肝硬化腹水的鑒別診斷與治療

1、門脈高壓性腹水的鑒別診斷與治療謝鵬雁 北京大學(xué)第一醫(yī)院,為一種特殊形式的水腫是腹腔內(nèi)液體病理性的聚積多種病因可引起這種病理改變其發(fā)生機(jī)理與水腫基本相同臨床上腹水可以作為一個(gè)病癥的主訴，也可僅僅是一種臨床檢體的所見(jiàn)，乃至唯一體征,腹水的診斷程序,通過(guò)體格檢查或特殊檢查，確定腹水的存在。腹部穿刺和腹水分析。根據(jù)腹水分析并結(jié)合病史及體檢綜合分析，以明確病因。少數(shù)病人可能需通過(guò)試驗(yàn)性治療或剖腹探查以幫助明確診

2、斷。,腹水的常見(jiàn)病因,國(guó)內(nèi)（%） 美國(guó)（%）肝硬化 42.5 肝硬化 89.5腫瘤 25.9 腫瘤 5.5結(jié)核 21.8

3、 心力衰竭 1.6其它 9.8 結(jié)核 1.1 其它 2.3

4、 資料來(lái)自協(xié)和醫(yī)院81-90年住院病人統(tǒng)計(jì)和 美國(guó)希式內(nèi)科學(xué)，胃腸病學(xué)教科書(shū),,,,腹部膨隆與腹水的鑒別,腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器質(zhì)性

5、 器質(zhì)性 妊娠 鼓腸 大量腹水 巨大卵巢囊腫 急性胃擴(kuò)張 腹腔其它大囊腫,,,,,,,,,,,體檢腹水與肥胖鑒別,腹水

6、 肥胖腹形 蛙形或球形膨隆 多為蛙形臍型 凸 凹移動(dòng)性濁音 有

7、 無(wú)波動(dòng)感 有 無(wú),,,,腹水與巨大卵巢囊腫鑒別要點(diǎn),腹 水 巨大卵巢囊腫平臥位腹型 多呈蛙腹，個(gè)別可呈球型 高度膨隆呈球型腹部

8、叩診 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈濁音，腰腹鼓音臍孔位置 無(wú)變化 上移或略偏向一側(cè)最大腹圍位置 經(jīng)臍孔處 多在臍孔下尺壓搏動(dòng)試驗(yàn) 陰性

9、 多陽(yáng)性X線檢查 腹部呈均勻性透亮降低， 胃腸移位，正位時(shí)腸管 小腸漂浮，有粘連者則 推向雙側(cè)腰腹，側(cè)位時(shí) 不均勻，結(jié)核時(shí)有時(shí)可 推向脊柱

10、見(jiàn)鈣化點(diǎn)B超 無(wú)包裹 可見(jiàn)包裹，過(guò)大時(shí)難以鑒別,腹水的實(shí)驗(yàn)檢查,常用實(shí)驗(yàn) 選擇應(yīng)用實(shí)驗(yàn) 不常用實(shí)驗(yàn) 細(xì)胞計(jì)數(shù) 葡萄糖 結(jié)核涂片 白蛋白（第一標(biāo)本）

11、 乳酸脫氫酶 和培養(yǎng) 培養(yǎng)（用血培養(yǎng)瓶） 淀粉酶 細(xì)胞學(xué) 總蛋白 革蘭氏染色 摘自新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 1994，330（5）：338,,,,傳統(tǒng)的腹水分類,

12、滲出液 漏出液顏色與性質(zhì) 黃色漿液性，血液，膿性 淡黃，透明細(xì)胞數(shù) >500 1.018

13、 2.5g/dl 1 <1,SAAG的概念,1978年Hoefs提出了血清腹水白蛋白梯度（serum-ascites albumin gradient, SAAG）的 概念，認(rèn)為該指標(biāo)能夠較真實(shí)地反映門靜脈壓力

14、，提高鑒別診斷腹水的準(zhǔn)確性。,采取同日的穿刺抽取的血清與腹水標(biāo)本腹水應(yīng)取第一標(biāo)本以SAAG>1.1g/dl認(rèn)為存在門脈高壓 梯度<1.1g/dl為非門脈高壓，相關(guān)性好（r=0.73），準(zhǔn)確性可達(dá)97%,,SAAG的理論基礎(chǔ),Starling曾提出水腫液的蛋白含量可體現(xiàn)該水腫液的滲透壓，其與血清蛋白含量之差可反映相應(yīng)的毛細(xì)血管靜水壓梯度。并認(rèn)為在所有滲出性腹水中門靜脈與腹腔毛細(xì)血管之間的靜水壓梯度均升高，故血

