肝硬化腹水處理指

1、肝硬化腹水處理指南,2006年英國,腹水的常見原因,有潛在的肝硬化（75%） 惡性腫瘤（10%）心衰（3%）結(jié)核（2%）胰腺炎（1%）其它少見原因,腹水的定義,簡(jiǎn)單腹水：指沒有被感染的腹水，其與肝腎綜合征的出現(xiàn)無關(guān) 。難治性腹水：指治療性腹水穿刺后藥物治療不能消除腹水或無法滿意阻止早期復(fù)發(fā)。 （包括2個(gè)亞群） 利尿劑抵抗性腹水：限鹽飲食和增加利尿治療（安體舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，飲食中每日

2、鹽少于90mmol/d即5.2g鹽）腹水仍難以控制。 利尿劑難治性腹水：由于利尿?qū)е虏l(fā)癥使得有效的利尿劑的量無法應(yīng)用。,腹水的分級(jí)：,1級(jí)（少量）：腹水為超聲檢查所檢測(cè)到。2級(jí)（中量）：腹水可引起中度對(duì)稱性的腹部膨脹。3級(jí)（大量）：腹水可引起明顯的腹脹。,腹水形成的病機(jī) ：,兩個(gè)關(guān)鍵因素涉及到腹水形成的病機(jī)，即鈉水的潴留和門脈（肝竇）高壓。 門脈高壓的作用 ： 鈉水潴留的病理生理學(xué)

3、:,腹水的診斷,初始檢查（調(diào)查，研究）,潛在的原因通?？蓮牟∈泛腕w檢中得到明確 診斷性腹水穿刺以檢測(cè)腹水白蛋白或蛋白 腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和培養(yǎng) 腹水淀粉酶 臨床懷疑有潛在惡性腫瘤時(shí)，腹水細(xì)胞學(xué)檢查也應(yīng)該進(jìn)行 腹部超聲掃描以評(píng)估肝表面、胰腺、淋巴結(jié)以及脾腫大的存在 血液檢測(cè)也應(yīng)進(jìn)行以檢查尿素氮和電解質(zhì)、肝功、凝血酶原時(shí)間和全血細(xì)胞計(jì)數(shù),腹 穿,最常選用的腹穿點(diǎn)是臍側(cè)一邊約15cm，要注意避開增大的肝臟或脾臟，通常在左或右下腹

4、。 為診斷目的，要抽10-20ml的腹水（最好用帶有蘭或綠色針頭的注射器）將腹水接種入兩個(gè)血培養(yǎng)瓶 。風(fēng)險(xiǎn):1％的病人腹部血腫，不過嚴(yán)重的或有生命危險(xiǎn)的很少有;更為嚴(yán)重的并發(fā)癥諸如腹腔內(nèi)出血或腸穿孔罕見（1/1000）;如果血小板減少嚴(yán)重（40,000）時(shí)大多數(shù)臨床醫(yī)生會(huì)予以濃縮血小板以降低出血的風(fēng)險(xiǎn) ;沒有資料支持在腹穿前需要用新鮮冷凍血漿。,腹水檢查 （1）：腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng),全部患者需要篩查有無出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，

5、約15％有肝硬化和腹水的住院患者會(huì)出現(xiàn)SBP。 在沒有已知的內(nèi)臟穿孔或腹內(nèi)器官炎癥情況下，腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)250/mm3（0.25×109/L）對(duì)SBP有診斷意義。 腹水中紅細(xì)胞通常是1000細(xì)胞/mm3，血性腹水（50000細(xì)胞/mm3）見于大約2％的肝硬化。有血性腹水的肝硬化中約30％有潛在的肝細(xì)胞癌 。50％血性腹水患者找不到原因。 腹水Gram染色沒有必要 。涂片找分枝桿菌的敏感性非常差，腹水培養(yǎng)分枝桿菌的

6、敏感性為50％。,腹水檢查 （2）：腹水蛋白,傳統(tǒng)：腹水分為漏出液和滲出液兩種，其腹水蛋白濃度分別是＜25g/L和＞25g/L。 血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）在腹水分類時(shí)有更高的優(yōu)越性，準(zhǔn)確率達(dá)97%SA-AG =血清白蛋白濃度－腹水白蛋白濃度,腹水細(xì)胞學(xué),只有7％的腹水細(xì)胞學(xué)檢查陽性當(dāng)腹水檢測(cè)量達(dá)數(shù)千ml并且應(yīng)用濃縮技術(shù)時(shí)，在惡性腹水的診斷中細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率達(dá)60-90％腹水細(xì)胞學(xué)檢查并不是原發(fā)性肝癌診斷的有效檢查方法。

