喬教授青光眼的藥物治療策略ppt課件

1、青光眼的藥物治療策略,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院眼科喬智,青光眼疾病形勢日趨嚴(yán)峻,青光眼已成為全球性公共衛(wèi)生問題全球第2位致盲眼病, 第1位不可逆致盲眼病全球中重度致殘?jiān)蛑信琶?5位患者人數(shù)及失明病例呈增加趨勢 2010全球青光眼總?cè)藬?shù)約6050萬, 失明840萬 2020全球青光眼總?cè)藬?shù)約7960萬, 失明1120萬The number of people with glaucoma worldwide

2、 in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006 March; 90(3): 262–267.,青光眼的本質(zhì),視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損害的速率大于正常人,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損失率（正常與異常）,青光眼患者 接受治療 未經(jīng)治療,正常人,,,,患者壽命時(shí)間,殘存神經(jīng)節(jié)細(xì)胞,失明,青光眼治療的目的,將視神經(jīng)損害的速度控制在一定的范圍內(nèi)，預(yù)期生命內(nèi)不致于導(dǎo)致盲目

3、“在有生之年保持有用視力”,,青光眼的治療方法,藥物治療激光治療手術(shù)治療,降眼壓— 青光眼治療的永恒主題及主要手段,近年的著名研究 結(jié)論OHTS（高眼壓癥治療研究） 降低眼壓可延緩或阻止青光眼的發(fā)生AGIS（晚期青光眼干預(yù)研究） 晚期青光眼患者需要較低的眼壓EMGT（早期明顯的青光眼

4、試驗(yàn)） 較低的眼壓可減少或延緩早期青光眼的進(jìn)展 CNTGS（正常眼壓性青光眼協(xié)作研究）降低眼壓可減少正常眼壓性青光眼的進(jìn)展CIGTS（早期青光眼治療的協(xié)作研究） 積極的治療可降低疾病進(jìn)展的速度 均證明降眼壓對阻止或延緩病情發(fā)展有積極意義,CIGTS,EMGT,AGIS,OHTS,CNTGS 等的

5、研究結(jié)論眼壓是唯一一個(gè)已知的，也是唯一一個(gè)可以被有效控制的危險(xiǎn)因素每降低1mmHg眼壓，可以減少最多達(dá)10％的視野喪失早期采取積極治療的患者能夠保持較好的視功能降低眼壓能有利于改善其它我們還不能控制的因素晝夜眼壓的大幅波動也是視野喪失的危險(xiǎn)因素降低IOP能夠保護(hù)視神經(jīng),應(yīng)該把青光眼病人的眼壓控制在什么水平以下呢？,,目標(biāo)眼壓或靶眼壓的概念,,,如何設(shè)定和調(diào)整靶眼壓？,目標(biāo)眼壓（靶眼壓、閾值眼壓、安全眼壓）,定義：視神經(jīng)不

6、再發(fā)生壓力性損害的 眼壓水平如何確定并達(dá)到這一目標(biāo)因人而異根據(jù)視神經(jīng)和視野損害的程度是動態(tài)的，必須根據(jù)對治療的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整,臨床上如何確定靶眼壓以基線眼壓為標(biāo)準(zhǔn)（歐美國家） ＰOAG：早期：降低２０～30％ 進(jìn)展期：降低４０％ ＮTG：降低３０％ ＯHT：降低２０％,臨床上如何確定靶眼壓,根據(jù)病程和視功能確定目標(biāo)眼壓 早期視盤和視野損害：≤17～18mmHg

7、 進(jìn)展期患者: ≤15mmHg 晚期視盤和視野損害：≤11～12mmHg NTG: ≤11～12mmHg因人而異以分析視盤和視野改變?yōu)榛A(chǔ)眼壓愈低，病情進(jìn)展愈緩慢,收縮壓 C/D (mmHg) 0.3 0

8、.5 0.7 0.9 100- 20 16 12 8 120- 22 19 15

9、 11 140- 25 22 18 14 160- 28 25 21 17血壓、眼壓和杯盤比對青光眼預(yù)后的影響. 陸

10、道平等. 眼科學(xué)報(bào). 1985,1:77-80,青光眼病人應(yīng)該控制的平均眼壓： 應(yīng)考慮血壓因素,,,,近期有關(guān)眼灌注壓與青光眼發(fā)病及進(jìn)展關(guān)系的研究,低舒張壓，低平均眼灌注壓，以及低舒張期眼灌注壓是馬來人開角型青光眼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素. 眼灌注壓的分布及其與開角型青光眼的關(guān)系：新加坡馬來人眼病研究 . Invest Ophthalmol Vis Sci   2010  Jul &

