青光眼治療

1、青光眼治療概論,北京同仁醫(yī)院眼科中心,林 丁,對(duì)青光眼疾病概念的認(rèn)知發(fā)展1622，Richard Bannister 青光眼與眼壓有關(guān) 青光眼是一組眼壓升高致視神經(jīng)進(jìn)行性損害、特征 性視野缺損最終完全喪失的嚴(yán)重眼病1938～，Barkan提出開(kāi)角與閉角，發(fā)病機(jī)理不同 兩類(lèi)青光眼患病的種族差異，地域差異1990～， 對(duì)于開(kāi)青， 一種

2、以青光眼性視神經(jīng)損害與視野缺損為特征的視 神經(jīng)病變；高眼壓是其患病的重要危險(xiǎn)因素 對(duì)于閉青， 以房角關(guān)閉致眼壓升高的青光眼，其中、晚期的病 理發(fā)展與開(kāi)青高眼壓類(lèi)型相同,對(duì)青光眼治療的認(rèn)知簡(jiǎn)史1830，Mackenzie最早嘗試手術(shù)1857， von Graefe 虹膜切除術(shù)1877，Weber 首先用Pilocarpine1904，C

3、antonnet介紹高滲劑1954，Becker Diamox1906～，1958，Holth，Elliot，Shere等全層濾過(guò)手術(shù)1968～，Cairns等有保護(hù)的濾過(guò)手術(shù)1920～，虹膜周切術(shù)、激光虹膜切開(kāi)術(shù)、周邊虹膜光凝1970～，小梁激光手術(shù)(ALT，SLT)1978～，Timolol等多種眼藥 1933～，睫狀體破壞手術(shù)，熱凝，冷凝，光凝，內(nèi)窺鏡1990～，激光濾過(guò)手術(shù)探索，較成熟的引流植入物，

4、 Phaco，前部玻切，,抗青光眼藥物發(fā)展史,Pilocarpine 1877Osmotic Agent 1904 Diamox 1954Timolol 1978Betoptic / Betagan 1985Betoptic S

5、 1994Timolol XE 1995 Trusopt 1996Xalatan 1997Azopt / Alphagan 1998Cosopt 1999Travatan / Lumigan 2000Xa

6、lacom 2001…… , ……,,青光眼國(guó)內(nèi)流行病學(xué),是全球范圍第二位的不可逆致盲性眼病我國(guó)人群中 原發(fā)性青光眼患病率為0.52% 40歲以上，原發(fā)性青光眼發(fā)病率達(dá)1.41% 繼發(fā)性和先天性青光眼的發(fā)病率分別為0.06%和0.02%以全國(guó)13億人口計(jì)算，約患者6百多萬(wàn),盡管初始病因不同，但是最終結(jié)果一致,,,視神經(jīng)的易損性增加，包括血循環(huán)及視乳頭結(jié)構(gòu)的改變,眼壓依賴(lài)性病程,眼

7、壓非依賴(lài)性病程,初始病因,初始病因,導(dǎo)致房水排出障礙的物理改變,眼內(nèi)壓升高,視神經(jīng)萎縮,進(jìn)行性視野損害,5期,4期,3期,2期,1期,,,,,,,,,青光眼是多因素疾?。?,高眼壓并不是引起所有患者的視神經(jīng)損害和視野喪失的原因。許多具有高眼壓的人并不發(fā)展為青光眼。,,某些視野縮小和視神經(jīng)損害的患者，其眼壓卻在正常范圍內(nèi)（如正常眼壓性青光眼）。,,青光眼患者常伴有血管疾病，如動(dòng)脈硬化，高血壓，糖尿病等。,,并不存在一個(gè)通用的,確定的青光眼

8、眼壓標(biāo)準(zhǔn)。,,單純以眼壓值為標(biāo)準(zhǔn)會(huì)造成50%的患者漏診,,如果單純以眼壓測(cè)定的平均值作為標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)造成50%的青光眼患者漏診。,,,患有青光眼視野損害和視神經(jīng)病變的患者，若根據(jù)眼科醫(yī)生目前的“標(biāo)準(zhǔn)”，他們的眼壓可能屬于正常范圍。,,,,,,,,,單純降眼壓并不足以保護(hù)視野,,,,,,,,0,-0.5,-1.0,-1.5,-2.0,年視野損失,,,,,,,,,,,,,,,,,,,n=22,n=31,n=99,n=130,n=77,n=3

9、7,?14,>14?16,>16?18,>18?20,>20?22,>22,IOP(mmHg?S),,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞死亡機(jī)制圖,,,眼 壓,血管功能障礙,眼壓升高,谷氨酸釋放,NMDA受體激活,軸漿流阻斷,鈣離子內(nèi)流,,,,,,缺 血,,,,,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)素缺乏,死亡/凋亡,1.動(dòng)脈壓下降2.自身調(diào)節(jié)缺陷3.血管痙攣,,,,青光眼治療的認(rèn)識(shí),,,,過(guò) 去,現(xiàn) 在,盡量降低眼壓,降低眼壓,,改善視乳頭血流灌

