who三階梯止痛原則資料

1、WHO三階梯止痛原則,對(duì)癌癥患者疼痛的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一疼痛的影響因素復(fù)雜對(duì)嗎啡成癮性的擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥物選擇復(fù)雜缺乏統(tǒng)一的、合理用藥的指導(dǎo)原則對(duì)嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的政策限制,WHO癌癥止痛專家Foley博士訪談：WHO"三階梯”止痛發(fā)表20周年的成就.疼痛治療管理：1-3,WHO“三階梯”止痛的制定背景,WHO三階梯止痛原則回顧,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召開(kāi)專家委員會(huì)，尋求簡(jiǎn)單、有

2、效、科學(xué)、確切可行的止痛方案英國(guó)NAPP公司研發(fā)了以CONTIN技術(shù)為基礎(chǔ)的美施康定，使嗎啡廣泛用于止痛成為可能意大利米蘭會(huì)議制定了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案并提出“2000年在全世界范圍使癌癥患者基本無(wú)痛”的目標(biāo)在歐洲多個(gè)國(guó)家進(jìn)行試點(diǎn)在日內(nèi)瓦召開(kāi)“癌癥疼痛綜合治療會(huì)議”，在世界范圍推廣“三階梯止痛原則”WHO編寫(xiě)出版“癌癥疼痛的治療”、“為何不解除癌痛”等三階梯治療原則,,疼痛－定義,,“疼痛是一種令人不

3、快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)際的或潛在的組織損傷”。疼痛是由痛覺(jué)感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制，患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素也會(huì)影響疼痛的程度。世界衛(wèi)生組織（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛是一類疾病”?，F(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命指標(biāo)。,疼痛的分類,依疼痛持續(xù)時(shí)間：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持續(xù)3個(gè)月或以上依病理學(xué)特征內(nèi)臟性疼痛：鈍性、

4、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛：定位明確、刀割樣、針刺樣疼痛神經(jīng)病理性疼痛：自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛,科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵,疼痛評(píng)估的原則,相信患者的主訴詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度,疼痛評(píng)估內(nèi)容,疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則

5、2002,疼痛強(qiáng)度的評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）根據(jù)主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺(jué)模擬法（VAS）疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉（臉譜法）,疼痛的評(píng)估,數(shù)字分級(jí)法(NRS),1—3輕度疼痛，4～6級(jí)中度疼痛，7～10重度疼痛。,VRS法（患者主訴簡(jiǎn)易分級(jí)法）,0級(jí)：無(wú)痛；Ⅰ級(jí)(輕度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾Ⅱ級(jí)(中度)： 疼痛明顯，不能忍受，要求用止痛劑，睡眠受干擾；Ⅲ級(jí)(重度)： 疼痛劇烈，不能

6、忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,目測(cè)模擬法(VAS-劃線法),劃一長(zhǎng)線（一般長(zhǎng)為10cm），一段代表無(wú)痛，另一段代表劇痛，讓患者在線上的最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線,由評(píng)估者根據(jù)患者劃×的位置測(cè)算其疼痛程度,疼痛強(qiáng)度評(píng)分Wong-Baker 臉,臉譜評(píng)分法：用于7歲以下兒童和弱智的成年人,無(wú)痛 輕微疼痛 輕度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 劇痛,快速判斷疼痛強(qiáng)度,如果

7、疼痛使患者睡眠受到影響即為中度疼痛如果疼痛使患者無(wú)法睡眠則為重度疼痛,WHO 癌癥三階梯止痛治療原則,,,,,,,,,個(gè)體化給藥,注意具體細(xì)節(jié),按階梯給藥,口服給藥,按時(shí)給藥,4,WHO三階梯止痛原則,按階梯給藥,選擇鎮(zhèn)痛藥應(yīng)從低級(jí)向高級(jí)順序提高 第一階梯 第二階梯 第三階梯不同程度的疼痛選擇相對(duì)應(yīng)階梯的藥物第一階梯代表藥為阿斯匹林、對(duì)乙酰氨基酚等第一、二階梯用藥有‘天花板效應(yīng)’以

8、嗎啡為代表的第三階梯藥物，“無(wú)天花板效應(yīng)”,,,WHO三階梯鎮(zhèn)痛,非甾體消炎藥±輔助藥物,弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物,NO Pain,輕度,疼痛,中度,重度,,,基本原則：1、按階梯給藥；2、口服；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the

9、 clock2 “one”: One route, one drug,口服給藥盡管有許多劑型的出現(xiàn)，口服依然是首選給藥途徑能口服的盡量口服，僅在嚴(yán)重惡心、嘔吐，不能吞咽等情況下的患者才考慮其它給藥途徑,三階梯治療原則之二,,WHO三階梯止痛原則,三階梯治療原則之二,,,,,,口服給藥,直腸給藥,舌下給藥,皮膚給藥,最易接受吸收影響因素少吸收完全調(diào)整劑量方便經(jīng)濟(jì)、方便、依從性好但有首過(guò)效應(yīng)建議首選,不易接受直腸影響吸收

