腎臟替代治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

1、急性腎功能衰竭的腎臟替代治療-現(xiàn)狀與進(jìn)展,,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),急性腎功能衰竭（0.5-1萬(wàn)人次/年） 1 單純腎功能衰竭 （死亡率 25 %） 血液透析治療 — 腎病科 2 多器官功能衰竭 （死亡率 50 %） 持續(xù)血液濾過(guò)治療 — ICU,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),2002年Kevin Nash 報(bào)道醫(yī)院獲得性腎功能障礙( Hospital-acquired r

2、enal insufficiency)的發(fā)生率7.2%(4622內(nèi),外科病人)腎臟灌注不良、藥物、手術(shù)和造影劑是HARI最常見(jiàn)的誘因總病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr>3mg/dl 病死率37.8%,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),HARI的危險(xiǎn)因素, 年齡、發(fā)病前腎功能障礙女性和黑人HARI較低嚴(yán)重腎功能障礙患者的存活有好的趨勢(shì) Nash.K, Am J Kidney Dis.2003; 39:930-

3、936,Prognosis of ARF 1975-1995 Wilfred Druml Nephron 1996:73:8-15,急性腎功能衰竭的流行病學(xué),ARF的病死率很高,30年來(lái)沒(méi)有改變有很多腎臟替代的治療技術(shù)ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和爭(zhēng)論的中心話題研究的主要內(nèi)容有……,腎臟替代治療技術(shù)(RRT),ARF可供選擇的RRT 間斷腎臟替代治療(IRRT)

4、 IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持續(xù)腎臟替代治療(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow continuous ultrafiltration), PD,腎臟替代治療技術(shù)(RRT),透析器的特性對(duì)療效的影響 生物相容性膜的選擇 高通量膜(High

5、-flux)的選擇劑量的選擇( Dosing strategies)與療效 IRRT的溶質(zhì)移動(dòng) CRRT的溶質(zhì)移動(dòng),CRRT Versus IHD,如何選擇腎臟替代的方式?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危重病人, CRRT優(yōu)先選擇,CRRT Versus IHD,CVVH 與 IHD 比較兩種方法對(duì)預(yù)后的影響有很大困難, 最主要的是；部分危重病人

6、不能耐受IHD,因此, CRRT組的病情更重, 死亡率高缺乏統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的疾病危重程度分級(jí)體系,CRRT Versus IHD,9個(gè)已發(fā)表的CRRT 與 IHD 死亡率的對(duì)照研究用APACHE-II評(píng)分進(jìn)行危重度分級(jí)兩組間死亡率無(wú)顯著差異 Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。1997；30：s72-s79,CRRT Versus IHD,4個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，ARF病例>100Author

7、s Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) PSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSKierdorf 1994 100 CVVH 93 78 NSUehlinger 2001 12

8、6 CVVH/DF 49 46 NSMehta 2001 166 CVVH/DF 48 66 NS,CRRT Versus IHD,Kellue 2002年匯萃分析( meta-analysis) 13個(gè)臨床研究,1400例ARF, 包括3個(gè)隨機(jī)研究結(jié)果 CRRT與IHD病死率

9、無(wú)顯著差異( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29)Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD,但是,通過(guò)危重度校正, CRRT組的死亡率較低( RR=0.72, 95% CI=0.60-0.87, P<0.01)對(duì)sepsis和營(yíng)養(yǎng)不良的分組研究, CRRT與IHD無(wú)差異作者意見(jiàn),ARF病人 RRT方式的選擇,由于現(xiàn)

10、有資料的缺陷,不能證明那種更好, 需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究 Kellum JAAD, Intensive Care Med 2002;28:29-37,CRRT Versus IHD,結(jié)論 現(xiàn)有資料不能證明CRRT可以改善ARF 病人的預(yù)后CRRT費(fèi)用較IHD高(543$/日vs 282$/日)CRRT仍廣泛用于危重病人的替代治療,特別是大的教學(xué)醫(yī)院,CRRT versus EDD,CRRT的缺點(diǎn)需要受過(guò)訓(xùn)練的ICU護(hù)士