10、注,,保護(hù)視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞,,目前的主要治療,降眼壓途徑: 減少房水生成 增加房水流出降眼壓手段： 藥物，手術(shù)，社會(huì)心理工程,青光眼治療的基本觀(guān)念 終極目的：保護(hù)視神經(jīng) 目前臨床有效的途徑：降低眼內(nèi)壓 預(yù)防眼壓驟升 當(dāng)前的臨床手段： 一、手術(shù) 二、藥物

11、 三、激光 四、睫狀體破壞 極具誘惑力的治療： 視神經(jīng)保護(hù)及康復(fù)的藥物＝？？？ 貝特舒，益脈康；,,視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞死亡過(guò)程和藥物治療圖示,,血管功能障礙,,缺血,Timolol貝特舒®BetaganMikelanXalatanPilogel HS,,NMDA受體激活,Ca離子內(nèi)流,更多Ca離子通道激活,DNA碎裂,死亡/凋亡,貝特舒®,,,神

12、經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏,軸漿流阻斷,,,谷氨酸釋放,,,,,,,,,,,,,,,,眼壓增高,治療臨床目標(biāo),確立個(gè)案化靶眼壓水平閉角型：解除房角關(guān)閉因素，開(kāi)放房角，控制眼壓致靶眼壓水平開(kāi)角型：直接控制眼壓致靶眼壓水平考慮視神經(jīng)保護(hù)治療,原發(fā)性閉角型青光眼 定義－－房角關(guān)閉致眼壓升高 關(guān)鍵的問(wèn)題－－ 在于盡早給予恰當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療 正確的處理急性發(fā)作的急診情況 發(fā)現(xiàn)慢性房角關(guān)閉并給予恰

13、當(dāng)?shù)闹委?閉角型青光眼治療臨床要點(diǎn),實(shí)質(zhì)性房角關(guān)閉之前－－最佳時(shí)機(jī)不忽略殘余青光眼治療重視慢性患者系統(tǒng)保護(hù)性治療與監(jiān)控原則上手術(shù)治療為主，藥物為輔加強(qiáng)宣教，爭(zhēng)取更多的預(yù)防性治療開(kāi)展臨床循證醫(yī)學(xué)研究，提高療效,臨床關(guān)心的幾個(gè)具體問(wèn)題：一、治療的時(shí)機(jī)----何時(shí)開(kāi)始治療? 開(kāi)角型，閉角型二、治療成功的標(biāo)準(zhǔn)----安全的眼壓水平? 15mmHg 50％ 目標(biāo)眼壓=(1-參考眼壓＋視野計(jì)分)/100&#

14、215;參考眼壓 三、治療方法選擇----藥物？激光？濾過(guò)手術(shù)？四、依從性？五、中藥治療？,,,幾點(diǎn)建議：1、根據(jù)不同的發(fā)病機(jī)理選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福?、確立周邊虹膜切除或激光虹膜切開(kāi)術(shù)為原發(fā)性閉角型 青光眼早期首選的治療方法；3、在術(shù)前及術(shù)后，如眼壓高應(yīng)積極使用藥物控制。4、當(dāng)上述治療不足以控制病情時(shí)應(yīng)及時(shí)做濾過(guò)手術(shù)。5、除非患者存在絕對(duì)的手術(shù)禁忌癥，否則不宜以藥物治 療作為長(zhǎng)期的治療方案。6

15、、在正確診斷的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能早的做預(yù)防性的治療。,討論的問(wèn)題：1、如何確實(shí)的把握預(yù)防性治療的時(shí)機(jī)？2、術(shù)后殘余青光眼的藥物治療？,,原發(fā)性開(kāi)角型青光眼定義－－ 傳統(tǒng)定義 新的觀(guān)點(diǎn)有關(guān)的三種臨床情況： 開(kāi)青 低壓性青光眼 高眼壓癥與大C/D,,降低眼壓幾乎是目前唯一的治療方法 治療的目：在患者的有生之年保護(hù)其視功能，避免發(fā)生青光眼性

16、視神經(jīng)損害或已有的青光眼性視神經(jīng)損害進(jìn)一步加重。大多數(shù)患者可通過(guò)降低眼壓，達(dá)到這一目的。 臨診觀(guān)念：一味的單純降眼壓治療不是原發(fā)性開(kāi)角型青光眼治療的合理方案，而應(yīng)根據(jù)每一位患者的具體情況，在最佳的時(shí)機(jī)，選擇最合理的治療方法開(kāi)始降眼壓治療；同時(shí)重視對(duì)非眼壓性危險(xiǎn)因素的防治。,開(kāi)角型青光眼治療臨床要點(diǎn),個(gè)案化靶眼壓重視治療時(shí)機(jī)強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期監(jiān)控慎重選擇首選治療方法： 藥物、手術(shù)、激光,開(kāi)青強(qiáng)制性治療指征：,眼壓高，典