11、#160;51(7) :3399-404 Low diastolic, systolic and mean perfusion pressures, low diastolic blood pressure, and high systolic and mean arterial blood pressures are associated with a higher prevalence of OAG in a

12、dult Latinos. Blood Pressure, Perfusion Pressure, and Open-Angle Glaucoma: The Los Angeles Latino Eye Study. Inves Ophthalmol Vis Sci. 2010;51:2872-2877. Although higher SPPs are observed in POAG patients during the mo

13、rning, lower DPPs are found during the night. Twenty-four-hour ocular perfusion pressure in primary open-angle glaucoma. Br J Ophthalmol . Published Online First 1 June 2010,低DOPP與青光眼發(fā)病的關(guān)系,Current Opinion in Ophthal

14、mology:March 2009 - Volume 20 - Issue 2 - p 73-78,控制晝夜眼壓波動,個(gè)體眼壓每日都有波動, 并受到各種因素的影響這種波動在青光眼病人中是較大的較大幅度的眼壓波動是導(dǎo)致青光眼患者病情進(jìn)展 和視野損害的另一重要危險(xiǎn)因素周期性或偶發(fā)性達(dá)到眼壓波動峰值的患者，可由 于累積性損害導(dǎo)致視野的損失,5 年內(nèi)疾病進(jìn)展的相對危險(xiǎn)性,,,,,,,,,,,,,,,1.00,5.76,晝夜眼

15、壓波動范圍3.1 mm Hg,晝夜眼壓波動范圍5.4 mm Hg,相對危險(xiǎn)性,晝夜眼壓波動范圍和青光眼進(jìn)展,中山眼科中心對晝夜眼壓波動的研究結(jié)果,大部分正常人和POAG患者眼壓峰值時(shí)間在1：30AM大部分正常人和POAG患者的低谷眼壓時(shí)間在5：30PMPOAG患者白天峰值眼壓在9：00PM, 低谷眼壓在5：00PM,在進(jìn)行青光眼的藥物治療時(shí)，應(yīng)該了解：眼壓峰值及其出現(xiàn)

16、時(shí)間眼壓波動范圍根據(jù)眼壓波動規(guī)律確定治療方案，會獲得更好的治療效果,中央角膜厚度與眼壓,國內(nèi)資料（段宣初、吳勤、蔣幼芹等）: OHT > POAG > 正常對照眼 > NTG 600.21± 574.37± 554.78 ± 528.43± 24.20?m 31.92?m

17、 32.61?m 36.40?m 校正公式：眼壓校正值(mmHg)= -(測得的角膜厚度?m -555 ?m ) ×(1/24)中國實(shí)用眼科雜志 2004,22:778,角膜厚度對眼壓的影響,正常角膜：555± 32μm厚角膜（ > 588μm）：假性高眼壓！OHT？ 薄角膜(<5

18、10μm):眼壓測量值偏低！NTG？CCT增減50μm，眼壓相應(yīng)校正2.5mmHg OHT,NTG，高度近視或激光角膜屈光手術(shù) POAG患者應(yīng)常規(guī)作角膜厚度測量！并根據(jù)CCT 對靶眼壓進(jìn)行校正,22,青光眼治療原則與治療選擇,EGS指南：青光眼治療原則與治療選擇,,青光眼治療的目標(biāo) ---以可承受之費(fèi)用維持患者視功能及生存質(zhì)量目前唯一證實(shí)可以有效保護(hù)視功能的方法是降低眼壓局部藥物是OAG最常用的初始治

19、療選擇激光小梁成型術(shù)也是有效的初始治療選擇手術(shù)治療限于嚴(yán)重青光眼 超高眼壓和依從性不佳的患者初始藥物治療應(yīng)該從一種藥物開始,24,European Glaucoma Society: Terminology and Guidelines for Glaucoma IIInd Edition.,1875 1925 1978 1992 1994

20、1996 1998 2001 2005 2006 2008,毛果蕓香堿,腎上腺素,噻嗎洛爾,噻嗎洛爾/毛果蕓香堿,多佐胺,拉坦前列素溴莫尼定,噻嗎洛爾/多佐胺,噻嗎洛爾/溴莫尼定,Tafluprost,曲伏前列素貝美前列素拉坦前列素/噻嗎洛爾,貝美前列素/噻嗎洛爾曲伏前列素/噻嗎洛爾,局部抗青光眼藥物發(fā)展史,臨床常用的局部青光眼藥物,縮瞳劑β-腎上腺素能受體阻滯劑 腎上腺素