15、清與腹水之間的滲透壓差也相應(yīng)升高，而白蛋白是構(gòu)成血清及腹水滲透壓的最主要成分，所以可以通過(guò)SAAG間接反映門靜脈壓力。,Hoefs的研究也驗(yàn)證了此項(xiàng)理論，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)（r=0.73 P<0.0001）。 SAAG越高，說(shuō)明門脈壓就越高。而由于慢性心功能不全患者在出現(xiàn)淤血性肝硬化前就表現(xiàn)出高的SAAG，所以可認(rèn)為SAAG反映的是門靜脈壓的絕對(duì)值，而不是其與腔靜脈的壓力差。,SAAG的計(jì)算血清

16、白蛋白含量—腹水白蛋白含量=SAAG(g/dl),血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床應(yīng)用價(jià)值的比較,研究目的,比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差異比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差異,病例的選擇,所選對(duì)象為1999-2001年我科收治的腹水病例 共64例研究對(duì)象分組 A組：門脈高壓組 n=35 B組：非門脈高壓組 n=29

17、,門脈高壓組的病例種類（一）,肝硬化 27例 肝炎后肝硬化 20例 酒精性肝硬化 2例 隱原性肝硬化 1例 肝硬化合并原發(fā)肝癌

18、 4例原發(fā)性肝細(xì)胞癌 2例,門脈高壓組的病例種類（二）,布-加綜合征 n=2縮窄性心包炎 n=3右心功能不全 n=1總計(jì) n=35,非門脈高壓組的病例組成,腹腔惡性腫瘤

19、 n=19結(jié)核性腹膜炎 n=9細(xì)菌性腹膜炎 n=1總計(jì) n=29,研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（一）腹水檢查,腹水總蛋白腹水白蛋白腹水乳酸脫氫酶腹水比重,腹水培養(yǎng)腹水結(jié)核桿菌涂片腹水細(xì)胞學(xué)檢查腹水細(xì)胞計(jì)數(shù),研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（二）血清學(xué)檢查,血清總蛋白血清白蛋白血清膽紅素凝

20、血酶原時(shí)間血清轉(zhuǎn)氨酶,,研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)（三）,血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG腹水血清總蛋白比值=腹水總蛋白/血清 總蛋白,本研究中比較的兩種

21、診斷方法（一）,傳統(tǒng)的滲漏出液的診斷方法診斷標(biāo)準(zhǔn)：腹水總蛋白≥25g/L， 腹水白蛋白≥20g/L ， 腹水血清總蛋白比值≥0.5， 腹水比重≥1.018， 腹水乳酸脫氫酶≥400IU/L 診斷為滲出性，反之診斷為漏出性,本研究中比較的

22、兩種診斷方法（二）,新的以SAAG為標(biāo)準(zhǔn)的腹水分類方法診斷標(biāo)準(zhǔn)： SAAG≥11g/L 為門脈高壓相關(guān)性 SAAG<11g/L 為非門脈高壓相關(guān)性,研究方法（一）,比較SAAG在門脈高壓組（A組）與非門

23、脈高壓組（B組）之間的差異比較SAAG在腹腔惡性腫瘤組與結(jié)核性腹 膜炎組之間（B組內(nèi)）的差異比較上述兩種診斷方法對(duì)腹水病因診斷的 靈敏度、 特異度、 準(zhǔn)確率,研究方法（二）,比較各指標(biāo)對(duì)診斷合并感染的門脈高壓 性腹水的差別比較門脈高壓性腹水病例在治療前后SAAG 的變化,統(tǒng)計(jì)方法,本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)

24、計(jì)學(xué)方法分別采用 連續(xù)型非配對(duì)資料t檢驗(yàn) 配對(duì)資料t檢驗(yàn)檢驗(yàn)水準(zhǔn)：p<0.05 認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 結(jié)果中的數(shù)據(jù)表示為：均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差,研 究 結(jié) 果,研究結(jié)果（一）,門脈高壓組（A組）SAAG為21.2±5.1g/L 非門脈高壓組（B組）SAAG為7.4 ±3.5g/L 兩者有顯著性差異（p0.05）,A，B兩組中各指標(biāo)的