7、,推薦,初始的腹水檢查應(yīng)包括SA-AG并優(yōu)先于腹水蛋白（證據(jù)水平：2b；推薦：B）當(dāng)臨床懷疑胰腺疾病時(shí)應(yīng)檢測(cè)腹水淀粉酶（證據(jù)水平：4；推薦：C）腹水應(yīng)在床邊接種入血培養(yǎng)瓶中并需用顯微鏡檢測(cè)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。（證據(jù)水平：2a；推薦：B）,治 療,1、臥床休息,在肝硬化和腹水的病人，直立位時(shí)腎素－血管緊張素醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，腎小球?yàn)V過率及鈉外排減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)降低。這種效應(yīng)在適度的活動(dòng)時(shí)更為明顯。 不過，還沒有臨床研究顯示

8、臥床增加利尿劑效能或者減少住院時(shí)間。 推薦：臥床休息不推薦用于腹水的治療（證據(jù)水平：5；推薦：D）,2、飲食限鹽,單用飲食限鹽在10％病人可以產(chǎn)生鈉的負(fù)平衡。 限制鈉可以減少利尿劑的用量，加快腹水吸收并減少住院時(shí)間。 將飲食中的鹽每天限制到90mmol（5.2g） 一般來說腹水病人避免輸注含鹽液體，但也有例外 。 如：肝腎綜合征或伴有嚴(yán)重低鈉血癥的腎功能障礙，這時(shí)就有予以晶體或膠體擴(kuò)容的適應(yīng)癥。對(duì)于出現(xiàn)肝腎綜合征的病人，國際

9、腹水俱樂部推薦輸注生理鹽水。推薦：飲食中鹽應(yīng)該限制到不再另加食鹽的每天90mmol（5.4g）水平（證據(jù)水平：2b，推薦：B）,3、限水的作用,多數(shù)專家同意對(duì)于無并發(fā)癥腹水患者限水沒有作用。,4、利尿劑治療病人低鈉血癥的處理,血鈉≥126mmol/L 不應(yīng)該限水。如果在利尿治療期間腎功能沒有損害或者沒有明顯損害利尿劑可以繼續(xù)安全使用 。血鈉≤125 mmol/L 1.對(duì)于中度低鈉血癥（血鈉121-125 mmol/

10、L）患者 ，國際上的意見是繼續(xù)使用利尿劑。 2.所有的專家推薦如果血鈉≤120 mmol/L，停用利尿劑。 3.血肌酐＞150 mmol/L，我們推薦進(jìn)行擴(kuò)容 。,利尿劑,,1、螺內(nèi)酯,螺內(nèi)酯是醛固酮拮抗劑，主要作用于遠(yuǎn)端小管增加尿鈉排泄和保鉀。螺內(nèi)酯是肝硬化腹水初始治療的首選藥物。 在應(yīng)用螺內(nèi)酯治療開始和出現(xiàn)尿鈉排泄之間會(huì)有3-5天的延遲 。螺內(nèi)酯在肝硬化中大部分常見的副作用與其抗雄激素活性有關(guān) 。高鉀血癥常是腹

11、水治療中限制采用螺內(nèi)酯的一個(gè)重要并發(fā)癥。,推薦,血清鈉126～135 mmol/l，血肌酐正常： 繼續(xù)利尿治療不過要注意觀察血電解質(zhì)。不用限水。血鈉121～125 mmol/l，血肌酐正常： 國際上的意見是繼續(xù)利尿治療，我們的意見是停止利尿治療或采用更加謹(jǐn)慎的方法。血鈉121～125 mmol/l，血肌酐升高(＞150 mmol/l 或者是＞120 mmol/l并繼續(xù)升高)： 停止利尿并予以擴(kuò)容。血鈉≤120 m

