肝硬化腹水護(hù)理

1、肝硬化腹水病人的護(hù)理,感染科 馬楊,概述,肝硬化是一種常見的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。,,,正常肝臟,,,肝硬化肝臟,,主要表現(xiàn),以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。,發(fā)病原因,（1）在我國(guó)以病毒性肝炎所致為主。（2）國(guó)外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障

2、礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化。,發(fā)病原因,病毒性肝炎的廣泛傳播，長(zhǎng)期大量飲酒致使肝硬化成為我國(guó)常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為3．6～8：1。,發(fā)病機(jī)理,,,,肝細(xì)胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成,再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲　門靜脈　　　肝靜脈　　　肝動(dòng)脈,門靜脈高壓,假小葉,,,小支關(guān)系失常交通吻合支形成,,臨床表現(xiàn)—代償期,癥狀,,

3、乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、 上腹隱痛,體征,消瘦 肝、脾輕度腫大,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,1. 全身癥狀和體征：一般狀況與營(yíng)養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2. 消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道菌群失調(diào)有關(guān)。,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,全身消化道癥狀 腹脹、腹瀉,消瘦,乏力,肝病病容,厭食,黃疸,臨床表

4、現(xiàn)--肝功失代償期,3. 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。 貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān)。,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進(jìn) 毛吸血管脆性增加有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾

5、功能亢進(jìn),出血,貧血,,,胃腸道紫癜,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,4. 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少。 由于肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時(shí)，通過負(fù)反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上腺激素的功能，導(dǎo)致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。,臨床表現(xiàn)--肝功失代償期,內(nèi)分泌紊亂,,蜘蛛痣,肝掌,男性乳房發(fā)育,色素沉著,,雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素,,,,,,臨床表現(xiàn)--肝功失

6、代償期,門靜脈高壓,,,,,,,側(cè)支循環(huán)的建立與開放,,門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。,門靜脈高壓,脾腫大,門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長(zhǎng)期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對(duì)血細(xì)胞破壞增加。使白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,側(cè)支循環(huán)開放,門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴(kuò)張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。 重要側(cè)支循

7、環(huán)有： ①食管下段和胃底靜脈曲張 ②腹壁靜脈曲張 ③痔核形成，為直腸中、下靜脈擴(kuò)張形成。,腹水：是最突出的表現(xiàn) ①門靜脈高壓：＞300mmH2O ②低蛋白血癥：白蛋白＜30g/L ③肝淋巴液生產(chǎn)過多 ④繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 ⑤抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 ⑥有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球?yàn)V過減少,形成因素,,腹

8、水,腹水,門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn),腹水、臍疝形成,腹水形成原因,門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床的靜水壓增高， 組織間液回吸收減少而漏入腹腔。,低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時(shí)血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。,腹水形成原因,肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔?？估蚣に睾屠^發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加,腹水形成原因,腎臟因素：有效循環(huán)血

9、量不足致腎血量減少，腎小球?yàn)V過率降低，排鈉和排尿量減少。,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,⑴ 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生,表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病,原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,⑵ 感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。 表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹

10、脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。 原因：肝硬化時(shí)單核細(xì)胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細(xì)菌異常繁殖并由腸壁進(jìn)入腹腔。,臨床表現(xiàn)—并發(fā)癥,⑶ 肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕?yán)重并發(fā)癥⑷ 原發(fā)性肝癌⑸ 功能性腎衰竭⑹ 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,護(hù)理診斷,1、體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān) 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) 3、活動(dòng)

11、無耐力 ：與臥床休息、缺乏能量、腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān),4、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與營(yíng)養(yǎng)不良水腫皮膚干躁搔癢長(zhǎng)期臥床有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力低下有關(guān)。6、焦慮：擔(dān)心疾病預(yù)后經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：上消化道出血肝性腦病。,護(hù)理措施,1、飲食,原則,高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時(shí)調(diào)整,蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主,維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc,限制水鈉：有

12、腹水者NaCl 1.2—2g/d 限入量，進(jìn)水量限制在1000ml/d,避免損傷曲張的靜脈 ：避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、 粗纖維多和較硬的食物,護(hù)理措施,,1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長(zhǎng)：測(cè)腹圍、體重5、加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者：

13、術(shù)前說明注意事項(xiàng)，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)后觀察有無不適反應(yīng) 術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察,腹水護(hù)理,護(hù)理措施,3、休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負(fù)擔(dān),有助于肝細(xì)胞修復(fù),代償期可參加輕體力工作,減少活動(dòng)量,失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量,大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難,護(hù)理措施,指導(dǎo)病人避免用水溫過高，或使用有刺激性的皂類或沐浴液，沐浴后可用性質(zhì)柔和

14、的潤(rùn)膚品，以減輕皮膚干燥和搔癢，皮膚搔癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚受損。,健康指導(dǎo),1、休息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強(qiáng)活動(dòng)耐力2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計(jì)劃3、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥4、心理指導(dǎo)：精神上給予病人安慰和支持 5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)， 及時(shí)

15、就醫(yī)，定時(shí)復(fù)診和檢查肝功能。,食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合,1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時(shí)清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補(bǔ)充血容量。5、對(duì)應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強(qiáng)巡視