癌痛三階梯治療方案及進展

1、1,癌痛“三階梯”治療方案 及進展黎哲敏,2,癌癥嚴重威脅著人類的健康和生命，全世界在癌癥的防治和研究上花費了巨大的人力和物力，并已取得了很大進展。目前全世界每年新發(fā)癌癥達1000萬，死于癌癥者600萬以上。我國每年新發(fā)癌癥180萬，死亡癌癥者140萬。,3,盡管在某些發(fā)達國家已有50%癌癥患者可獲治愈，但另外50%癌癥患者仍會死于癌癥，在發(fā)展中國家80%癌癥患者將死于癌癥。這些患者主要的治療是姑息治療。近幾十年來對癌癥患者的姑

2、息治療取得了很大的進展，其要點是：①緩解疼痛及其它造成痛苦的癥狀；②珍惜生命并把死亡看成一個正常的過程；③對死亡過程既不延長也不促進；④對患者全身心的關懷，給患者提供一個支持系統(tǒng)……。,4,1997-1998年在全國31個省市腫瘤醫(yī)院及綜合醫(yī)院的1555腫瘤病人調查中958例有疼痛,占61.6%。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，新發(fā)癌癥患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌癥有不同程度的疼痛。李同度教授認為我國現(xiàn)有癌癥260多萬（不限

3、于當年新發(fā)的），每天在忍受癌痛煎熬者有100萬人以上。,5,癌痛問題的嚴重性引起WHO的重視，因而將癌痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃的四個重點之一。1982年制定了WHO癌痛三階梯治療方案，又提出“到2000年讓癌癥病人不痛”的奮斗目標，經(jīng)過多年的臨床觀察，總結這個方案的特點是方法簡單，采用藥物為數(shù)不多，價格不高，療效很好。,6,疼痛的定義：“疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺感受器、

4、傳導神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會、經(jīng)濟因素也會影響疼痛的程度。,7,疼痛患者的生活質量明顯低于無痛的癌癥患者，表現(xiàn)為吃不好、睡不好、活動受限、心理痛苦、焦慮、抑郁，對前途失去希望，有自殺傾向等。有許多重度癌痛患者說“不如死了好”。,8,疼痛根據(jù)其發(fā)生的情況和持續(xù)時間可分為急性和慢性疼痛。急性痛有一明確的開始時間，持續(xù)時間較短。慢性痛指持續(xù)3個月以上，并由于心理因素使病情復雜化，較難控制。,9,

5、根據(jù)疼痛的生理機制可分為軀體、內臟和神經(jīng)痛。軀體痛如骨轉移和手術刀口痛。內臟痛為臟器受腫瘤浸潤、壓迫或牽引所致，定位不明確，表現(xiàn)為擠壓痛、脹痛或牽拉痛。神經(jīng)痛為腫瘤浸潤神經(jīng)所致，表現(xiàn)為燒灼樣、鉗夾樣或觸電樣的陣發(fā)性痛往往伴有感覺或運動障礙。,10,癌癥疼痛約80%由癌癥本身引起，如鼻咽癌的頭痛、腎癌的腰痛。約10%與癌癥治療有關，如手術刀口痛，化療后靜脈(炎)痛。約8%與癌癥相關的如衰弱、便秘導致。還有的與癌癥無關，如骨關節(jié)炎、糖尿病末

6、梢神經(jīng)痛等。,11,癌痛的評估癌痛的評估是癌痛處理的極為重要的第一步，由于癌痛是患者的主觀感受，所以要相信患者的主訴，醫(yī)生的訊問和家屬的協(xié)助也很重要。臨床上最常用的評估疼痛程度的方法為數(shù)字疼痛程度分級法(NRS)，從0至10數(shù)字，表示從無痛到最劇烈疼痛，0表示無痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛。,12,,,,,無痛,疼痛影響睡眠,無法入睡,劇痛,中度,,,13,癌痛三階梯的治療方案1、“按階梯”用藥(by th