11、持續(xù)的抗凝治療病人不能活動(dòng)費(fèi)用較高,CRRT versus EDD,Extended daily dialysis ( EDD) ARF一種新的替代治療方法日間6-8h的治療血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中進(jìn)行,CRRT versus EDD,臨床研究 CRRT與EDD對(duì)比EDD可以達(dá)到每日液體清除的目的血壓穩(wěn)定平均治療時(shí)間 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p <

12、0.001 )肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p<.001 )病死率2組無(wú)顯著差異,CRRT versus EDD,作者認(rèn)為EDD減少了工作量, 1個(gè)護(hù)士可以管理更多的病人CRRT的護(hù)士工作負(fù)擔(dān)較重, 透析護(hù)士短缺Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300,PD versus CRRT,腹膜透析(Peritoneal dialysis)

13、常用于兒童液體和溶質(zhì)移動(dòng)的速度較慢適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人與其他替代方式比更簡(jiǎn)便易行價(jià)格便宜不需要抗凝不發(fā)達(dá)地區(qū)更為流行,PD versus CRRT,前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究70例ARF危重病人, 隨機(jī)分為CVVH組和PD組病死率PD組明顯高于CVVH組 ( 47% vs 15% ) CVVH組酸堿和水電平衡糾正較快Phu HN, N Eng J Med 2002; 347(12):895-902,PD ve

14、rsus CRRT,建議PD僅用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人PD可用于血管通路不良的病人沒(méi)有CRRT或IHD設(shè)備的情況,Bioartificial Kidney,生物人工腎豬腎小管上皮細(xì)胞, 經(jīng)體外培養(yǎng), 種植在中空纖維膜上, 制成人工腎小管具有鈉傳遞、維生素D3合成、糖原異生等代謝功能 ARF的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)完成，可以改善sepsis動(dòng)物血中細(xì)胞因子的水平和血流動(dòng)力學(xué) Humes D，Kidney Int. 2002

15、;61:121-125,Bioartificial Kidney,生物人工腎已進(jìn)入臨床I 期和臨床 II期實(shí)驗(yàn)病例報(bào)告 29歲,男性,A組鏈球菌sepsis, MOF & ARF 使用生物人工腎21.5小時(shí), 腎臟功能改善, 3周后出院. Weitzel WFH, J Am Soc Nephrol. 2001;12:279A,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纖維結(jié)構(gòu)組成的透析器的特性由膜材料決定與各

16、種血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性 不同膜材料構(gòu)成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等) 療效? 預(yù)后?,透析器特性,生物膜與非生物膜比較對(duì)死亡率的影響Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 1995

17、 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMKurtal 1995 57 21 23 36 28 No differenceAssouad 1996 51 NR NR 42 36 No differenceHimmel 1998 1

18、53 28 26 43 54 beneficial effect of BCMJorres 1999 160 24 23 40 42 No differenceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceAlbright 2000

19、66 NR NR 27 24 No difference,透析器特性,上述7個(gè)關(guān)于生物相容性膜(BCM)對(duì)ARF預(yù)后影響的臨床對(duì)照研究,有2個(gè)顯示好的療效匯萃分析(Meta-analysis) 總數(shù)722例, BCM與非生物相容性膜(BICM)相比,病死率無(wú)顯著差異(45%比46%) Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282,透析器特性,高通量膜(

20、 high-flux M)是指具有高超濾系數(shù)( ultrafiltration coefficient )的膜這種膜允許分子量較大的溶質(zhì)隨液體的移動(dòng)而通過(guò)對(duì)中分子物質(zhì)的清除率較高,而中分子物質(zhì)在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的療效?,透析器特性,ARF的毒素Small Molecules ( MW<300Da)尿素；肌酐；胍類；同型半光氨酸；Ｐ甲酚；草酸鹽；磷Middle Molecules ( MW

21、 300-12000 Da )Ｂ2微球蛋白；補(bǔ)體片段（C3a、C5a）；吲哚類；IL-8；脂質(zhì)A；PAF；前列腺素；白三烯)Large Molecules (MW 12000-50000 Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF,透析器特性,Ponikvar 前瞻性，隨機(jī)研究72例ARF隨機(jī)分成高通量組和非高通量組存活率，腎功能恢復(fù)時(shí)間，透析時(shí)間均無(wú)顯著差異Ponikvar JB，Artif O

