腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展

1、腹水診斷現(xiàn)狀與進(jìn)展,,定義,腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過(guò)多 。分析腹水病因，首位是肝硬化，占42.5%，其次是腫瘤，占25.9%，第三位是結(jié)核性腹膜炎，占21.8%，其他病變占9.8%，包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等。由于腹水形成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜，其臨床診斷一直是研究的熱點(diǎn)。,腹水的臨床表現(xiàn),癥狀 1、 腹脹 腹脹是腹水最早最基本的癥狀。 2、腹痛 腹水性質(zhì)不

2、同，腹痛性質(zhì)、程度不一。漏出性腹水多表現(xiàn)為全腹脹痛；滲出性腹水多表現(xiàn)為全腹或局部鈍痛 ；癌性腹水多表現(xiàn)為隱痛，并呈漸進(jìn)性加重；臟器破裂引起腹水多呈局部劇痛，而后累及全腹。,腹水的臨床表現(xiàn),癥狀 3、原發(fā)病癥狀 肝硬化腹水病人有乏力、食欲不振、肝區(qū)不適、惡心、低熱等癥狀；惡性腫瘤所致腹水常伴低熱、乏力、全身惡液質(zhì)和腹水增長(zhǎng)迅速等表現(xiàn)；右心衰和縮窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困難；結(jié)核性腹膜炎病人常有乏力、納差

3、、盜汗、低熱，起病較緩慢；腎病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮腫和貧血等癥狀。,腹水的臨床表現(xiàn),體征 1、腹部膨隆 腹部形態(tài)可呈鼓狀、球狀或蛙腹?fàn)罡淖儭?2、腹塊 滲出性及癌性腹水者?？赡苡|及包塊，多呈圓形、邊界不清、活動(dòng)度差、表面不光滑及壓痛；原發(fā)性腹膜或網(wǎng)膜癌，包塊多呈“餅狀”，有面大、邊薄、界不清等特征,腹水的臨床表現(xiàn),體征 3、移動(dòng)性濁音 是檢測(cè)有無(wú)腹水簡(jiǎn)便而又重要的檢測(cè)手段

4、，常用的有左右側(cè)臥式、站臥式及胸膝式三種轉(zhuǎn)換體位方式。 4、水平面征 能清晰叩出腹水水平面者多屬漏出性；滲出性、癌性腹水叩診多無(wú)水平面征。,腹水的臨床表現(xiàn),體征 5、 靜腹或動(dòng)腹征　炎性滲出性腹水或癌性腹水，多有腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)，聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，有的可見(jiàn)腸逆蠕動(dòng)波或可聽(tīng)及血管受壓、浸潤(rùn)的血管性雜音，稱為動(dòng)腹征。而單純漏出性腹水者多呈靜腹表現(xiàn)。,腹水的臨床表現(xiàn),體征 6、 原發(fā)病體征　肝硬

5、化、門脈高壓所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、黃疸、脾腫大及腹壁靜脈曲張等體征；右心衰、縮窄性心包炎所致的腹水可有紫紺、頸靜脈充盈、奇脈和肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；結(jié)核性腹膜炎病人腹部有柔韌感，可伴有腹部壓痛，有的可有腹部包塊或腸粘連、腸梗阻表現(xiàn)；Budd-Chiari 綜合征可見(jiàn)胸腹壁及背部血流方向由下而上的靜脈曲張和肝臟腫大的體征。,腹水的影像學(xué)檢查,■ X線檢查 結(jié)核性腹水者腹部平透有時(shí)可見(jiàn)腹內(nèi)鈣化點(diǎn)。腫瘤胃腸鋇

6、餐透視或鋇灌腸可見(jiàn)腸腔內(nèi)占位、腸壁浸潤(rùn)及腸外受壓表現(xiàn)，但鋇餐透視檢查有誘發(fā)腸梗阻可能，宜慎用。,腹水的影像學(xué)檢查,超聲波檢查 一般腹腔內(nèi)有300ml左右液體即可探察出，胸膝位臍周探及無(wú)回聲區(qū)—水坑征可發(fā)現(xiàn)少至100ml量的腹水。B超可鑒別腹水是游離狀還是分隔狀，排除卵巢囊腫、腹部膿腫和血腫；多普勒彩色超聲對(duì)診斷下腔靜脈阻塞或Budd-Chiari綜合征有較大價(jià)值；B超還可以指導(dǎo)腹腔定位穿刺。腹水內(nèi)漂浮細(xì)微光點(diǎn)多提示為滲出

