癌痛治療規(guī)范(2011版)

1、癌痛診療規(guī)范,,江津區(qū)第二人民醫(yī)院腫瘤科 廖建華,我國癌癥疼痛治療工作的開展,1990年，我國首次在廣州與世界衛(wèi)生組織共同組織全國性專題會議，開始推行世界衛(wèi)生組織癌癥三階梯止痛治療原則。1991年，我國衛(wèi)生部頒布《關(guān)于在我國開展癌癥患者三階梯止痛治療工作的通知》。2002年，我國國家藥品監(jiān)督管理局頒布《強(qiáng)阿片類藥物治療慢性非癌痛使用指南》及《癌癥患者申辦麻醉藥品專用卡的規(guī)定》。2007年，衛(wèi)生部頒布《處方管理辦法》。該管理辦法規(guī)定

2、為門診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑，每張?zhí)幏娇商幏?5日量。,,我國癌痛治療的現(xiàn)狀,多數(shù)地區(qū)癌痛治療處于普及階段,,,,,,2,3,,,,,,,,,,4,普遍存在止痛治療不充分現(xiàn)象,臨床醫(yī)師對止痛藥物認(rèn)知不足，缺乏足夠使用經(jīng)驗(yàn),開始重視個體化治療，但缺乏可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),,衡量一個國家患者疼痛控制的好與否，以該國嗎啡消耗量及人均消耗量為標(biāo)準(zhǔn)！嗎啡年醫(yī)療消耗量和人均消耗量已成為國家發(fā)展和人民健康水平的重

3、要標(biāo)志!中國約占世界20%的人口，而2007年醫(yī)用嗎啡消耗量只占1.6%，2009年醫(yī)用嗎啡消耗量占全球的2%。,我國癌痛治療的現(xiàn)狀,中國麻醉藥品人均消耗在世界的排名,影響疼痛治療的障礙因素,,,,患者及家屬,醫(yī)護(hù)人員,藥品供應(yīng)及管理,缺乏癌痛治療知識 阿片“成癮”恐懼 缺少社會及心理支持,忽視疼痛治療 癌痛規(guī)范化治療知識不足 阿片“成癮”恐懼,阿片類鎮(zhèn)痛藥合理用藥知識不足 阿片“成癮”恐懼 阿片類鎮(zhèn)痛藥管制過

4、嚴(yán)，供應(yīng)不足,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),19922例使用阿片類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033%---Porter J, Jick H,198024000例使用阿片類藥物治療疼痛的患者，只有7例產(chǎn)生精神依賴，占0.029%. ---Friedman DP, 1990,癌痛診療規(guī)范（2011版）要點(diǎn),一、規(guī)范化處理癌痛二、4項評估原則 （一）常規(guī)評估原則 （二）量化評估原則

5、 （三）全面評估原則 （四）動態(tài)評估原則三、3種治療方法 （一）病因治療 （二）藥物止痛治療 （三）非藥物治療四、藥物止痛治療5項原則五、阿片藥物規(guī)范化使用 （一）起始滴定 （二）維持用藥 （三）劑量換算,一、規(guī)范化處理癌痛,,就是要按照WHO及其它權(quán)威協(xié)會推薦的公認(rèn)的疼痛處理原則及方法，進(jìn)行癌痛治療。早期、持續(xù)、有效地消除疼痛

6、；限制藥物的不良反應(yīng)；對疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最低；最大限度地提高生活質(zhì)量。用口服嗎啡治療癌痛，要像重視化療、放療、手術(shù)的規(guī)范治療一樣去執(zhí)行規(guī)范化的疼痛處理,二、4項評估原則,（一）常規(guī)評估 對有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當(dāng)將疼痛評估列入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測和記錄的內(nèi)容，并在8小時內(nèi)完成。疼痛常規(guī)評估應(yīng)鑒別爆發(fā)性疼痛發(fā)作原因，例如須特殊處理的病理性骨折、腸梗阻等急癥所致的疼痛。,,（二）量化評估原則

7、 癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。數(shù)字分級法(NRS)面部表情評估量表法主訴疼痛程度分級法(VRS),二、4項評估原則,數(shù)字分級法(NRS),用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字。,0為不痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛,無痛

8、 最劇烈疼痛,二、4項評估原則,,面部表情疼痛評分量表法： 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評估，適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。,二、4項評估原則,主訴疼痛強(qiáng)度分級法,重 持續(xù)性劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用

9、 鎮(zhèn)痛藥中 持續(xù)性疼痛，睡眠受到干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥輕 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干擾無,二、4項評估原則,,（三）全面評估原則。 對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進(jìn)行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素）止痛治療情況重要器官功能情況心理精神情況家庭及社會支持情況既往史(如精神病史，藥物濫用史)

10、 應(yīng)當(dāng)在患者入院后24小時內(nèi)進(jìn)行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng)當(dāng)在給予止痛治療3天內(nèi)或達(dá)到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進(jìn)行再次全面評估，原則上不少于2次/月。 癌痛全面評估通常使用《簡明疼痛評估量表(BPI)》,二、4項評估原則,,（四）動態(tài)評估原則。 持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)