22、rgans.2001:25:946-950,透析器特性,Meta-analysis發(fā)現(xiàn)Low-flux BICM vs High-flux BCM 病死率無(wú)顯著差異LFBICM組的死亡率大于HFBCM組(無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)這說(shuō)明HFBCM可能有害,與抗菌素,氨基酸大量清除有關(guān)Jaber B. Clin Nephrol.2002;57:274-282,Dosing Strategies,IHD溶質(zhì)清除率終末期腎病病人(ESRD)透

23、析適宜性的判斷尿素減少率(URR)Kt/V ( K=透析器的尿素清除率, t=透析時(shí)間, V=尿素分布容積)尿素動(dòng)力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年腎臟病醫(yī)生對(duì)測(cè)量UKM判斷ARF透析充分性,Dosing Strategies,首發(fā)國(guó)家腎臟基金透析預(yù)后質(zhì)量指南( National Kidney Foundationg’s Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI)

24、提出透析充分性的指標(biāo)URR>65%Kt/V>1.2 New York: National Kidney Foundation, Inc;1997,Dosing Strategies,UKM in ARF蛋白代謝率不同血管通路的血流不良在ARF時(shí)不同病人總體水(TBW)不同中分子毒素(MMW)與小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶質(zhì)清除更重要的標(biāo)志用于慢性HD的UKM不一定適用于ARF因此尿

25、素的移動(dòng)對(duì)評(píng)價(jià)ARF透析充分性仍被廣泛使用,Dosing Strategies,ARF 透析的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異ESRD病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低10%ARF病人透析的實(shí)際Kt/V比處方量低30%原因 各種因素導(dǎo)致透析中斷,Dosing Strategies,Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) Kt

26、/VL0 1997 190 194 NR NR 0.82Evanson 1998 233 263 50 55 1.04Evanson 1999

27、 223 260 64 54 0.96Jaber 2002 188 291 15 51 0.83Schiffl 2002 195

28、 243 NR NR 0.94URR>65% ( 僅有15-32%的治療達(dá)到了DOQI的標(biāo)準(zhǔn)) Kt/V>1.2,Dosing Strategies,URR, Kt/V不足的原因體重增加年輕男性平均動(dòng)脈壓低股靜脈導(dǎo)管血流不足抗凝不充分血流量太低,Dosing Strategies,UKM的問(wèn)題UKM必

29、須在肌體穩(wěn)定的狀態(tài)下測(cè)定ARF病情變化迅速分解代謝增加, 蛋白-能量的營(yíng)養(yǎng)不良,影響透析劑量透析相關(guān)因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分解代謝尿素分布的容積與TBW相當(dāng),ARF時(shí)細(xì)胞外液增加, 瘦肉減少,尿素分布容積的測(cè)量不準(zhǔn)確,Dosing Strategies,UKM與ARF病人的預(yù)后Paganini報(bào)道842例ARF危重病人,IHD治療, 危重評(píng)分(23個(gè)指標(biāo))評(píng)分居中的患者,URR&

30、gt;58%死亡率明顯降低評(píng)分高者存活率低(0%)評(píng)分低者存活率高(78%)Paganini Am J Kidney Dis. 1996;28:s81-s89,DAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigned 80 pat

31、ients assigned to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients included in analysis

32、 in analysisSchiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,,,,,,,,,,Characteristics of the patients at enrollment Alternate-Day Dailycharacteristic

33、 hemodialysis hemodialysisAge 61 59Sex

34、 male 40 40 female 32 34Intensive care sett

35、ing Medical 44 42Surgical 28 32Cause

36、 of ARF Hypotension 42(58%) 37(50%)Sepsis 23(32%) 30(40%

37、)Nephrotoxins 7(10%) 7(9%)BUN(mg/dl) 91 88Serum Cr(mg/dl)

38、 4.9 4.6Oliguria 31(43%) 36(49%)APACHE III

39、 85 87,,,Outcome according to treatment group alternate-day daily P hemodialysis hemodialysis

40、 (N=80) (N=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resolution of ARF day 16 9 0.001Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,,低血壓的發(fā)

