癌痛治療2016課件

1、劉秀芬，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師。北京市疼痛質(zhì)量改進與控制中心第一屆委員會 委員北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部疼痛醫(yī)學(xué)中心 辦公室副主任中國抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)治療專業(yè)委員會 常務(wù)委員中國生命關(guān)懷協(xié)會疼痛診療專業(yè)委員會 常務(wù)委員北京醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會 委員北京醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會疼痛介入專家委員會 委員中國醫(yī)師協(xié)會康復(fù)分會

2、 委員,講者介紹,癌痛的評估與治療,北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科疼痛門診劉秀芬,（一）癌痛的定義,（二）癌痛的評估,（三）阿片藥物的滴定,主要內(nèi)容,（四）癌痛治療的誤區(qū),對疼痛的理解,,,過去,現(xiàn)在,表達(dá)軀體不適的“疼”表達(dá)內(nèi)心不愉快的“痛”,疼痛有兩種：疼？ 痛？,,疼感覺,疼知覺,痛覺中的兩個成分：感覺和情緒,感覺成分：較穩(wěn)定情緒成分：較不穩(wěn)定疼痛引起的厭惡、壓抑、“難受”等，與逃避驅(qū)動密切相關(guān)；不穩(wěn)

3、定性，變異性極大；易受過去人生經(jīng)驗的影響。,什么是癌性疼痛（癌痛）？,惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛，簡稱癌痛三種原因：直接由癌癥造成的疼痛 與癌癥相關(guān)的疼痛 與癌癥治療相關(guān)的疼痛,臨終患者的心理反應(yīng)：否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期,,癌痛的影響,是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一顯著影響患者各方面生活質(zhì)量EPIC調(diào)查結(jié)果(n=573)：67% 發(fā)現(xiàn)疼痛與癌癥導(dǎo)致的心理痛苦

4、相關(guān)33% 患者表示疼痛有時很難忍以至于他們想死亡69% 患者報告日?；顒臃矫嬗欣щy41% 患者表示疼痛影響了他們與家人的關(guān)系,,疼痛,European pain in cancer survey, 2013. Available at:http://www.paineurope.com/fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf,癌性疼痛特點,,

5、,,,,癌痛是全方位疼痛,疼痛劇烈難以忍受,痛苦與癌痛同時存在,社會性疼痛,癌痛 Cancer Pain---廣泛存在, 能夠被處理, 但往往被忽視,癌性疼痛患者生存現(xiàn)狀,52% to 77% 最早關(guān)于癌痛發(fā)生比例的報道,24% to 60% 抗癌治療期間的疼痛發(fā)生率報道,62% to 86% 進展期腫瘤中疼痛的發(fā)生率報道,面對病人的疼痛，我們應(yīng)該做什么？,治其痛,必先,知其痛,（一）癌痛的定義,（二）癌痛的評估

6、,（三）阿片藥物的滴定,主要內(nèi)容,（四）癌痛治療的誤區(qū),業(yè)內(nèi)最近的關(guān)注,主動發(fā)現(xiàn)癌痛患者，加強門診篩查注重溝通，聽取患者及家屬的訴求是否希望止痛： 1.改變觀念，解除顧慮 2.同意止痛后：止痛藥物的選擇、止痛 程度 3.出院或轉(zhuǎn)地的復(fù)查及后續(xù)治療允許變通,我們曾經(jīng)…， 我們現(xiàn)在…,我們曾經(jīng)說過： 患者說痛就是痛； 患者說有多痛就是有多痛?，F(xiàn)在我們要說：

7、患者說不痛，我們要發(fā)現(xiàn)可能存在的痛； 患者希望止痛，我們要按他的需要止痛； 止痛的舒適度一定要大于藥物的不適度。,評估疼痛--現(xiàn)在一維量表，未來多維量表,一維量表主要有： 數(shù)字評估量表（NRS） 語言評估量表（VRS） 視覺模擬量表（VAS）對疼痛研究的技術(shù)手段不斷改進： 對疼痛關(guān)注是全行業(yè)的，不分科別、醫(yī)護、醫(yī)技等 評估技術(shù)：電子量表化、電子實時記錄（如疼痛聽診器）,目前建議使用NRS