7、性或癌性腹水。此外尚有原發(fā)病的影像學(xué)表現(xiàn)，如肝硬化病人脾大，門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈擴(kuò)張及腔內(nèi)血栓形成等。,腹水的影像學(xué)檢查,CT檢查 診斷腹水的敏感性與B超相似，但在腹腔內(nèi)占位、臟器病變、腹膜后纖維化及腹水診斷困難時(shí)是必要的檢查方法。,腹水的影像學(xué)檢查,血管造影 對(duì)于血管病變，如Budd-Chiari綜合征和下腔靜脈梗阻需要行血管造影來(lái)確診,腹水的影像學(xué)檢查,淋巴管核素顯像 應(yīng)作為乳糜性腹水

8、的必要檢測(cè)方法，與傳統(tǒng)的淋巴系造影方法相比創(chuàng)傷小，利用99mTc標(biāo)記的人血白蛋白顯示腹腔內(nèi)淋巴液積聚，同時(shí)可以提供淋巴液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。,腹水檢查的腹腔鏡應(yīng)用,對(duì)于診斷困難的腹水，行腹腔鏡檢查可以直接觀察病變部位；腹腔鏡直視活檢可以提高準(zhǔn)確率，并減少出血等并發(fā)癥；腹腔鏡聯(lián)合B超檢查對(duì)結(jié)核、腫瘤等病變有較大臨床診斷價(jià)值。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,腹水常規(guī)檢查 包括腹水的顏色、透明度、比重、凝固性和粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）

9、等。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,化學(xué)檢查 1、蛋白定量試驗(yàn) 包括腹水總蛋白含量、SAAG（血清腹水蛋白梯度）、FA（鐵蛋白）、腹水免疫球蛋白含量及各種蛋白的腹水血清含量比值等。 2、 腹水中葡萄糖、膽固醇、TG（甘油三酯）、乳酸、銅、及SA（唾液酸）的含量。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,化學(xué)檢查 3、 酶活性測(cè)定 包括LDH（乳酸脫氫酶）、ASLR（腹水血清LDH比率）、淀粉酶、溶菌酶和ADA（腺苷脫氨酶）等。

10、 4、腫瘤標(biāo)志物 CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242及多種指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)和mRNA檢測(cè)。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,化學(xué)檢查 5 、其他 包括β-MG（β-巨球蛋白）、心鈉素、AAT（α1-抗胰蛋白酶）、FN（纖維連接蛋白）、LN（層粘蛋白）等 。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞學(xué)檢查 1、細(xì)胞計(jì)數(shù) 漏出性腹水細(xì)胞數(shù)常500×106/L。 2 、細(xì)胞分類 在抽取積液后立即離心沉淀

11、，用沉淀物涂片作瑞氏染色，腫瘤細(xì)胞應(yīng)同時(shí)作巴氏染色和H-E染色檢查。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)胞學(xué)檢查 3、 脫落細(xì)胞檢查 是判斷良、惡性腫瘤及鑒別原發(fā)性、繼發(fā)性腫瘤的重要依據(jù)。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,■ 寄生蟲(chóng)檢查 乳糜性腹水需要離心后查找微絲蚴，阿米巴病應(yīng)查找阿米巴滋養(yǎng)體。,腹水的實(shí)驗(yàn)室檢查,細(xì)菌學(xué)檢查 對(duì)于滲出液應(yīng)經(jīng)無(wú)菌操作作離心沉淀，沉淀物涂片革蘭染色，查找病原菌，并行細(xì)菌培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽(yáng)性行藥

12、敏試驗(yàn),常見(jiàn)腹水 的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展,,*指肝硬化伴結(jié)核性腹膜炎或肝硬化伴腹膜轉(zhuǎn)移癌。,根據(jù)血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）所作的腹水分類,漏出性腹水,常見(jiàn)病因 肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及Budd-Chiari綜合征等 。,漏出性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1、 漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重<1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)

