連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)的探索.pdf

1、本研究分為三部分：
　　 第一部分：連續(xù)性腎臟替代技術(shù)治療急性重癥胰腺炎的前瞻性觀察
　　 目的：連續(xù)高容量血液濾過技術(shù)（HVHF）是重癥急性胰腺炎（SAP）患者重要的支持治療手段之一，本研究探討開始附加HVHF治療的時(shí)機(jī)及其對(duì)SAP患者預(yù)后的影響。
　　 方法：2006年7月至2009年5月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的所有急性重癥胰腺炎患者，根據(jù)患者及家屬的意愿在入ICU24小時(shí)內(nèi)決定是

2、否在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上接受附加HVHF治療。根據(jù)有無急性腎損傷（AKI）和是否接受HVHF治療（42 vs33）分為4組。觀察患者的生命體征，生化參數(shù)，并做APACHEⅡ評(píng)分。
　　 結(jié)果：入ICU時(shí)，接受附加HVHF治療的患者和僅接受常規(guī)治療的患者在年齡、性別、病因和APACHEⅡ評(píng)分等方面無差異。存在AKI的患者APACHEⅡ評(píng)分相對(duì)較高。接受HVHF治療的患者APACHEⅡ評(píng)分下降、酸中毒糾正和腎功能的恢復(fù)速度均較接受常規(guī)治

3、療的患者快，28天生存率較高（81％ vs57.6％，p=0.026），尤其接受HVHF治療且無AKI的患者，28天生存率顯著高于接受HVHF治療且存在AKI的患者（95％vs66.7％ p=0.026）。
　　 結(jié)論：常規(guī)治療的基礎(chǔ)上附加HVHF治療能顯著改善SAP患者的預(yù)后，尤其是未出現(xiàn)AKI的SAP患者早期治療效果更佳。
　　 第二部分：連續(xù)性腎臟替代治療時(shí)機(jī)的回顧性分析
　　 目的：連續(xù)性腎臟替代治療（C

4、RRT）是重癥患者，尤其是急性腎損傷（AKI）患者重要的支持治療方式。為分析接受CRRT治療的重癥患者的流行病學(xué)特征，并探尋開始CRRT治療時(shí)患者的生理生化參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，我們對(duì)在本中心接受CRRT治療的患者進(jìn)行了回顧性研究。
　　 方法：搜集從2004年1月至2008年12月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）接受CRRT治療，且持續(xù)CRRT24小時(shí)以上的重癥患者。排除年齡小于16歲、起病后已在其他醫(yī)院進(jìn)行過腎

5、臟替代治療、存在慢性腎病基礎(chǔ)、惡性腫瘤患者和器官移植受者，共382例患者最終納入分析。記錄患者的一般情況，生命體征、血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血?dú)獾壬瘏?shù)，并進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分和AKI分級(jí)。
　　 結(jié)果：382例患者的平均年齡57.7±17.8歲，APACHEⅡ評(píng)分22.9±7.11，開始CRRT治療前平均血清肌酐為268±201umol/L?；颊叩幕A(chǔ)疾病組成復(fù)雜，以感染性疾病最為主要（83例，21.7％），其次為外科手術(shù)

6、（77例，20.9％）和消化系統(tǒng)疾病（75例，19.6％）。住院期間有285例（74.6％）接受機(jī)械通氣，205例（53.7％）使用升壓藥，245患者證實(shí)存在感染并符合膿毒癥（sepsis）診斷。和死亡患者相比，存活者年齡較小，APACHEⅡ評(píng)分較低，使用機(jī)械通氣和升壓藥比例小。開始CRRT治療前78.8％的患者存在AKI。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)開始CRRT時(shí)患者的APCHEⅡ評(píng)分，血漿白蛋白，以及平均動(dòng)脈壓對(duì)預(yù)后有顯著影響。
　　

7、 結(jié)論：感染是接受CRRT治療的重癥患者最主要病因。影響患者預(yù)后的因素復(fù)雜多樣，開始CRRT時(shí)的APACHEⅡ評(píng)分，血漿白蛋白和平均動(dòng)脈壓是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可以用于指導(dǎo)CRRT開始時(shí)機(jī)的確定。
　　 第三部分：血清NGAL，HMGB-1和Netrin-1預(yù)測(cè)接受連續(xù)性腎臟替代治療的膿毒癥患者預(yù)后的價(jià)值
　　 目的：接受連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的膿毒癥（sepsis）患者往往有較高的死亡率。傳統(tǒng)的急性腎損

8、傷指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后的敏感性和特異性均不高，尋找合適的生物學(xué)標(biāo)志物十分重要。本實(shí)驗(yàn)研究了接受連續(xù)性腎臟替代治療的sepsis患者血清性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL），高遷移率組蛋白-1（HMGB-1），和Netxin-1濃度隨CRRT治療的變化，分析三者對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 方法：收集從2007年1月至2008年12月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU病房接受CRRT治療的sepsis患者共43例。所有患者在開始C

9、RRT治療前，治療開始后2小時(shí)，6小時(shí)，12小時(shí)，24小時(shí)，36小時(shí)，48小時(shí)，60小時(shí)和72小時(shí)分別留取血標(biāo)本。使用ELISA方法測(cè)定血清中NGAL，HMGB-1，和Netrin-1濃度。
　　 結(jié)果：43例患者的平均年齡52.9±15.4歲，APACHEⅡ評(píng)分20.1±6.6，血清肌酐219.8±167umol/L.CRRT治療前29例患者存在AKI。開始CRRT治療前死亡患者的血清NGAL濃度為582.8±265.1ug/

10、ml，而存活者則為291.8±143.4ug/ml，p<0.01。HMGB-1濃度在死亡組為6.76±3.61ng/ml，存活組為3.34±1.56ng/ml，p<0.01。血清Netrin-1濃度死亡組中為715.9±362.7pg/ml，存活組為439.7+196.7pg/ml，p<0.01。將三種血清標(biāo)志物濃度作預(yù)后判斷的ROC曲線，NGAL，HMGB-1和Netrin-1的曲線下面積分別為0.890，0.874和0.787，p<

11、0.05。所有患者的血清NGAL，HMGB-1濃度隨CRRT治療時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降，但血清Netrin-1濃度無顯著變化。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)存活患者血清Netrin-1水平呈升高趨勢(shì)而死亡患者呈下降趨勢(shì)。
　　 結(jié)論：開始CRRT治療時(shí)血清NGAL，HMGB-1和Netrin-1濃度均可以用于預(yù)后的預(yù)測(cè)。CRRT治療過程中，血清NGAL和HMGB-1的濃度逐漸下降，但Netrin-1濃度在存活患者中呈上升趨勢(shì)，提示Netrin-1可