8、法評估癌痛,NRS和VRS法更有普適性，患者依從性更好NRS比VRS更能體現(xiàn)疼痛程度的細(xì)微差異EPCRC會議2009年建議用NRS法評估癌痛，2011年得到世界業(yè)內(nèi)同行認(rèn)可。明確： 0-10的數(shù)字表述的指導(dǎo)語： “0” 代表 “無痛” “10” 代表“能想象到的最嚴(yán)重疼痛”,可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾,疼痛明顯不能耐受，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛,疼痛劇烈難以忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植

9、物神經(jīng)紊亂或強迫體位,主訴疼痛評分法,癌痛的量化評估-NRS法,（一）癌痛的定義,（二）癌痛的評估,（三）阿片藥物的滴定,主要內(nèi)容,（四）癌痛治療的誤區(qū),阿片藥物滴定 ?目的,適用于中重度疼痛患者（疼痛治療不滿意）：·充分、迅速的控制疼痛·確定藥物的合理治療劑量·確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡·全程掌握疼痛的解救量,2016年NCCN成人癌痛指南,首次明確癌痛管理“4A”目標(biāo)： 優(yōu)化

10、的鎮(zhèn)痛(Optimize Analgesia) 優(yōu)化的日常生活（Optimize Activities of daily living) 最小的不良反應(yīng)(Minimize Adverse effects) 避免不恰當(dāng)給藥(Avoid Aberrant drug taking)強調(diào)阿片類藥物是癌痛治療的基石 在三階梯鎮(zhèn)痛原則中阿片類藥物使用有階梯前移的趨勢,2016年NCCN指南,癌痛評估原則：常規(guī)、量化、全面、

11、動態(tài)堅持首選口服用藥在一定程度上弱化二階梯弱阿片用藥癌痛治療的滴定強調(diào)綜合患者的主觀感受調(diào)整藥物，而非單純按照評分滴定藥物滴定穩(wěn)定后需持續(xù)應(yīng)用緩釋止痛藥物維持治療,規(guī)范治療,WHO三階梯止痛原則——規(guī)范治療的基石,NCCN指南癌癥疼痛診療規(guī)范（2011版）,弱化二階梯用藥是癌痛治療趨勢,,早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物有效止痛時間短，NSAIDs類藥物、弱阿片

12、藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少早期應(yīng)用有效強阿片類藥物有利于減少中樞敏化,EAPC阿片類藥物癌痛治療指南,明確指出輕度癌痛可用第二階梯藥物（弱阿片類藥物）止痛；首次明確提出，中度疼痛可直接采用低劑量強阿片類藥物進行初始治療2。,表：用于中度癌痛初始阿片治療的WHO第二階梯藥物 1,1.李小梅.結(jié)合中國臨床實際——解讀EAPC阿片類藥物癌痛治療指南. 醫(yī)學(xué)論壇報，2012.2.Augusto Caraceni, Ge

13、off rey Hanks, Stein Kaasa, et al. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet Oncol 2012; 13: e58–68.,第一步：確定初始劑量,,第二步：第1天藥物調(diào)整 ～ 指導(dǎo)患者及家屬,,任何時候：疼痛不能耐受或

14、影響睡眠 給予口服奧施康定單次基礎(chǔ)劑量50%的速效制劑解救,第三步：第2、3天動態(tài)評估,簡易規(guī)范治療,羥考酮的藥理學(xué)特性,口服生物利用度為60-87%鎮(zhèn)痛強度是口服嗎啡的1.5-2倍阿片受體純激動劑，無劑量封頂消除半衰期短，4.5小時，長期應(yīng)用無藥物蓄積達(dá)穩(wěn)態(tài)時間24-36小時，劑量滴定方便沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物可預(yù)測的藥代動力學(xué),羥考酮的化學(xué)結(jié)構(gòu),4，5環(huán)氧基-14-羥基-3-甲氧基-17-甲基嗎啡烷-6-酮鹽酸鹽