13、陰性，蛋白定量<30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值<0.5，細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L，以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主。,漏出性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、1978年Hoefs提出了SAAG的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測(cè)得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L提示門脈高壓性腹水，SAAG25g/L，且SAAG>11g/L提示Budd-Chiari綜合征

14、或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可<25g/L。,滲出性腹水,常見(jiàn)病因 結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲(chóng)性疾病。,,滲出性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1、 滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重>1.018，Rivalta試驗(yàn)反應(yīng)陽(yáng)性，蛋白總量>30g/L，腹水

15、血清免疫球蛋白含量比值>0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素>120µmol/L，腹水/血清膽紅素比值>1。,滲出性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、細(xì)胞計(jì)數(shù)>500×106/L，細(xì)胞種類多，以中性粒細(xì)胞為主見(jiàn)于化膿性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎早期；以淋巴細(xì)胞為主多見(jiàn)于慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細(xì)胞增多可見(jiàn)于氣胸、血胸、

16、過(guò)敏性疾病和寄生蟲(chóng)所致的積液；炎性腹水，除中性粒細(xì)胞升高外，常伴有組織細(xì)胞出現(xiàn)；漿膜受刺激或受損時(shí)，間皮細(xì)胞升高；狼瘡性腹水可查見(jiàn)狼瘡細(xì)胞。,滲出性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 3、ADA是嘌呤堿分解酶，在T細(xì)胞中活性較強(qiáng)，ADA>33/L可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為98%，敏感性和特異性分別為94%和92%。,混合性腹水,常見(jiàn)病因 由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾?，最常?jiàn)的病因是漏出性腹水合并感染。,混合

17、性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta試驗(yàn)多為陽(yáng)性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，腹水白細(xì)胞>500×106/L，多型核白細(xì)胞>50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)或涂片陽(yáng)性可以確診。,血性腹水,常見(jiàn)病因 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹

18、水。,血性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 腹水中有紅細(xì)胞稱為血性腹水。癌性腹水紅細(xì)胞常>100×109/L或紅細(xì)胞與計(jì)數(shù)>10×109/L。,乳糜性腹水,常見(jiàn)病因 炎癥：包括絲蟲(chóng)病、結(jié)核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見(jiàn)病因，其中50%為淋巴瘤；0.5%的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細(xì)菌性腹膜炎或腫瘤引起細(xì)胞破壞

19、，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。,乳糜性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 1、Jahsman所描述過(guò)的乳糜特點(diǎn)現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒(méi)有沉渣，堿性，比重>1.012，總蛋白>3 % ，加入乙醚后腹水變清，SAAG較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量0.4-4%，總固體量>4%，甘油三酯水平是血漿的2-8倍，這是診斷的主要指標(biāo)。,乳糜性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、假性乳糜性腹水比重

20、A，加入乙醚后無(wú)變化。,癌性腹水,常見(jiàn)病因 包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進(jìn)展很快。 1、癌性腹水比重>1.018，ASLR≥0.5、SAAG500μg/L，溶菌酶<2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA、AAT增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN、LN、總巰基物和多胺等指標(biāo)在惡性腹水診斷

21、中也有應(yīng)用。,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 2、腫瘤標(biāo)記物 CEA（癌胚抗原）的檢測(cè)已被廣泛應(yīng)用，CEA為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性腹水中CEA較血中高。CEA與CA50H、CA19-9聯(lián)合檢測(cè)以及CEAmRNA檢測(cè)均能夠提高診斷的敏感性。CEA>5ng/ml提示惡性腹水，膽固醇>1.21mmol/L時(shí)腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測(cè)可將診斷準(zhǔn)確率提高到88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性

22、的包括CA19-9、CA125、CA242、CA50H和CA724等。單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)指標(biāo)有更高的診斷價(jià)值。,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 3、 端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽(yáng)性對(duì)鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為76%和95.7%，診斷效能優(yōu)于CEA 。,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 4、VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子） VEGF水平在惡性腹水中比