21、能受體激動劑碳酸酐酶抑制劑前列腺素衍生物復(fù)合制劑,青光眼藥物和作用機(jī)制,一、縮瞳劑 擬膽堿藥：毛果蕓香堿 卡巴膽堿 抗膽堿脂酶藥：依色林 新斯的明 作用機(jī)制： 1. 閉角型青光眼治療及預(yù)防：引起瞳孔括約肌收縮，增加虹 膜張力， 將虹膜根部拉離小梁網(wǎng)，開放房角 2. 開角型青光眼的治療：

22、睫狀肌收縮，牽引鞏膜突，小梁網(wǎng) 眼開大，增加房水從小梁網(wǎng)流出。,青光眼藥物和作用機(jī)制,全身副作用：頭痛、眶上神經(jīng)痛、腹痛、流涎、出汗和精神錯亂等。局部副作用：結(jié)膜充血、淺層角膜炎，瞳孔縮小暗光下影響視力，調(diào)節(jié)性近視等。,使用縮瞳劑注意事項(xiàng),1. 膨脹性白內(nèi)障、外傷所致的晶體前移---- 晶體變厚，加重瞳孔阻滯、房水流向異常。2. 長期點(diǎn)用，引起強(qiáng)直性瞳孔縮小，瞳孔后 粘連。3. 房水屏障破壞

23、，產(chǎn)生虹膜炎。4. 先天性青光眼及合并高度近視的患者 有視網(wǎng)膜脫離的危險(xiǎn),青光眼藥物和作用機(jī)制,二、β-受體阻滯劑 1. 非選擇性（β1,β2）：噻嗎心安 貝他根 美開朗 2. 選擇性（β1 ） ：貝特舒 作用機(jī)

24、制：減少房水產(chǎn)生。滴眼后20~30分鐘眼壓開始下降，經(jīng)1～2小時(shí)達(dá)最大效應(yīng)，降壓作用可持續(xù)12~24小時(shí)。 副作用： 可引起心臟和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。 夜間眼壓控制不良。,β-受體阻滯劑的副作用,心動過緩低血壓心衰氣短，哮喘發(fā)作抑郁疲勞感性功能障礙糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加,青光眼藥物和作用機(jī)制,三、選擇性?2-受體激動劑 阿普可樂定 阿法根 作用機(jī)制：減少

25、房水生成、增加房水從葡萄膜鞏膜通 道流出。滴眼后2小時(shí)降眼壓作用達(dá)峰值。 副作用：口干、頭痛、疲倦。局部過敏、充血，癢。 禁忌癥：使用單胺氧化酶抑制劑治療的患者 慎用：體位性低血壓，精神抑郁，血栓閉塞性脈管炎,青光眼藥物和作用機(jī)制,四、局部用碳酸酐酶抑制劑 派立明( 布林佐胺 Azopt，愛爾康) 多佐胺(杜

26、塞酰胺 Trusopt，默克) 作用機(jī)制：減少房水生成。 副作用：味覺改變(口苦或者異味)，一過性視物模糊 ，局部 刺激(滴藥時(shí)灼燒感或者刺痛)，異物感和眼部充 血 ，無全身副作用。 禁忌癥：已知對磺胺藥過敏者 嚴(yán)重腎功能不全,青光眼藥物和作用機(jī)制,五、前列腺素衍生物： Xalata

27、n 適利達(dá) （輝瑞） Travatan 蘇為坦 （愛爾康） Lumigan 盧美根 （艾爾健） Rescula 瑞靈 （諾華） Tafluprost 他氟前列素 （日本參天） 作用機(jī)制：增加房水從葡萄膜鞏膜通路和小梁網(wǎng)通路流出

28、滴眼后2~4小時(shí)開始降壓，8~12小時(shí)左右作用達(dá)峰值 副作用： 眼紅（結(jié)膜刺激） 虹膜色素加深， 睫毛粗長多 無全身副作用,PGA的作用機(jī)理,FP受體結(jié)合增加睫狀肌束周圍基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放這種酶可降解細(xì)胞外基質(zhì) (膠原和層粘素)葡萄膜鞏膜流出通道的細(xì)胞外基質(zhì)減少細(xì)胞間隙增大，