15、,奧施康定®獨特ACROCONTIN?控釋技術(shù)：雙相釋放,羥考酮與阿片受體作用特點,Ref: Antagonists (e.g. Naloxone, Naltrexone) act at all receptors,與嗎啡相比，對κ受體作用更強,2006年1824例奧施康定®治療中至重度癌痛大型臨床研究,結(jié)果顯示：奧施康定?有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6

16、%，高于總體人群的有效率（90.2%）,混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛,奧施康定® 有效緩解各種性質(zhì)癌痛,奧施康定對內(nèi)臟痛療效優(yōu)于嗎啡,對于機械誘發(fā)性內(nèi)臟痛，奧施康定®（μ和κ受體 激動劑）的效果優(yōu)于嗎啡（μ受體激動劑 ）,* 與安慰劑相比# 與嗎啡相比,Ref: Staah et al. Pain 2006;123:28-36,藥物轉(zhuǎn)換 - 等效劑量,芬太

17、尼透皮貼劑：25ug/h（4.2mg/貼）相當(dāng)于：美施康定 30mg q12h 奧施康定 20mg q12h,奧施康定®滿足中重度癌痛的治療需求,奧施康定®治療癌痛的優(yōu)勢,奧施康定說明書.2014. Ripamonti CI, et al. Ann Oncol.2012 Oct;23 Suppl 7:vii139-54.Levy MH, et al. Eur J Pain.2001;5 Su

18、ppl A:113-6.Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.Yu SY, et al. Oncology.2008;74 Suppl 1:46-51. 李文峰,等.海峽藥學(xué).2008;20(9):116-8.,（一）癌痛的定義,（二）癌痛的評估,（三）阿片藥物的滴定,主要內(nèi)容,（四）癌痛治療的誤區(qū),三階梯推廣工作中的誤區(qū),

19、誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。,,,正確理解：無痛是人的基本權(quán)力選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以無痛疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療,誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個階梯，疼痛病人不管疼痛強度，一律從一階梯開始用藥。,,,正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前提和基礎(chǔ)要根據(jù)病人疼痛的強度選擇理想的藥物,誤區(qū)三：疼痛的強度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。,,,正確理解：疼痛是一種主觀

20、的感受，因人而異醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理,誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。,,,,,,正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛(無痛睡眠、無痛休息、無痛活動)所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量,誤區(qū)五：病人疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。,,,,,,正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時間給藥，這樣可保證疼痛

21、連續(xù)緩解。,誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時盡量要有限度。,,,正確理解： 當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時即可使用阿片類藥只要疼痛到達(dá)一定強度，越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長如果將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快,誤區(qū)七：使用非阿片類藥物會更安全,,,正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)口

22、服嗎啡的最大劑量:國外3500mg，國內(nèi)2100mg,誤區(qū)八：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩,,,正確理解：副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時的、可耐受的對此進行積極的預(yù)防，可以減輕或避免非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng),誤區(qū)九：長期使用阿片類止痛藥不可避免會成癮,,,正確理解：WHO已用“藥物依賴性”代替“成癮性”分為“軀體依賴性”和“精神依賴性”血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性”較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生

23、“成癮性”的風(fēng)險,誤區(qū)十：肺部疾病的病人不能使用阿片類藥物,,,正確理解：肺部疾病是外周性病變阿片類藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過量用藥疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑,,,經(jīng)典名言,He who knows pain, knows medicine. ——Willian Osler,誰懂得了痛，誰就懂得了醫(yī)學(xué),誰懂得了止痛，誰就懂得了如何做好醫(yī)生,謝 謝！,to re