7、e ladder)：指止痛藥物的選用根據(jù)疼痛程度由輕到重，選擇由弱(一級)到強(二、三級)不同強度的止痛藥。除非是中重度痛 ，一般首選(以阿司匹林為代表的)非阿片止痛藥物這就是第一階梯。如果達不到止痛效果則升高到第二階梯，在弱阿片止痛藥物 (以可待因為代表)加上的非阿片類藥物。,14,如果仍不能控制疼痛則應升高到第三階梯，用強阿片類藥物(以嗎啡為代表)可同時加用非阿片類藥物。重度癌痛患者可直接用第三階梯藥物治療，常用制劑有美施康定、多瑞

8、吉貼劑，兩種制劑止痛療效相當。,15,傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案:,Adapted from: World Health Organization. Cancer Pain Relief. 1984.,輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物,,16,2、“按時”用藥(by the clock)：止痛藥應用有規(guī)律地按規(guī)定間隔時間給予，而不是等到患者感到疼痛要求用藥時才給予(PRN)。也就是

9、該下一次給藥的時間應該在上一次藥效尚未消失之時，這樣保持疼痛持續(xù)緩解。約有10%的患者需適當縮短規(guī)定的給藥間隔時間。,17,根據(jù)制度雖藥物釋放的速度可分為三種：即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3－5小時。緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛較長?？蒯屩苿?，血藥濃度可有效止痛12－72小時。,18,,,即釋、緩釋和控釋制劑的時間一血藥濃度的比較示意圖1,19,3、無創(chuàng)給藥：只要可能，應選用口服、塞肛、舌下含服及皮膚敷貼等無創(chuàng)傷的給藥途徑，可避免

10、注射的不適及對醫(yī)護人員的依賴，又減少了注射阿片類藥物的成癮性?？诜推つw敷貼法是最方便、有效的給藥途徑，只要可能應采取這兩種用法。若患者有吞咽困難，控制不住的嘔吐或存在胃腸梗阻時。只可選擇皮膚敷貼法及塞肛法。舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理。,20,4、個體化給藥：對阿片類藥物的敏感度，個體間差異很大，所以沒有標準劑量。應該說凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量。能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量就是理想的劑量。如美施康定的劑量可

11、從10mg PO Q12H，一直滴定到滿意地止痛的劑量。,21,據(jù)報道國內用的最大劑量為540mg PO Q12H，即每日劑量達到1000mg以上，國外個別癌痛患者一天靜脈用嗎啡量達70克以上，當然這在全世界也是罕見的情況，舉這個例子說明嗎啡無極量。然而我們在應用時應該謹慎。,22,5、注意具體細節(jié)：對用阿片類止痛藥的患者要注意監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和毒副作用，并及時采取必要措施。①臨床實踐證明只要遵照上述原則，選用正確的藥物，

12、正確的劑量，正確的間隔時間和正確的用藥途徑，90%以上的癌痛可滿意控制。,23,②非阿片類止痛藥中常用的有阿斯匹林、布洛芬、樸熱息痛、消炎痛、強痛定等，對輕度癌痛療效較好。但阿斯匹林有較強胃腸道刺激作用，個別病人可發(fā)生胃出血，應注意。強痛定針劑對爆發(fā)性疼痛作用迅速，注射后10分鐘即可起效。消炎痛栓劑可用于癌性發(fā)熱及癌痛，塞入直腸用,避免了胃腸道反應。,24,非阿片類止痛藥止痛作用有極限(天花板效應)，如阿斯匹林超過常用量時，止痛效果并不

13、增強，只會增強副作用。③阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強大的鎮(zhèn)痛作用外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔吐等藥理作用，這些作用對癌痛的病人都是毒副作用，應注意滴定(調整)至合適的治療劑量，并防治其毒副作用。,25,嗎啡有即釋及控釋兩種制劑，即釋制劑價格便宜但作用時間較短，控釋制劑恰恰與此相反，硫酸嗎啡控釋片一般可止痛12小時。芬太尼(透皮貼劑)是阿片類，但不屬嗎啡類，貼1片可止痛72小時。應用阿片類止痛時劑量滴定是關鍵。,26