29、降低流體阻力促進(jìn)房水外流降低眼壓,,,,,,,葡萄膜鞏膜通路為非壓力依賴性，更容易降低眼壓兩條通路與前房間外流壓差比較,一般青光眼患者壓力（IOP）>21mmHg 小梁網(wǎng)通路 上鞏膜靜脈壓= 10mmHg 葡萄膜鞏膜通路 脈絡(luò)膜上腔壓＜10mmHg,復(fù)合制劑,Fotil（弗迪，日本參天，80年代） 毛果蕓香堿+噻嗎心安Cosopt（默克公司，1998） 杜噻酰胺+噻嗎心

30、安Xalacom（適利加，Pfizer，2000）拉坦前列素+噻嗎洛爾DuoTrav （Alcon，2005） 曲伏前列素+噻嗎心安 Ganfort （Allergan, 2006） 貝美前列胺+噻嗎心安 Combigan （Allergan，2007） 溴莫尼定+噻嗎心安 AZARGA （Alcon，2008） 布林佐胺+噻嗎心安,復(fù)合制

31、劑的優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)：1. 兩種藥物的協(xié)同作用增強(qiáng)了降眼壓效果。2. 減少了單種藥物的劑量和用藥次數(shù)，而且減少了每天滴藥的總滴數(shù)及可能的 副反應(yīng)。3. 取消了2種藥物滴眼之間的等待時(shí)間。4. 可減少防腐劑(如苯扎氯銨)引起的上皮細(xì)胞毒性。5. 減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。6. 提高病人的耐受程度和依從性。主要缺點(diǎn)： 所含藥物的最佳滴眼次數(shù)可能不同，這樣就不能使兩者同時(shí)發(fā)揮最大的效果?？赡艹霈F(xiàn)一種成分過量、副反

32、應(yīng)增加，或者一種成分劑量不足，達(dá)不到理想降眼壓效果。,在全球化的觀念上， 青光眼的一線藥物已是PGAs在中國， 隨著青光眼患者的收入提高和醫(yī)保范圍的擴(kuò)大， PGA也正在成為一線藥,一線藥物選擇的變遷 無奈的Pilocarpine----欣喜的Timolol----今天的PGAs,前列素類藥物是目前作用最強(qiáng)的局部用藥,單劑治療最大降眼壓情況,最低強(qiáng)度,最大強(qiáng)度,IOP,腎上腺素,TCAI &倍

33、他洛爾,α受體激動劑,非選擇性β受體阻滯劑,前列腺素類似物,口服CAI,各種藥物降眼壓療效比較,藥 物 降壓幅度 備注1 拉坦前列素 可達(dá)35% 曲伏前列素 可達(dá)35% 深虹膜和夜間降壓效果好 貝美前列素 可達(dá)35% 2 非選擇β-B 20~30% 深虹膜和

34、夜間降壓效果差 阿法根 20~27% 縮瞳劑 20~30% 深色虹膜降壓效果較差3 TCAI 19~23% 貝特舒 15~25%,,,,蘇為坦對眼壓控制的長效作用,N=21,Dubiner, H.B, Clinical Therapeutics Vol.26,No.1,2004

35、,2周治療末次給藥44小時(shí)后蘇為坦降眼壓仍顯著性低于基線值, 有效控制眼壓達(dá)84小時(shí),Intraocular pressure lowering efficacy and safety of travoprost0.004% as a replacement therapy in patients with open angleglaucoma or ocular hypertension,,Chinese Medical Jou

36、rnal 2010;123(11):1417-1421,制定青光眼藥物治療方案的一些原則,治療前確認(rèn)基礎(chǔ)眼壓水平，評估視野和視神經(jīng)損害程度確定靶眼壓選擇治療藥物：單獨(dú)用藥或聯(lián)合用藥用最少的藥物來達(dá)到預(yù)期治療效果將全身和局部副作用減到最小教育患者，提高患者依從性治療過程中靶眼壓水平是動態(tài)的，應(yīng)不時(shí)重新評估并修正最佳的治療方案應(yīng)該是根據(jù)病人的眼壓和視功能損害，衡量治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益后，制定個(gè)體化的治療方案,,,有多少種選擇？,,

37、Realini T, Fechtner RD56,000 ways to treat glaucomaOphthalmology. 2002 Nov;109(11):1955-6.,Brown GC56,000 Ways? No way!Curr Opin Ophthalmol. 2006 Jun;17(3):219-22.,藥物治療方案,一.只需選用一種藥物 根據(jù)經(jīng)濟(jì)承受能力可選擇:前列腺素衍生物β-受體阻滯劑