12、mol/l： 停止利尿，這些患者的處理很困難且有爭(zhēng)議。我們相信大多數(shù)患者應(yīng)該用膠體(海脈素, 佳樂施, 或萬汶voluven)或鹽水進(jìn)行擴(kuò)容。但是，要避免每24小時(shí)增加血鈉＞12 mmol/l。（證據(jù)水平：5；推薦：D ）,2、速尿,速尿是絆利尿劑，在正常情況下可引起明顯的排鈉和利尿作用。一般用做螺內(nèi)酯治療時(shí)的輔助因?yàn)槠鋯为?dú)用于肝硬化時(shí)效能較低 。速尿的初始劑量是40mg/d，一般每2-3天增加直到不超過160 mg/d的劑量

13、。大劑量的速尿會(huì)引起嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和代謝性堿中毒，應(yīng)該慎重使用。 同時(shí)應(yīng)用螺內(nèi)酯和速尿會(huì)增加排鈉效果。,注意事項(xiàng)：,速尿只有在單獨(dú)螺內(nèi)酯400mg無效時(shí)才予以加用。在有嚴(yán)重水腫的患者，不需要減慢每天體重下降的速度。一旦水腫消退而腹水仍然存在，則體重下降速度就不要超過0.5kg/d。利尿會(huì)引起血管內(nèi)血容量不足（25％）導(dǎo)致腎功能障礙、肝性腦病(26%)、低鈉血癥(28%) 要通過檢查尿鈉排泄來監(jiān)測(cè)對(duì)于飲食限鹽的依從性。如果尿鈉超

14、過了推薦的鈉攝入量，患者對(duì)治療沒有反應(yīng)，那么就可以考慮患者沒有依從性。,推薦,腹水的一線治療是螺內(nèi)酯單獨(dú)應(yīng)用，從100mg/d到400mg/d。如果沒有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不過要注意生化和臨床監(jiān)測(cè)。（證據(jù)水平：1a；推薦：A）,治療性腹水穿刺,,說明,大量或難治性腹水病人的處理通常開始時(shí)予以重復(fù)的大量放腹水并補(bǔ)充膠體，這是快速、安全有效的 。如果腹穿后進(jìn)行擴(kuò)容，全腹腔穿刺放腹水一般來說較重復(fù)腹穿更為安全。 不

15、進(jìn)行有效的擴(kuò)容會(huì)導(dǎo)致腹穿后循環(huán)功能障礙、腎功能損害和電解質(zhì)紊亂。 腹穿后，如果不再進(jìn)行利尿治療，大部分（93%）腹水會(huì)重現(xiàn)，不過用螺內(nèi)酯治療的患者只有18％腹水重現(xiàn)。 腹穿后（通常1-2天內(nèi)）重新開始利尿劑看起來不會(huì)增加腹穿后循環(huán)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。,腹穿后血液動(dòng)力學(xué)變化,曾經(jīng)錯(cuò)誤地認(rèn)為大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（＞10L）會(huì)導(dǎo)致循環(huán)的衰竭 。大劑量腹穿（2-4小時(shí)平均＞10L）會(huì)引起腹內(nèi)和下腔靜脈壓力的明顯降低，導(dǎo)致右心房壓的降低和

16、心輸出量的增加。這些血液動(dòng)力學(xué)變化在3個(gè)小時(shí)達(dá)高峰,腹穿后血漿擴(kuò)容,國際腹水俱樂部推薦如果移除腹水少于5L要用合成血漿擴(kuò)容劑 ，該建議是建立在共識(shí)而非實(shí)事基礎(chǔ)上。 無論何時(shí)移除腹水＞5L都要用血漿進(jìn)行擴(kuò)容。 對(duì)有張力性腹水的患者連續(xù)腹穿用或不用白蛋白補(bǔ)充進(jìn)行了評(píng)估 ，不用白蛋白的患者腎功能損害率明顯高、血鈉水平明顯下降而且腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活明顯。應(yīng)用人工血漿擴(kuò)容劑可能引起明顯強(qiáng)烈的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)的激活 。

17、白蛋白在臨床上要比海脈素或佳樂施或右旋糖酐優(yōu)越,建議,治療性腹穿是大量腹水或難治性腹水的一線治療方法。（證據(jù)水平：1a；推薦：A）無并發(fā)癥腹水＜5L的腹穿要繼以合成血漿擴(kuò)容劑進(jìn)行血漿擴(kuò)容，不需要用白蛋白進(jìn)行擴(kuò)容（證據(jù)水平：2b；推薦：B）大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就進(jìn)行擴(kuò)容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20％的白蛋白）。（證據(jù)水平：1b；推薦：A）,自發(fā)性細(xì)菌性

