛開始，自始至終與阿片類藥物復(fù)合制劑（阿片藥加上解熱鎮(zhèn)痛藥

30、/NSAIDs)相比控釋制劑適合慢性疼痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時，改善睡眠，提高生活質(zhì)量，病人順應(yīng)性好單一阿片制劑，不會產(chǎn)生肝、腎，造血系統(tǒng)等器官器質(zhì)性損害，不影響重要臟器功能，不影響癌癥患者繼續(xù)相應(yīng)的放化療治療,,26,早期應(yīng)用奧施康定®，患者3天內(nèi)疼痛得到控制,應(yīng)用奧施康定®治療，91.7%的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制,于世英. 腫瘤時訊. 2008年2月. P3,內(nèi),37,早期應(yīng)用奧施康定® ，1

31、周內(nèi)VAS評分降至3分以下,于世英. 腫瘤時訊. 2008年2月. P3,38,奧施康定®較其他強阿片更少發(fā)生惡心和便秘,羥考酮治療癌痛，惡心和便秘發(fā)生顯著少于其他強阿片類藥物(嗎啡、芬太尼等),對Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM進行檢索，最后納入7項隨機、對照試驗的613位中重度疼痛癌癥患者，進行薈萃分析,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2):

32、249-254.,慢性疼痛長期服用奧施康定®安全性良好,隨機、雙盲、安慰劑對照研究：奧施康定®長期治療106例中重度慢性疼痛患者不良反應(yīng)評估結(jié)果,Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000; 16(27):853-60.,四種典型不良反應(yīng)便秘、嗜睡、惡心、瘙癢均隨治療時間延長而顯著減少(p<0.001),平均持續(xù)時間比,0 12 24 36

33、 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周,28,奧施康定Vs.其他強阿片類藥物,1. By GARDINER HARRIS. Published: June 30, 2009. 2. Available at: http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm363041.htm.3. 劉端祺.

34、中國醫(yī)療前沿. 2006; (4): 89. 4.龐志成, 等.中國藥物依賴性雜志.1998;7(4):246-248. 5. 任玉娥. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志. 2002;8(3):169-72. 6. 陳曉丹. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2011;8(12):8-9. 7. 羅素霞, 等. 中國腫瘤臨床. 2000;27(11):878. 8. NCCN clinical practice guidelines in oncology: ad

35、ult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 9. Martin E. Hale, et al. The Clinical Journal of Pain.1999; 15(3):179-83.,進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者

36、根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的最大日劑量上限為3g/天 (之前為4克)考慮到存在肝臟毒性，為了避免對乙酰氨基酚過量，應(yīng)慎用對乙酰氨基酚，或不使用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑,NCCN2013版指南推薦,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http://www.nccn.org/professi