巡診2016課件

1、規(guī)培醫(yī)師巡診,2016-04-22,病 歷 摘 要,黃× ×，M/67 入院日期 ： 2015年8月5日,主訴：呼吸困難2周，意識不清2小時。,現(xiàn) 病 史,2周前患者出現(xiàn)呼吸困難伴干咳， 平臥時明顯，坐起可緩解。 此后活動后呼吸困難逐漸加重，出現(xiàn)全身乏力， 晨輕暮重，步行200米即感疲憊。今6：00自行起床服藥、進食， 7：00左右家屬發(fā)現(xiàn)患者再次入睡，呼之可

2、醒， 言語遲鈍。,8月5日9：00就診于我院急診,CBC: WBC15.2*109，NE5.1*109， RBC3.42*1012， Hb118g/L，PLT27*109,急診生化：葡萄糖7.3mmol/L，血氨47umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶79U/L，CK342U/L，CKMB42U/L，LDH713U/L，超敏肌鈣蛋白0.06ug/L，K+4.7mmol/L，CRP3mg/L,胸腹部CT：兩肺紋理增多；肝硬化、脾腫大、

3、 脾門區(qū)及食道胃底靜脈曲張、腹水。 頭顱CT：未見明顯異常。,VS: BP 89/58mmHg，PR 76bpm，SpO2 88%昏迷，呼之可睜眼，無應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈，鼻唇溝對稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心（-），腹軟，脾肋下4cm，雙巴氏征（-）。,入院查體,10：00CT檢查返回后呼之不應(yīng)， SpO2 60-70% ABG： PH 7.02， PCO2 130

4、mmHg, HCO3- 27mmol/L，PO2 56mmHg， SaO2 86% 入搶救室,既往史：患者18年前診斷為“慢性淋巴細胞白血病”，使用“百士欣、金水寶、胸腺肽針”增強免疫，2年前發(fā)現(xiàn)“肝癌”，當(dāng)時予手術(shù)治療，2014年底病情復(fù)發(fā)，行射頻治療，后發(fā)現(xiàn)血小板低下?！奥灾夤苎住辈∈?0余年。個人史：無煙酒不良嗜好婚育史、家族史無特殊,PO2 56mmHg ，PCO2

5、 130mmHg,,病危、記出入量心電、血氧、血壓監(jiān)護常規(guī)檢查呼吸支持 無創(chuàng)/有創(chuàng) BIPAP輔助無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（備有創(chuàng)） （IPAP 22cmH20，PEEP 5cmH20，F(xiàn)i02 30%）復(fù)查血氣分析,肺功能： FEV1 1.86L /56.3% ，F(xiàn)EV1/FVC 88.64%， TLC 4.12/69.2%，TLCO 6.24/67.0%。 限制性通氣功能

6、障礙，彌散功能輕度減退。,,II型呼吸衰竭,通氣功能障礙,,,肺功能,限制性通氣功能障礙可能大,強直性脊柱炎,脊柱側(cè)彎,II型呼吸衰竭,通氣功能障礙,,,肺功能,限制性通氣功能障礙可能大,II型呼吸衰竭,通氣功能障礙,,,肺功能,限制性通氣功能障礙可能大,呼吸肌活動障礙,呼吸中樞抑制 過量鎮(zhèn)靜劑、顱內(nèi)病變神經(jīng)及N-M病變 頸髓損傷、膈神經(jīng)病變、格林巴利綜合癥、肌萎縮側(cè)索硬化、脊髓灰質(zhì)炎；重癥肌無力、Lambert-Eaton

7、肌無力綜合征、肉毒素中毒等呼吸肌功能障礙 呼吸肌過度疲勞或麻痹，肌萎縮，肌肉病變，低鉀、缺氧、酸中毒等,入院后完善相關(guān)檢查：,血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、凝血功能 ESR、CRP、腫瘤標記,鼻竇CT未見明顯異常,Echo：心臟結(jié)構(gòu)與功能未見明顯異常,耳鼻喉科會診：咽部及聲帶活動未見明顯異常,肌電圖： 1、RNS：（—） 2、雙上下肢周圍神經(jīng)損害,抗乙酰膽堿抗體：（+）,神經(jīng)科會診：考慮重癥肌

8、無力可能性大,診 斷,重癥肌無力 II型呼吸衰竭肝癌術(shù)后慢性淋巴細胞白血病慢性支氣管炎,加用溴吡斯的明60mg tid,患者憋氣情況逐漸好轉(zhuǎn)。,治 療,夜間持續(xù)BIPAP無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸 時間逐漸縮短 8小時->2-3小時->脫機,Dysfunction of the diaphragm.Ahmed AA.N Engl J Med. 2012 May 24;366(

9、21):2036-7,膈肌功能障礙,膈肌功能障礙,臨床表現(xiàn)： 疲勞、嗜睡、抑郁、晨起頭痛、夜間憋醒 肺不張或感染 活動耐力下降、呼吸困難或衰竭 臥位或入水過腰憋氣加重,查體： 三凹征 肺下界移動度下降 反常呼吸,輔助檢查,1）CXR: 膈肌升高或基底段肺不張2）Sniff實驗：通過鼻孔短暫快速吸氣3）臥立位肺功能

10、： 中重度限制性通氣功能障礙、 （30-50%）。臥位FVC下降30- 50%支持雙側(cè)膈 肌麻痹。10-30%輕度膈肌無力或單側(cè)麻痹4）跨膈肌壓力測定、吸氣壓測定5）膈肌BUS：吸氣厚度6）膈肌肌電圖,夜間無創(chuàng)輔助呼吸指證：日間PCO2>45mmHg，SaO2<88%,進展性肌肉神經(jīng)病變最大靜息吸氣壓<60cmH2O FVC<50%Pred膈肌褶皺術(shù)：單側(cè)膈肌麻痹，減少反常運動。