18、腹膜炎,,SBP,自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎是在臨近沒有感染源情況下腹水出現(xiàn)單一細(xì)菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。SBP在住院肝硬化腹水患者中發(fā)生率在10％到30％之間。SBP死亡率超曾經(jīng)過90％，不過隨著早期診斷和及時(shí)的治療住院死亡率已降到約20％。,診斷,SBP患者常沒有癥狀。有相當(dāng)大一部分會(huì)有某些癥狀如發(fā)熱，輕微腹痛，嘔吐或意識(shí)障礙。在患者出現(xiàn)肝性腦病，腎功能損害或周圍血白細(xì)胞升高而沒有任何明顯促發(fā)因素時(shí)也應(yīng)

19、該考慮診斷。所有需要住院的肝硬化患者診斷性腹穿是必須的,腹水分析,當(dāng)腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞ 0.25×109/l而沒有腹內(nèi)和外科可治療的敗血癥來源時(shí)，SBP的診斷可以確立。,腹水培養(yǎng),培養(yǎng)陰性的白細(xì)胞性腹水（PMN計(jì)數(shù)＞250 個(gè)細(xì)胞/mm3）患者與培養(yǎng)陽性的SBP患者臨床表現(xiàn)相似，治療應(yīng)該是相似的。當(dāng)腹水培養(yǎng)為陽性時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腹穿并行嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。如嗜中性粒細(xì)胞正常且患者沒有癥狀，則不要管培養(yǎng)為陽性，但要重新培養(yǎng)

20、。 如果嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)細(xì)胞/mm3，則按SBP進(jìn)行治療。,推薦,所有肝硬化腹水入院患者均要進(jìn)行診斷性腹水穿刺（證據(jù)水平：1a；推薦：A）有腹膜感染癥狀和體征的所有肝硬化腹水患者均應(yīng)進(jìn)行診斷性腹穿，包括沒有誘因出現(xiàn)腦病、腎功能損害或周圍血白細(xì)胞升高時(shí)。（證據(jù)水平：2b；推薦：C）腹水應(yīng)該在床旁接種入血培養(yǎng)瓶。（證據(jù)水平：2a；推薦：B）,治療 ：抗菌素,在SBP患者分離出的最常見的微生物包括大腸埃希桿菌、革蘭(氏)陽性球

21、菌（主要是鏈球菌）和腸球菌 。頭孢噻肟覆蓋了腹水分離的菌叢的95％ ，在治療期間其在腹水有高的濃度 。頭孢噻肟治療5天與10天一樣有效 。低劑量2g，bid在效力上與高劑量2g，qid相似。頭孢菌素類，如頭孢三嗪，頭孢他定和阿莫西林加克拉維酸在消退SBP方面與頭孢噻肟同樣有效。 無癥狀伴有腸鳴音的患者，SBP可用口服抗生素治療?？诜h(huán)丙沙星（750mg，bid）或阿莫西林/克拉維酸(1或2g，tid)都是合理的（取決于腎功能）

22、抗生素治療2天后，腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低少于25％提示對(duì)治療無效,治療 ：白蛋白輸注,腎功能損害會(huì)出現(xiàn)于30％的SBP患者 ，是SBP死亡最強(qiáng)烈的預(yù)測(cè)指標(biāo) 頭孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并將腎功能損害發(fā)生率降低到10％,治療 ：全腹腔穿刺放腹水,無,推薦,對(duì)于腹水嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＞250個(gè)細(xì)胞/mm3的患者，應(yīng)該開始按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行抗生素治療。（證據(jù)水平：1b；推薦：A）第三代頭孢如頭孢噻肟在SBP治療中研究得最廣泛，并且已顯示有效。

23、（證據(jù)水平：1a；推薦：A）有SBP和出現(xiàn)腎功能損害體征的患者在頭六個(gè)小時(shí)要予以白蛋白1.5g/kg，繼之在第三天予以1g/kg。（證據(jù)水平：2b；推薦：B）,預(yù)防,曾患過SBP的患者，一年的累積復(fù)發(fā)率大約為70％。患SBP后一年的生存率為30-50％，二年降到25-30％從SBP恢復(fù)的患者應(yīng)該經(jīng)常被作為肝移植潛在的候選者 對(duì)于曾患過（一次）SBP的患者，口服氟哌酸 (400 mg/d)可將SBP復(fù)發(fā)的概率從68％降到20％ G