14、,④重度癌痛可以阿片類藥物,非阿片類止痛藥及輔助藥三種聯(lián)用，療效會更好，如神經(jīng)痛可加用皮質激素或卡馬西平等，有焦慮癥狀的患者可加用安定類藥。有抑郁癥狀的患者可加用阿米替林或百優(yōu)解等抗抑郁藥。,27,⑤控制癌痛的標準a、用藥后癌痛以數(shù)字分級法疼痛強度評價應該<3，最好達到0。達到無痛睡眠，無痛休息，無痛活動。b、24小時中爆發(fā)性痛(需藥物解救)次數(shù)<3次。c、強阿片類制劑滴定應在幾天內完成。,28,⑥阿片類個體差異a、

15、疼痛刺激使感覺神經(jīng)末梢興奮并釋放興奮性遞質。b、該遞質與接受神經(jīng)元上受體結合將痛覺傳入腦內。c、感覺神經(jīng)元末梢上存在阿片受體。d、含腦腓肽類的神經(jīng)元能釋放腦腓肽等。,29,e、后者與阿片受體結合，防止痛覺傳入腦內，引起疼痛。由于各人阿片受體的數(shù)量及分布，各人腦啡肽類內源性阿片類物質存在個體差異，阿片受體存在幾種亞型，嗎啡類藥物對阿片受體不同亞型親和力各人不同。因此，嗎啡存在明顯的個體差異，每個癌痛病人應該采用的劑量是不同的,有時

16、差別很大。,個體化給藥,對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所以阿片類藥物并沒有標準量。國家藥典指出：“嗎啡無極量”?？梢愿鶕?jù)疼痛加劇不斷增加劑量。國內最大用量美施康定1500mg/日,30,個體化給藥四個步驟（TIME原則）,Tititrate 確定初始劑量：口服嗎啡控釋片30～ 60mg/dIncrease 增加每日劑量:50%～100%(d1)→ 33%～ 50%(d2以

17、后）Manage 處理突破性疼痛（即釋嗎啡：上次劑量的 25％～33％）Elevate 提高單次劑量，而非增加用藥次數(shù)（少數(shù) q8h或q48h）,31,個體化給藥:美施康定嗎啡控釋片滴定方案,第1天：10～30mg q12h；第2天：前次總量+前次總量50～100％ q12h第3天（及以后）：增加前次總量的33～50％，q12h依次滴定至疼痛消失或小于3分即逐

18、日遞增量為(mg)：30→ 60→ 90→ 120→ 180 → 240→ 300→ 400→ 500,32,33,阿片類副作用的防治便秘：發(fā)生率80-100%，預防勝于治療。預防：1、多飲水，無論渴不渴,每日最好飲水8杯(每杯250ml)。2、食用高纖維食品如水果、新鮮綠葉蔬菜等，玉米、糙米、全麥粉、地瓜等。3、乳酸菌、雙歧桿菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。,34,4、適當運動，

19、腹部按摩，培養(yǎng)定時排便良好習慣。5、交替使用少量緩瀉劑如番瀉葉、蘆薈、石臘油、便塞停、酚酞等。治療：1、使用治療量口服瀉藥，開塞露注入直腸。2、灌腸。如多日未大便、灌腸無效時，只能以手指挖出肛門口“羊屎蛋”狀的糞塊。,35,阿片類副作的防治（2）惡心、嘔吐：發(fā)生率30%－50%。往往4－5天后自己會減輕。預防：1、飲食宜清淡，不可過飽，可少食多餐。2、服用胃復安，西沙必利等止吐及促胃腸動力藥。治療：1、調整胃復安等藥物用法

20、及劑量。2、注射胃復安等。3、調換阿片類藥物品種或調整劑量。,36,阿片類副作用的防治（3）鎮(zhèn)靜、嗜睡、意識模糊：發(fā)生率約50%。預防：1、初次劑量不宜過大，尤其對老人及重危病人。2、開始用藥時逐步增加劑量。治療：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用藥后連續(xù)睡1－2天，只要沒有呼吸抑制，不必急于處理，一般3－5天便可產(chǎn)生耐受性，嗜睡等癥狀自會減輕。,37,2、對持續(xù)性明顯意識模糊者可減少阿片類藥物劑量。 3、停服或更換同時服