11、等。動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。,二、4項評估原則,三、3種治療方法,（一）病因治療 癌痛疼痛的主要病因是癌癥本身、并發(fā)癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。,三、3種治療方法,（二）藥物治療 1）非甾體類抗炎藥物布洛芬，雙氯芬酸，對乙酰氨基酚，吲哚美辛，塞來昔布等

12、 。常見的 不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷、肝功能損傷等。其不良反應(yīng)的發(fā)生，與用藥劑量及使用持續(xù)時間相關(guān)。 非甾體類抗炎藥的日限制劑量為：布洛芬2400mg/d，對乙酰氨基酚2000mg/d，塞來昔布400mg/d。使用非甾體類抗炎藥，用藥劑量達(dá)到一定水平以上時，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其止痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，如果需要長期使用非甾體類抗炎藥，或日用劑量已達(dá)到限制性用量時，應(yīng)考慮更

13、換為阿片類止痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類止痛藥用藥劑量。,三、3種治療方法,（二）藥物治療 2）阿片類藥物中、重度疼痛治療的首選藥物。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物為嗎啡即釋片，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。,（二）藥物治療 3）輔助用藥 能夠增強(qiáng)阿片類藥物止痛效果，或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)

14、臟痛。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個體化對待?？贵@厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥。 ①抗驚厥類藥物：用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛，如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林。 ②三環(huán)類抗抑郁藥：用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛，也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。,三、3種治

15、療方法,（三）非藥物治療 介入治療、針灸、經(jīng)皮穴位電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。 介入治療是指神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)、神經(jīng)損毀性手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、射頻消融術(shù)等干預(yù)性治療措施。硬膜外、椎管內(nèi)、神經(jīng)叢阻滯等途徑給藥,三、3種治療方法,四、藥物止痛治療的5項基本原則,（一）口服給藥（二）按階梯給藥 ①輕度疼痛：可選用

16、非甾體類抗炎藥物(NSAID)。 ②中度疼痛：可選用弱阿片類藥物，并可合用非甾體類抗炎藥物。 ③重度疼痛：可選用強(qiáng)阿片類藥，并可合用非甾體類抗炎藥物。 在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物，可以增強(qiáng)阿片類藥物的止痛效果，并可減少阿片類藥物用量。 如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)

17、阿片類藥物。 如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥物或抗驚厥類藥物等。,（三）按時給藥，不是按需給藥 以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。（四）劑量個體化 使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情，使用足夠劑量藥物，使疼痛得到緩解。,四、藥物

18、止痛治療的5項基本原則,（五）注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物不良反應(yīng)包括便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類藥物物不良反應(yīng)多是暫時性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類止痛藥不良反應(yīng)作為止痛治療計劃的重要組成部分。,四、藥物止痛治療的5項基本原則,(一）起始滴定 阿片類止痛藥的療效及安全性存在較大個體差異，須逐漸調(diào)整劑量，以獲得最佳用藥劑量，稱為劑量滴定。

19、 對初次接受阿片類藥物的患者，按照如下原則滴定： 第1天： 接受嗎啡即釋片治療；根據(jù)疼痛程度，擬定初始固定劑量5~15 mg，q4h；用藥后疼痛不緩解或緩解不滿意，應(yīng)于1小時后據(jù)疼痛程度給予滴定劑量（表1），密觀疼痛程度及不良反應(yīng)。,,五、阿片藥物規(guī)范化使用,(一）起始滴定 第2天： 第1天治療結(jié)束后，計算第2天藥物劑量： 次日總固定量

20、=前24小時總固定量+前日總滴定量 第二天治療時，將計算所得次日總固定量分6次口服，次日滴定量為前24小時總固定量的10％~20%。依法逐日調(diào)整劑量，直到疼痛評分穩(wěn)定在0~3分。,,五、阿片藥物規(guī)范化使用,（二） 維持用藥 我國常用的長效阿片類藥物包括嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。當(dāng)患者因病情變化，長效止痛藥物劑量不足時，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。

21、解救劑量為前24小時用藥總量的10%~20％。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于3次時，應(yīng)當(dāng)考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。,五、阿片藥物規(guī)范化使用,（三）劑量換算可參照換算系數(shù)表（表2）。如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30％，兩天后再減少25％，直到每日劑量相當(dāng)于30 mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。,五、阿片藥物規(guī)范化使用,小結(jié),1.《規(guī)范》中將癌痛的治療分為病因治療、藥物止痛治

22、療和非藥物治療，并提倡病因治療和以藥物治療為基礎(chǔ)治療方法。 2. 規(guī)范重申了世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指 南，癌痛藥物止痛治療的五項基本原則。 3.劑量滴定給藥法及劑量換算。 4.規(guī)范還將抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、皮質(zhì)激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDA)拮抗劑和局部麻醉藥作為輔助鎮(zhèn)痛藥物列入規(guī)范。,癌痛治療目標(biāo)：有效安全緩解癌痛,患者疼痛評分≤3分,24小時疼痛頻率