10、吸收完全調(diào)整劑量容易首過(guò)效應(yīng)少無(wú)法口服患者或兒童的選擇,吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響吸收較完全無(wú)首過(guò)效應(yīng)建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛長(zhǎng)期治療,吸收影響因素多吸收不完全不易調(diào)整劑量影響生活習(xí)慣無(wú)首過(guò)效應(yīng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)劣勢(shì)不能口服的選擇之一,WHO三階梯止痛原則,口服給藥治療疼痛的優(yōu)勢(shì),簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)，方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于控制劑量療效確切，安全性高易于劑量調(diào)整患者依從性高，利于長(zhǎng)期服藥,,,按時(shí)

11、給藥,即按照規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，如每隔12小時(shí)一次，無(wú)論給藥當(dāng)時(shí)病人是否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，以保證疼痛連續(xù)緩解。,三階梯治療原則之三,,WHO三階梯止痛原則,按時(shí)給藥按照藥物的半衰期及作用時(shí)間，定時(shí)給藥。目的是使疼痛得到持續(xù)的緩解反對(duì)單一按需給藥的PRN醫(yī)囑既要有長(zhǎng)期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑,三階梯治療原則之三,,過(guò)量鎮(zhèn)痛疼痛,持續(xù)預(yù)防疼痛療法,疼痛病人需要新的藥量,Tonessen TI: Control of Pain

12、and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,時(shí)間,時(shí)間,疼痛發(fā)作，需要服止痛藥,PRN給藥方案,,,,,,WHO三階梯止痛原則,用藥個(gè)體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度、性質(zhì)，對(duì)生活質(zhì)量的影響，對(duì)藥物的耐受性、偏愛(ài)性

13、、經(jīng)濟(jì)承受能力，個(gè)體化的選擇藥物，確定劑量,三階梯治療原則之四,,4,,,對(duì)麻醉藥品的敏感度個(gè)體間差異很大，所以阿片類藥物并沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)用量,凡能使疼痛得到緩解并且副反應(yīng)最低的劑量就是最佳劑量,,,WHO三階梯止痛原則,對(duì)用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，密切觀察其反應(yīng)目的：患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小，提高患者的生活質(zhì)量,注意具體細(xì)節(jié),三階梯治療原則之五,,WHO三階梯止痛原則,疼痛緩解的評(píng)定：分為四級(jí),完全緩解(CR)：治療后完全無(wú)痛：

14、部分緩解(PR)：治療后疼痛明顯減輕，睡眠基本上不受干擾，能正常生活；輕度緩解(MP)：治療后疼痛較前減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠仍受干擾：無(wú)效(NR)：治療后與治療前比較疼痛無(wú)減輕。,止痛藥物的選擇與用藥步驟,第一步：止痛藥物(非阿片類、阿片類)第二步：加用輔助藥物,麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn),止痛藥物分類,非阿片類即非甾體抗炎藥(NSAIDs)作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸

15、 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果,環(huán)氧化酶（－）,,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,NSAIDs,（－）,非阿片類藥物,非阿片類藥物：NSAIDs

16、治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性(天花板效應(yīng))如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,非甾體抗炎藥不良反應(yīng),血液系統(tǒng)COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血胃腸道反應(yīng)前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血對(duì)腎臟的影響前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾

17、過(guò)下降。個(gè)別敏感個(gè)體可致急性腎衰肝功能的影響長(zhǎng)期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過(guò)其代謝能力可致肝臟中毒性改變老年人－體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升COX-2抑制劑－可致腎功能損害及心肌缺血,癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002,阿片類藥物分類,臨床分類：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：丁丙諾菲拮抗劑：納絡(luò)酮,阿片類藥物,阿片類藥物：癌痛治療基礎(chǔ)用藥供

18、選擇種類多、劑型也多無(wú)劑量極限性(無(wú)天花板效應(yīng))劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥,弱阿片藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類藥物: 以可待因?yàn)榇?用于緩解輕到中度疼痛可待因在體內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏轉(zhuǎn)換酶,導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,一般來(lái)說(shuō)需重新滴定劑量弱阿片藥一般無(wú)控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥，患者的依從性下降,-對(duì)

19、弱阿片藥物的認(rèn)識(shí),大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用( 如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復(fù)合劑型中的弱阿片類藥物可能沒(méi)有封頂效應(yīng), 但藥物的安全服用劑量被復(fù)合劑中的有封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑的用量受其中NSAIDs類藥物的限制）,-對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí),,輔助藥物的使用,輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢(除皮質(zhì)醇類外)缺乏統(tǒng)一用藥