21、用的其他影響精神藥物（如氯丙嗪等）。4、有些患者要換用另一種阿片類止痛藥。5、加用中樞神經(jīng)興奮劑如咖啡因、濃茶等。,38,阿片類副作用的防治（4）呼吸抑制：這是阿片類最嚴重的副作用，然而疼痛是阿片類藥物中樞抑制作用的生理拮抗因素。在口服和皮膚敷貼治療癌痛時，很少發(fā)生呼吸抑制。預防：1、初次劑量不宜過大，逐步增加劑量。,39,2、在初次使用嗎啡或加大劑量時，醫(yī)務人員及家屬應密切觀察病情，有無呼吸淺弱、次數(shù)減少、針狀瞳孔等癥狀。治

22、療：1、停止給予嗎啡類藥物，如敷貼多瑞吉應揭除。2、靜注納絡酮0.4mg+10mlNS,以后用納絡酮0.8mg溶于250mlNS中靜滴，調控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。,40,阿片類副作用的防治（5）尿潴留：發(fā)生率低于5%。治療：1、誘導自行排尿――流水誘導。2、溫水沖會陰部。3、膀胱區(qū)按摩或針炙療法。4、導尿。5、老年男性合并前列腺肥大者可試用哈樂0.2mgPo.qd。,41,有關阿片類應用的幾個問題1、WHO認

23、為一個國家的醫(yī)用嗎啡消耗量反映該國癌癥疼痛控制的水平，自1982年WHO推廣癌痛三階梯止痛方案以來，全世界嗎啡的應用大幅度增長。我國在1990年以前廣泛使用杜冷丁治療癌痛。,42,1990年WHO三階梯止痛方案介紹入中國確立了口服嗎啡治療癌痛首選用藥地位。1993年以前我國嗎啡年消耗量最多僅二十幾公斤。2002年我國醫(yī)用嗎啡已增加到240公斤，在這中間美施康定起了很大作用，近年來芬太尼貼劑的應用也日益增多。,43,2、應該重視我國醫(yī)用

24、嗎啡消耗量仍不足，2000年發(fā)達國家醫(yī)用嗎啡人均消耗22.28mg，發(fā)展中國家人均消耗10.38mg，而我國人均僅為0.13mg，說明我國癌痛控制不足。原因：①“嗎啡恐懼”癥存在，怕“成癮”。②醫(yī)務人員、患者、家屬、醫(yī)療行政、醫(yī)療保險部門對癌痛的知識了解不夠，措施不得力。,44,③嗎啡控釋制劑價格偏高，芬太尼貼劑價格也偏高，患者往往買不起。劉淑俊教授調查899位癌痛患者認為對止痛藥的經(jīng)濟承受能力困難或非常困難的占49%。3、癌痛病

25、人使用阿片類止痛罕見“成癮”我國是全世界唯一因鴉片而起戰(zhàn)爭的國家，國人對阿片深惡痛絕。近年來吸毒現(xiàn)象沉渣泛起，人們對此驚惕性很高。實際上阿片有兩重性，若用于吸毒是極壞的東西；若用于治療癌痛則是極好的藥物。,45,阿片類藥物長期使用可以產(chǎn)生耐藥性、身體依賴性和精神依賴性三種表現(xiàn)，有人把三者混為一談，統(tǒng)稱為成癮是不科學的。耐藥性是指長期重復用藥時效果降低，只有增加劑量才能維持原來的止痛效查。身體依賴性是指病人停藥后出現(xiàn)的煩躁不安、的哈欠

26、、寒戰(zhàn)、失眠等戒斷癥狀。上述兩種表現(xiàn)為正常的藥理學反應，不是“成癮”。,46,“成癮”在醫(yī)學上稱為“精神依賴”，是一種行為表現(xiàn)，指渴望用藥而不顧一切地獲取藥物。吸毒是成癮的結果。Porter報告在11882例癌痛患者使用嗎啡治療，僅發(fā)生4例“成癮”。Perry等報告10000例嗎啡治療患者未發(fā)生一例成癮。,47,因此，因為怕癌痛患者成癮而不敢給予嗎啡，或不敢給予足夠劑量的嗎啡讓癌痛病人在疼痛中煎熬是非常不恰當?shù)?。許多癌癥骨轉移的患