38、無法耐受β-受體阻滯劑可選擇：前列腺素類藥物局部CAI/ ?2-受體激動劑已使用β-受體阻滯劑更換用藥可選擇：前列腺素類藥物局部CAI/ ?2-受體激動劑,降眼壓藥物的聯(lián)合使用,藥物組合： 最佳選擇：促進(jìn)房水引流+抑制房水生成； 其次：不同作用位點(diǎn)的藥物組合； 避免：同一位點(diǎn)同一作用機(jī)制的藥物聯(lián)合使用， 不增強(qiáng)療效，反而帶來更多不良反應(yīng),聯(lián)合

39、用藥方案,二.需用兩種藥物時(shí):前列腺素類藥+ β-受體阻滯劑 （固定配方或非固定配方）無法耐受β-受體阻滯劑者可使用 前列腺素類+局部CAI藥物/ ?2-受體激動劑,聯(lián)合用藥方案,三.需用三種藥物時(shí): 前列腺素類+ β-受體阻滯劑+ 局部CAI藥物/?2-受體激動劑/縮瞳劑,聯(lián)合用藥方案,四.需聯(lián)合四種藥物: 1.僅在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太高或短期降眼壓時(shí) 2.可全身用CAI,聯(lián)合藥物治

40、療注意事項(xiàng),避免應(yīng)用縮瞳劑 葡萄膜炎，新生血管性青光眼最好不用縮瞳劑 高度近視，白內(nèi)障（核性）避免應(yīng)用前列腺素衍生物制劑 葡萄膜炎，青睫綜合征，新生血管性青光眼盡量注意全身狀況 代謝系統(tǒng)、精神系統(tǒng)、心血管和呼吸系統(tǒng),患者順應(yīng)性決定治療效果,青光眼是慢性、進(jìn)行性疾病，患者的合作是治療成功的關(guān)鍵。順應(yīng)性包含依從性和持續(xù)性兩個(gè)方面：----依從性

41、：依照醫(yī)囑用藥（正確的劑量、時(shí)間、療程）----持續(xù)性：堅(jiān)持使用同一處方的藥物（在一段時(shí)間內(nèi) 重復(fù)購買處方） 順應(yīng)性就是指患者堅(jiān)持使用同一處方并依照該處方的要求用藥,視神經(jīng)保護(hù)阻止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡增強(qiáng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存活能力,為什么要進(jìn)行視神經(jīng)保護(hù)治療,部分青光眼患者盡管成功降低了眼壓，但視野和視神經(jīng)損害仍繼續(xù)發(fā)展NTG盡管眼壓不高，仍發(fā)生了視野和視神經(jīng)損害當(dāng)眼壓下降不足

42、以控制青光眼進(jìn)展或無法使眼壓下降到期望值時(shí)，神經(jīng)保護(hù)可能有補(bǔ)償作用(增強(qiáng)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的抗壓能力),青光眼視神經(jīng)病變的潛在神經(jīng)保護(hù)療法,NMDA 受體拮抗劑：HU-211,MK-801，美金剛鈣通道阻滯劑一氧化氮合酶抑制劑抗氧化劑外源性神經(jīng)營養(yǎng)因子:BDNF,CNGF,bFGF,GDNTF,IGF改善視乳頭和視網(wǎng)膜的微循環(huán)基因治療熱休克蛋白自由基清除劑周圍神經(jīng)營養(yǎng)劑：B族維生素，甲鈷胺免疫療法：Cop-1疫苗,哪一個(gè)起主

43、要作用？不知道！,具有視神經(jīng)保護(hù)作用的中藥,燈盞細(xì)辛川芎嗪銀杏丹參葛根素主要作用：改善微循環(huán)，促進(jìn)軸漿運(yùn)輸,具有視神經(jīng)保護(hù)作用的降眼壓藥,倍他洛爾（betaxolol，貝特舒）溴莫尼定（brimonidine, 阿法根）卡替洛爾（Carteolol ,Mikelan，美開朗） CAI前列腺素衍生物,,青光眼是長期/終生的進(jìn)行性疾病，患者需要長期/終生治療和定期隨訪合理的臨床應(yīng)用是科學(xué)+藝術(shù)要不斷學(xué)習(xí)新的知識，獲

44、取新的信息要有細(xì)致的觀察和全面的理解更需要有耐心（患者和醫(yī)生）還需要良好的藥物品種和制劑,哪一個(gè)是最好的抗青光眼藥物?,It can achieve a low target IOP, and protect visual function 它能夠有效控制眼壓，并能夠保護(hù)視功能It is a safety drug 它是一個(gè)安全的藥物It suit to your patient, which is th