25、分析結(jié)果及比較,腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較,腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎中各項(xiàng)指標(biāo)的分析及比較（續(xù)）,研究結(jié)果（二）,以SAAG ≥11g/L診斷門脈高壓性腹水 準(zhǔn)確率95% 敏感度93% 特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出指標(biāo)診斷的準(zhǔn)確率： 腹水總蛋白83% 腹水白蛋白84% 腹水比重78% 腹水血清總蛋白比值91

26、%,各指標(biāo)對(duì)門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率,研究結(jié)果（三）,診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率 SAAG為100% 腹水血清總蛋白比值為100% 其他指標(biāo)均不高于85% A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較 SAAG無(wú)差異,各指標(biāo)對(duì)門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率,討論（一）,國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研究，所得結(jié)果與本研究相一

27、致 SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率 文獻(xiàn)報(bào)道 92-100% 本研究結(jié)果 95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種因素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因,討論（二）,SAAG可以準(zhǔn)確地反映門脈壓力 靜水壓與滲透壓平衡的理論 只由門脈壓力決定，不受血清蛋白影

28、響 研究表明：SAAG與門脈壓力成正相關(guān) 相關(guān)系數(shù) r=0.73 (p<0.0001) 部分情況下需使用校正公式 cSAAG=0.016×（血清球蛋白 + 25） ×SAAG,討論（三

29、）,高SAAG適用于各種類型的門脈高壓 而不僅限于酒精性肝硬化SAAG不能鑒別腹腔惡性腫瘤與結(jié)核性腹膜炎所形成的腹水,討論（四）,肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變 腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的危險(xiǎn)性SAAG不受利尿劑，輸注白蛋白及大量放腹水等治療措施影響,討論（五）,SAAG只能將腹水判斷為門脈高壓性與非門脈高壓性 仍需結(jié)合臨床與其他指標(biāo)共同使用來(lái)診斷具體病因,

30、小 結(jié),將腹水依據(jù)血清腹水白蛋白梯度判定為門脈高壓相關(guān)性及非門脈高壓相關(guān)性，在臨床上將具有更強(qiáng)的實(shí)用性及更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。,肝硬化腹水的治療,Treatment of Patients with Cirrhosis and Ascites First-Line Second-Line

31、 Third-Line Treatment Treatment Treatment,Tense ascites,Paracentesis(4-6liters),S

32、odium-restricted diet and diuretics,Non-tense ascites,Good response,Outpatienttherapeuticparacenteses,Poor response,Good response,Liver transplantationfor good candidate,Poor response,PeritoneovenousShunt,?Extracorp

33、orealUltrafiltration andreinfusion,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,?TIPS,利尿劑治療評(píng)價(jià),此為肝硬化病人最初，也是最基本的治療。初治腹水若不合用利尿劑，僅采用單純飲食限鈉產(chǎn)生自發(fā)性利尿，僅15%的病人有效。若飲食限鈉 + 利尿劑治療則對(duì)絕大多數(shù)初治病人有效。這一治療可在院外進(jìn)行，但往往住院病人的治療比較院外治療更成功。,利尿劑治療中應(yīng)掌握的基本原則,對(duì)無(wú)論以前是否用過(guò)

34、利尿劑的病人，均應(yīng)在治療前隨機(jī)取尿樣，了解尿鈉濃度和24小時(shí)總排出量。每日限鈉88mmol，尿排出量>100mmol以上即可使水潴留減輕，體重下降。當(dāng)<100mmol/L，尿量<1L/d時(shí)需增加到尿藥劑量，直至達(dá)到尿的負(fù)平衡。沒(méi)有外周水腫的病人，在鈉的負(fù)平衡時(shí)，體重每日下降0.5Kg是最理想的目標(biāo)，有水腫者酌增加。24小時(shí)尿的收集檢測(cè)應(yīng)與體重的測(cè)量一起監(jiān)測(cè)，并據(jù)以決定藥量。當(dāng)尿鈉排出量超過(guò)88mmol/d時(shí)，

35、體重不下降，應(yīng)考慮到病人可能超限量攝入食鹽。,難治性腹水定義,最大劑量的利尿藥和飲食控制，不能有效控制病情出現(xiàn)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥（血清肌酐大于2.4mg/dL）嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂（血鈉小于120mg/dL, 血鉀大于5.5mEq/L）,難治性（耐利尿藥）腹水治療現(xiàn)狀,腹水的超濾回輸（Ultrafiltration of Ascitis Fluid）大量穿刺放水治療 (Large Volume Paracentesis)腹腔頸靜脈