27、者，經(jīng)放射治療數(shù)天后，嗎啡的劑量即可減低，并有部分患者自動停止服用嗎啡，說明嗎啡未產(chǎn)生“成癮”作用。,48,2001各省麻醉藥品人均消費額,0.84元,0.20元,0.03元,CNCM提供,49,癌痛治療的進展（1）止痛觀念的根本轉變，2000年悉尼會議提出“疼痛態(tài)為人類的第五大生命特征”。過去認為人類具有體溫、脈搏、呼吸和血壓為四大生命特征，現(xiàn)在增加了是否疼痛這第五大特征?；颊哂袡嘁笞约簾o痛，醫(yī)生有責任使自己的患者無痛，這是患者

28、應當享有的基本人權。政府有責任為癌痛治療提供法律支持及藥品保障。,50,我國多年來強調以個人意志戰(zhàn)勝病痛的觀念，現(xiàn)在還有不少地區(qū)對癌痛治療缺乏必要的重視，不少癌癥患者仍處于癌痛的煎熬中。劉端祺教授認為這種現(xiàn)象的原因是“當?shù)仡I導和醫(yī)務人員在觀念上的落后”。,51,癌痛治療的進展（2）對癌痛評估及止痛有藥滴定是一個過程。癌痛患者的疼痛程度，隨病情及治療而時常變化，醫(yī)生應及時評估患者疼痛程度并不斷調整止痛藥的劑量，切不可在一次評估及用藥

29、后就撒手不管。有的病人反映“服藥后疼痛輕多了，但是夜里還要痛醒幾次”說明止痛藥不足。,52,應區(qū)分癌痛與患者的心理痛苦是兩回事，止痛藥只能控制疼痛，不應為了治療患者心理痛苦（抑郁、售慮等）無限制的增加止痛藥的劑量，對心理痛苦應針對具體情況進行處理。,53,癌痛治療的進展（3）重視第1周的劑量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片類藥物的個體差異很大，所以要爭取在較短的時間（不超過一周，愈短愈好）內滴定（調整）適當止痛的劑量。歐美推薦以4

30、小時一次即釋嗎啡做劑量滴定方式。劉淑俊教授以即釋與控制嗎啡分別滴定了27及30名患者，顯示達疼痛緩解時間分別為3天及7天，而療效無區(qū)別，因而尚需積累更多的材料方可制訂出規(guī)范。,54,少數(shù)病人在劑量滴定后，每單位時間（12或72小時）按此劑量應用即可滿意地控制疼痛，多數(shù)病人在病程中需要進一步調整劑量，如果止痛不滿意可按目前治療劑量的30－50%增加劑量，直到達到滿意的止痛效果。,55,癌痛治療的進展（4）以睡眠質量作為衡量止痛效果的標準

31、，理想的止痛應使患者有足夠的睡眠，保證患者能按時入睡且在睡眠中不致痛醒，這與清醒時讓患者止痛一樣重要。最理想的癌痛治療應該認病人達到“三無”境界：無痛睡眠、無痛休息和無痛活動。也就是恢復了較高的生活質量。,56,癌痛的治療的進展（5）對阿片類“成癮”的新認識a、我國目前還沒有因為癌痛三階梯治療產(chǎn)生“成癮”的確切報告。b、疼痛本身是對阿片類藥物最強的拮抗因素，癌痛患者大腦優(yōu)勢興奮灶是疼痛，患者對止痛有強烈要求，可能壓倒那種對阿片類

32、“飄”的享受性心理需求。,57,c、三階梯治療避免了患者瞬間血藥濃度高峰的形成，達不到出現(xiàn)心理依賴性（成癮）所需要的濃度。d、我國的“麻卡”制度，嚴格的藥物管理有效地控制了藥物的外流。,58,癌痛治療的進展（6）重視爆發(fā)痛爆發(fā)痛是癌痛的一個特點，它是在持續(xù)性疼痛（可能已被藥物控制）的基礎上一種突然爆發(fā)性劇痛，發(fā)作時病人痛不欲生，并給病人造成極大的心理壓力。有的心理學家稱之為“疼痛危象”。,59,在爆發(fā)痛發(fā)作時可給予強痛定或嗎啡皮下