17、型視神經(jīng)損害隨診過(guò)程中發(fā)現(xiàn)變化眼壓異常高眼壓高伴其他情況,開(kāi)青相對(duì)性治療指征：,眼壓>30mmHg眼壓在20～30mmHg伴其他高危因素對(duì)側(cè)眼,抗青光眼藥物的應(yīng)用20年前－－只有三種藥物供選擇今天－－ 腎上腺能受體阻滯劑－－ Timolol; Betoptic; Betagen; Mikelan 擬交感神經(jīng)藥－－ Dipivefrin; Alphagan;

18、 前列腺素－－ Xalatan 局部碳酸酐酶抑制劑－－ Dorzolamide; Azopt,討論的問(wèn)題：1、一線(xiàn)藥物？2、聯(lián)合用藥的組合？,討論的問(wèn)題：1、首選治療－－手術(shù)？ 藥物？2、關(guān)于視神經(jīng)保護(hù)治療？,積極手術(shù)的理由：(1)顯微鏡下的小梁切除術(shù)已經(jīng)普及，濾過(guò)手術(shù)的總控制率 已達(dá)75～85％；比藥物治療的效果更為確切，且隨診也 相對(duì)較簡(jiǎn)單。

19、 (2)隨診條件受到交通、經(jīng)濟(jì)的因素的限制，對(duì)居住在中小 城市及邊遠(yuǎn)地區(qū)的青光眼患者而言，較為密切的定期隨 診幾乎是不可能的。(3)國(guó)內(nèi)的抗青光眼藥物雖日益齊備，但供應(yīng)尚未遍及全國(guó) 各地；且進(jìn)口的藥物較為昂貴，對(duì)青光眼患者常規(guī)應(yīng)用 這些藥物無(wú)論是在經(jīng)濟(jì)上還是在地區(qū)上都有一定的問(wèn)題。,青光眼治療臨床誤區(qū)例舉,只憑眼壓高于21mmHg就開(kāi)始治療一味偏重手術(shù)或用藥不考慮個(gè)案化的靶眼壓評(píng)估同類(lèi)藥重復(fù)全量使用，

20、如Timolol+Batagan不恰當(dāng)?shù)乃幬锱湮榛蚴中g(shù)方式開(kāi)青不用pilocarpine房角全閉使用Xalatan----????,我們感興趣的手術(shù)方法,創(chuàng)傷更小，更難做的手術(shù)－－非穿透創(chuàng)傷更小，高新技術(shù)方法－－激光濾過(guò)， 睫狀體光凝對(duì)閉角型青光眼： 更早的預(yù)防性治療－－YAG 開(kāi)放

21、房角的手術(shù) －－周邊虹膜光凝 房角分離 Phaco,青光眼醫(yī)師的獨(dú)白,患病率高，我國(guó)晚期病人多－－責(zé)任的危機(jī)可控制不可治愈－－難治，終身治療青光眼致視神經(jīng)損害的原因？－－迷惑目前的主流方法仍只是降眼壓！－－無(wú)奈閉青預(yù)防性治療(激光，超乳)理想?。`喜

22、、爭(zhēng)議先手術(shù)？先藥物？－－ 臨床理念的沖突青光眼治療是一項(xiàng)社會(huì)工程?。释斫庑滤幮率中g(shù)，發(fā)展的機(jī)理研究，－－永恒的期盼,病例一 手術(shù)否？曹宇平，男， 80歲主訴左眼視物不清伴行走困難8個(gè)月，曾在他院診斷老年性白內(nèi)障，無(wú)青光眼家史，多次測(cè)量眼壓均正常。我院：視力：右 0.4#1.0, 左 HM 眼壓：右 17mmHg 左 18mmHg 前房深，晶體輕棕混，房

23、角寬角 C/D 右 0.8 左 1.0 視野： 右管視10度；左顳側(cè)小視島 全身：老慢支，肺心病診斷：低壓性青光眼目前治療： Betoptic + Xalatan用藥后眼壓：雙 10mmHg; 觀(guān)察兩年視野穩(wěn)定。,病例二 潘廣武，男，63歲 無(wú)青光眼家史訴雙視朦，有黑影年余，外院診斷青光眼，曾測(cè)壓22mmHg視力

24、：雙 0.07#1.2 Jr 1（-500)眼壓：雙波動(dòng)在14～20mmHg前房深，房角寬角C/D：右0.7 左 0.6； 彌散性RNFLD動(dòng)態(tài)視野正常；靜態(tài)視野改變考慮：低壓性青光眼治療：Betoptic + Xalatan其他治療建議？,病例三 進(jìn)一步治療？董博文，女，53歲訴雙眼朦，疑有青光眼就診。有青光眼家史視力：右 0.3#1.0 左 0.5#1.0 眼壓：雙17～25mmHg前房深，房角寬