23、良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高60倍以上。對(duì)于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價(jià)值 。,癌性腹水,實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 5、細(xì)胞學(xué)檢查：①核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正常或良性病變的細(xì)胞核內(nèi)，Ag-NOR顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細(xì)胞核中，Ag-NOR顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR可鑒別良惡性腹水細(xì)胞。,癌性腹水,實(shí)

24、驗(yàn)室檢查特點(diǎn) ②腹水DNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細(xì)胞儀可以檢測(cè)腹水細(xì)胞DNA多倍體及DNA含量，惡性腹水中細(xì)胞DNA含量和DNA多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測(cè)腫瘤細(xì)胞及其來(lái)源。,一、 鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性 良性腹水的指標(biāo),1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽(yáng)性，90%

25、腫瘤性腹水為陽(yáng)性，而非結(jié)核性良性腹水均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。,2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而非結(jié)核性良性腹水多<75mg/L。,3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽(yáng)性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽(yáng)性率僅9.1%。,

26、4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無(wú)法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。,二、 鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過(guò)15ug/ml對(duì)腫瘤性腹水有診斷價(jià)值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)

27、。,三、 鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo) 腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診結(jié)核性。ADA對(duì)結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。,四、感染性與非感染性腹水的鑒別 項(xiàng) 目 感染性腹水 非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度 ? 11g/L

28、 >11g/L白細(xì)胞及分類 >750/mm3 N >50% 75% 20%~50% 均為陰性,,,,,各種病因的腹水特征,*指出現(xiàn)此種情況的百分率,各種病因的腹水特征,CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo),胸腹水診療中值得注意的二個(gè)問(wèn)題,Mas et al. 報(bào)告了對(duì)10

29、例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前　　　　475.8 ± 106.2 U/ml治療４月后　　20.8 ± 5.18 U/mlDig. Liver Dis. 2000;32:595-597,,,Dunn et al. 報(bào)告１例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一3.0?1.8cm 的腫塊，伴有右側(cè)胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術(shù)證實(shí)腫塊為平滑肌瘤伴局部透明、水腫變性。術(shù)后４月胸

30、水完全消失。Obstet. Gynecol. 1998;92:648-649,Zuckerman等對(duì)170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)47 例伴有腹水的患者中有46 例(97.8%) 血清CA-125升高 (mean 321 +/- 283 U/ml) ，而123 例無(wú)腹水的肝病患者中僅有9例 (7.3%) CA-125升高（mean 13 +/- 15 U/ml).提示 肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的

31、升高。在31例肝硬化腹水中CA-125 濃度為624 +/- 397 U/ml ，高于同患者的血清CA-125水平。 Am J Gastroenterol 1999 Jun;94(6):1613-8,2.假性Meigs 綜合癥:假性 Meigs 綜合癥是非實(shí)體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉(zhuǎn)移和胸腹水的患者，反復(fù)胸腹水檢查不能找到腫瘤細(xì)胞時(shí)，不能排除假性Meigs’ 綜合癥 的可能。,

32、Nagakura 等報(bào)告１例假性Meigs syndrome:患者女性，53歲，結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。Ｂ超顯示大量腹水，右側(cè)胸腔積液，反復(fù)胸腹水檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。剖腹探查證實(shí)無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移。行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)和子宮雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。術(shù)后胸腹水均消失。術(shù)后52個(gè)月病人仍健在。Dig. Surg.2000;17:418-419,Meigs綜合征 假性Meigs綜合癥,Meigs綜合征（Meigs

33、9; syndrome）是一種少見(jiàn)的婦科合并癥，1937年由Meigs首次進(jìn)行了正式的描述，表現(xiàn)為卵巢良性實(shí)體腫瘤合并腹水或胸腔積液。當(dāng)腫瘤被切除后，胸腹水迅速消失。腫瘤類型包括纖維瘤、纖維上皮瘤、泡膜細(xì)胞瘤、顆粒細(xì)胞瘤、硬化性間質(zhì)瘤。 　　而其他病理類型的盆腔良性包塊合并胸腹水的病例也被不斷發(fā)現(xiàn)，如卵巢良性畸胎瘤、黏液性囊腺瘤、盆腔血管瘤、子宮平滑肌瘤及輸卵管乳頭狀瘤等，被稱為假性Meigs綜合癥（pseudo-Meigs'