33、注射，也可口服即釋嗎啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果發(fā)作次數(shù)頻繁，應適當增加控釋制劑劑量。,60,癌痛治療的進展（7）“第二階梯”的淡化經(jīng)過多年的臨術實踐，將強阿片類藥物（控釋制劑）用于第二階梯中度癌痛患者，只是在劑量比重度癌痛患者小一些，同樣取得很好的止痛效果。已經(jīng)上市的多瑞吉（芬太尼）貼劑及即將上市的奧施康定（羥考酮）的控釋片均被明確規(guī)定可同時用于中重度疼痛。,61,癌痛治療的進展（8）杜冷丁用量逐漸減少由于歷史原因，我

34、國是杜冷丁的生產(chǎn)和使用大國，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁確有一定的止痛作用，且價格便宜，但是長期應用有較大毒性，如震顫、抽搐、肌陣攣、癲癇等，對腎功能也有損害，極易產(chǎn)生耐藥及藥物依賴，各國均嚴格限制使用。我國杜冷丁治療癌痛的用藥比例已從80年代的60%-80%逐漸下降到24%左右。天津已規(guī)定“不準使用麻卡購買杜冷丁治療癌痛” ，在全國起了示范作用。,62,2001各省杜冷丁銷售份額,63.28%,26.61%,5.35%,,CNCM提供

35、,鞘內鎮(zhèn)痛裝置,目前臨床用于鞘內藥物輸注的裝置主要有兩種：①植入式的鞘內藥物輸注系統(tǒng)（inthrathecal drug delivery system，IDDS），輸注通道與藥物輸注泵均植入體內；②植入式鞘內藥物輸注通道（inthrathecal drug delivery Port，IDDP），持續(xù)輸注需另加外置的藥物輸注設備；兩種裝置在癌痛病人使用各有優(yōu)缺點,63,鞘內鎮(zhèn)痛裝置,64,可植可藥泵,可植入輸注港,可植入輸注港,

36、鞘內嗎啡,鞘內注射嗎啡對急性、延遲性和慢性疼痛有效，是鞘內給藥的金標準；口服：胃腸外嗎啡：鞘內嗎啡用量之比為300：100 :1，因此副作用也少于全身給藥；鞘內嗎啡鎮(zhèn)痛效果的決定因素是腦脊液中嗎啡的濃度；推薦劑量或初始劑量為0.2-0.5 mg ；長期輸注最大推薦劑量是20 mg/d ，如果20 mg/d以上患者疼痛仍未緩解，應考慮鞘內聯(lián)合用藥或疼痛過敏綜合征。,65,66,總 結,1、癌癥患者的疼痛嚴重影響患者的生活質量，疼痛

37、是第五大生命特征。2、癌痛患者有權要求自己無痛，醫(yī)生有責任為病人止痛，這是保障人權的要求。3、癌痛三階梯治療方案有5條基本原則：按階梯用藥；按時用藥；無創(chuàng)給藥；個體化給藥和注意具體細節(jié)。,67,4、阿片類藥物止痛“能使癌痛得到緩解的劑量就是正確的劑量”。5、嗎啡是最經(jīng)典的阿片類藥物，美施康定和多瑞吉是目前應用最廣的兩類阿片類止痛藥。6、我國醫(yī)用嗎啡消耗量不足，說明我國有很多癌痛病人尚未得到有效止痛，醫(yī)藥人員及衛(wèi)生行政官員應努力改

38、變這種狀態(tài)。,全區(qū)加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作實施方案,為進一步落實國家衛(wèi)生計生委、國家發(fā)展改革委等16部門聯(lián)合制定的《中國癌癥防治三年行動計劃（2015-2017年）》（國衛(wèi)疾控發(fā)〔2015〕78號）和國家衛(wèi)生計生委辦公廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號）精神，提高我區(qū)腫瘤治療規(guī)范化水平，保障腫瘤診療質量與安全，維護人民群眾健康權益，結合我區(qū)實際，特制定《全區(qū)加強腫瘤規(guī)范化診療