41、生率每日透析5%，常規(guī)透析25%（P<0.001)少尿的發(fā)生率每日透析21%,常規(guī)透析73%Sepsis的發(fā)生率每日透析22%,常規(guī)透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的發(fā)生率每日透析35%,常規(guī)透析69%(P<0.001)神志改變的發(fā)生率每日透析38%,常規(guī)透析69%(P=0.008)胃腸道出血的發(fā)生率每日透析15%,常規(guī)透析36%(P=0.007),Dosing Strategies,UKM in CRRTC

42、RRT主要通過(guò)對(duì)流的方式清除溶質(zhì)濾器有較高的超濾系數(shù)High-Flux濾器清除小分子物質(zhì)與中分子和大分子物質(zhì)一樣(Cytokines)與IHD一樣, CRRT的處方劑量與實(shí)際劑量有很大差異,Dosing Strategies,有兩個(gè)RCT的研究Stock 比較CAVH和高通量CVVH(超濾液>15L/D), 116術(shù)后ARF CVVH組存活率29% CAVH組存活率13% P<0.05

43、Stock M, Lancet. 1991;337:452-455,Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial,不同劑量的CVVH 治療急性腎衰的預(yù)后Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo e

44、t al1994-1999St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy,研究設(shè)計(jì)分組,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,病人特征,,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,K-M 生存曲線,Claudio Ronco,Rinaldo Bello

45、mo et al,The lancet2000;356:26-30,第一組 ，第二組，第三組的生存率分別為41%，57%，58%。,并發(fā)敗血癥者需要更高的劑量,無(wú)敗血癥 敗血癥 P值第一組 55/126(44%) 5/20 (25%) 0.90第二組 76/122(62%) 3/17(18%) 0.001第三組 74/125(59%) 7/15

46、(47%) 0.256Survival rates stratified by trial group and presence of sepsis,,,,治療參數(shù)及并發(fā)癥,項(xiàng)目 第一組 第二組 第三組平均超濾率L/24h 30.9(6.2) 55.7(8.2) 68.2(9.3)平

47、均血流量ml/min 145(14) 171(20) 207(27)平均治療天數(shù) 11(6) 13(8) 12(7)出血 5% 6% 4%

48、反復(fù)濾器凝血 3% 2% 4%血液通路功能不良 10% 11% 12%液體平衡錯(cuò)誤 4% 6% 7%,,,IRRT vs CRRT:

49、the difference,The difference is not timingThe important differences aredosefluidThe most important clinical difference is DOSEtiming is part of dosingtiming as an independent variable?,討論與結(jié)論,治療劑量是影響急性腎衰預(yù)后的重要因素。對(duì)于

50、CVVH，治療劑量=超濾量；對(duì)于平均70kg的急性腎衰病人，盡早開(kāi)始血液濾過(guò)，置換液量至少2L/小時(shí)。技術(shù)并發(fā)癥低的原因與下面因素有關(guān)： A：熟練的技術(shù)人員； B ：仔細(xì)與精確的監(jiān)測(cè)治療過(guò)程。,ARF 治療時(shí)推薦的劑量,What is common practice in our hospital?CVVH 超濾率 30-50 升/天，在少尿或無(wú)尿后12-24小時(shí)之內(nèi)開(kāi)始；如果ARF 是敗血癥的一部分或治療無(wú)敗血癥的S

51、IRS，超濾量應(yīng)該達(dá)到70-80 L/天。,Eric F.H,van Bommel et al:AJKD 1997;30;s72-s79,Summary,多種因素影響ARF預(yù)后的臨床實(shí)驗(yàn) 病情的危重程度 不同的透析技術(shù) 研究設(shè)計(jì)的缺陷預(yù)后只與2個(gè)因素有關(guān)病情治療質(zhì)量,Summary,有2個(gè)里程碑式的RCTIHD的頻率( daily-IHD)根據(jù)體重設(shè)定CRRT劑量生物人工腎臟是有希望的替代方法,但需要進(jìn)一

52、步的研究,Summary,ARF預(yù)后的研究方向死亡率( Mortality ) All-cause Disease-specific透析相關(guān)的預(yù)后指標(biāo) ( Dialysis-related Surrogate Outcome ) Hemodynamic control Solute/Metabolic control Fluid control腎功能恢復(fù)時(shí)間,在院時(shí)間(Recovery of