39、管理工作實施方案》，,68,一、目標和任務,加強各醫(yī)療機構的腫瘤診療能力建設，建立腫瘤多學科協(xié)作診療模式，完善相關常見腫瘤診療規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進腫瘤治療藥物的合理使用，著力做好康復指導、疼痛管理、心理支持等方面工作，提高腫瘤患者的生存率和生活質量，保障人民群眾健康權益。,69,二、主要措施,（一）加強腫瘤相關學科建設1.加強學科建設。對腫瘤科、內科、外科、放療科、病理科、檢驗科、藥學部門、放射科、影像科、核醫(yī)學科、疼痛科等相關學

40、科加強規(guī)范管理，為保證診療質量提供技術支撐。2.加強腫瘤診療人才培訓，實行培訓上崗制度。，二級及以上醫(yī)療機構從事腫瘤治療的醫(yī)師每四年須參加一次由自治區(qū)級組織的腫瘤規(guī)范化診療培訓，并通過考核，以提高腫瘤規(guī)范化診療能力。對從事腫瘤相關專業(yè)的專科醫(yī)師進行系統(tǒng)、規(guī)范的培訓。,70,二、主要措施,3.加強腫瘤緊缺人才隊伍建設。各級衛(wèi)生計生行政部門和各醫(yī)療機構要通過制訂和實施人才培養(yǎng)計劃、建立分配激勵機制等措施，改善相關人才緊缺狀況。4.加強信

41、息化建設。建立腫瘤病例信息管理系統(tǒng)，收集腫瘤臨床診療及預后信息，科學指導腫瘤規(guī)范化診療。要充分利用遠程會診等信息化手段，指導基層醫(yī)療機構規(guī)范腫瘤診療。,71,（二）建立腫瘤多學科協(xié)作診療模式。,1.建立組織。積極推行“單病種、多學科”診療模式2.完善管理制度。3.規(guī)范診療流程。,72,（三）規(guī)范診療行為,1.落實腫瘤診療規(guī)范和臨床路徑。2.加強抗腫瘤藥物和輔助用藥管理。（1）建立腫瘤用藥管理目錄。（2）完善臨時采購管理工作。

42、（3）嚴格落實分級管理制度。 對不同管理級別的藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫(yī)師的處方權限，開具化療藥物處方的醫(yī)師，須經(jīng)過自治區(qū)級組織的化療規(guī)范用藥培訓。,73,（三）規(guī)范診療行為,（4）規(guī)范抗腫瘤藥物和輔助用藥的臨床應用（5）定期開展用藥監(jiān)測與評價。（6）落實處方點評和公示制度。,74,（三）規(guī)范診療行為,3.新技術新項目的應用。各醫(yī)療機構要對擬開展的新技術新項目的安全性、有效性和適宜性進行評估，同時對科室技術力

43、量、人力配備和設施等各種支撐條件進行評價，嚴格掌握適應癥，必要時提交醫(yī)院倫理委員會討論審核通過，方可在臨床中實施。4.提升腫瘤綜合治療能力。,75,（四）建立科學管理方式。,1.拓展腫瘤診療延續(xù)服務。落實分級診療制度，推動區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體建設，實現(xiàn)雙向轉診、急慢分治。鼓勵上級醫(yī)療機構出具診療方案，在康復醫(yī)院、護理院、臨終關懷機構實施治療。聯(lián)合基層醫(yī)療機構開展腫瘤患者的健康管理，為腫瘤患者提供居家治療和康復指導、長期護理、疼痛管理、營養(yǎng)和

44、心理支持等服務。加強對腫瘤患者的回訪和隨訪，開展健康教育，降低腫瘤復發(fā)、轉移風險和及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)、轉移，提高整體治愈率，延長腫瘤患者生存期，提高生活質量。,76,（四）建立科學管理方式。,2.關注患者的心理和社會需求。結合醫(yī)學模式轉變，醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要關心、愛護腫瘤患者，了解患者心理需求和變化，做好宣教、解釋和溝通。鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展醫(yī)務社會工作和志愿者服務，為有需求的患者鏈接社會資源提供幫助。,77,三、工作要求,以“人”為本