連續(xù)性腎臟替代治療

1、連續(xù)性腎臟替代治療CRRTContinuous Renal Replacement Therapy,,歷史背景,1977年 Kramer CAVH 首次應用“連續(xù)性”技術之后20年 衍生一系列CRRT技術;產生新的應用領域1995年 圣地亞哥 統(tǒng)一命名：CRRT包含所有連續(xù)清除 溶質，對臟器功能起支持作用的各種血液凈化 技術2000年 我國-連續(xù)性血

2、液凈化 continuous blood purification,CBP 2002年 國際-多器官功能支持治療multiple organ support therapy,MOST,CRRT原理,模仿人腎單位的濾過原理設計正常人尿液生成 腎小球的濾過 腎小管的重吸收及分泌血濾 濾器濾過

3、 置換液：補充大量的與血漿和細胞外液 成分相似的液體，替代腎小管的功能,CRRT基本作用原理,溶質清除原理透析 - 彌散基礎上的溶質清除濾過 - 對流基礎上的溶質與水分清除 吸附 - 炎性介質、內毒素,彌散-透析,在一個限定的分布空間，半透膜兩側的物質有達到相同濃度的趨勢。

4、主要驅動力是濃度差。清除溶質分子量<500daltons如BUN、SCr、Ua等,彌散-透析,Jd=DTA × (dc/dx)Jd:彌散性溶質通透量D：彌散系數T：溶液的溫度A：膜表面積dc：半透膜內外的濃度梯度Dx：膜厚度,對流-超濾,液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，溶質隨之被帶出。主要驅動力是跨膜壓可清除中分子和部分大分子（分子量<30000daltons）,對流-超濾,Qf

5、=Km× TMP=Km× （Pb-Puf-P）Qf：超濾率Km：膜通透系數TMP：跨膜壓Pb：血液中的靜水壓 Pb取決于血流量，血流量越大，跨膜壓越高Puf：超濾艙中的靜水壓P：血液中的膠體滲透壓,對流-超濾,,吸附,吸附為溶質吸附濾器膜的表面，是溶質清除的第三種方式吸附與溶質濃度關系不大，與溶質與膜的化學親和力及膜的吸附面積有關,原理與機制,,彌散,對流,吸附,,,,500

6、,5000,50000,CRRT作用方式,SCUF-緩慢連續(xù)超濾CAVH-連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH-連續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF-高容量血液濾過CAVHD-連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD-連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHFD-連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF-連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF-連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,,,連續(xù)靜靜脈血液濾過,濾器 超濾率>10ml/min

7、(>15L/天) 需要血泵>50ml/min100-300ml/min需要置換液,,,高通透透析膜,超濾率為0,沒有置換液,至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵(10-30ml/min）,連續(xù)靜靜脈血液透析,,,連續(xù)靜靜脈血液透析濾過,高通量透析/濾過膜,超濾率>10ml/min(14-24l/day),需要血泵（流量=50-150ml/min）,需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10

8、-30ml/min）,需要超濾泵,,,緩慢連續(xù)超濾,動脈－靜脈或靜脈－靜脈,緩慢對流,超濾率<5ml/min(<3l/d),沒有置換液,治療時間少于1天,濾器,臨床常用：纖維素膜合成膜,血濾器,抗凝,抗凝的目的,體外循環(huán)---- 使用抗凝劑，防止管路及濾器內凝血,理想的抗凝目標,強有力的局部（體外）效應不影響全身（體內）凝血功能最佳抗凝劑------1.抗栓作用強

9、 2.出血風險小 3.作用最好局限于濾器中 4.便于監(jiān)測 5.存在有效的拮抗劑,影響抗凝效果的因素,血管路徑:穿刺血管路徑； 穿刺管的物理特性:口徑、長度、 軟度、側孔的類型。血泵 血泵對血液細胞機械性的擠壓作用激活了凝血系統(tǒng)濾器膜的特性

10、靜脈壺氣液平面流速與超率量患者因素：高凝、低血壓、ATIII缺乏、促凝藥物置換液輸入位置：前置換or后置換,連續(xù)動靜脈血液濾過,動 靜脈循環(huán),高通透性膜,超濾率6ml/min（9-12L/day),要求動脈平均壓>50mmHg,置換液,,前置換與后置換的區(qū)別,主要的區(qū)別是在于對于濾器的保護和對溶質的清除率多少的影響。,,,,,,前置換優(yōu)點：減少濾器凝血，超濾率大；缺點：經過濾器的血液被稀釋，置

11、換液 用量需增加15%。后置換優(yōu)點：是無血液稀釋，可以減少置換液 量，溶質清除率高；缺點：UFR有限，可能增加凝血危險。,另一方面，一些患者不需要抗凝。,血小板嚴重減少，肝硬化、DIC以及其他引起血液低凝狀態(tài)的疾病。,,,Clotting versus Hemorrhage:A Balance?Van de Wetering, JASN, 1996出血和凝血：一個平衡？,抗凝技術,肝素低分子肝素枸櫞酸其它,系

12、統(tǒng)抗凝法,,肝素,優(yōu)點：半衰期短 1-1.5h有拮抗劑常規(guī)實驗室檢查可以檢測,肝素,先用肝素鹽水預處理濾器。 肝素12500單位（100mg）/3000ml生理鹽水。 目的在于排氣，讓肝素與濾器膜結合。（肝素不能通過對流清除，因其攜帶陰電荷可阻止其通過濾器膜）。,肝素,使用肝素的標準方法：在經上述預處理后；經濾器前管路給予5-15單位/公斤體重負荷量（約2-8mg）；然后以3-12單位/公斤/小時的速率持

13、續(xù)經濾器前泵入。,肝素,監(jiān)測：檢測對比必須具有一致性穿刺部位、檢測指標、化驗方法激活凝血時間（ACT) 200-250s（正常150-170s）或測定部分凝血活酶時間（APTT） 50 -70s ~1.5-2倍 （正常25-35s）,肝素的并發(fā)癥,出血致命而不易早期發(fā)現(xiàn)的出血 如:腦出血、氣道出血故抗凝過程中盡量減少有創(chuàng)操作,低分

14、子肝素,優(yōu)點：出血風險小于肝素缺點：檢測手段復雜 半衰期長（4-12小時） 可以透過濾膜 無特效拮抗劑使用方法： 5000U首劑，2500U/4-6h檢測手段：復雜，測Anti-Xa 100-400 u/l 。,局部抗凝法,,肝素+魚精蛋白,預沖:方法同肝素全身性抗凝啟始量:5-10/kg維持量:濾器前 肝素5-10U/kg 濾器后魚精蛋白 中和監(jiān)

15、測: 濾器后 act 200-250優(yōu)點：出血危險下降缺點：復雜 魚精蛋白副作用（過敏：皮疹、肺水腫、休克等）,局部枸櫞酸抗凝,預沖:生理鹽水2L起始量:4%枸櫞酸鈉150-180ML/h.維持:血流速率的3%-7%Act: 200-250 Ca離子0.96-1.2mmol/L.優(yōu)點:無出血,無血栓性血小板減少,濾器使用壽命長.缺點:復雜,需檢測鈣離子濃度,代堿.,無抗凝劑鹽水沖洗

16、法,預沖:肝素鹽水或生理鹽水2L治療過程中間斷生理鹽水沖洗（也有認為不必）檢測:肉眼觀察濾器和管路中的血栓情況優(yōu)點:無任何抗凝劑副作用缺點:濾器壽命有限.,其它,前列環(huán)素、水蛭素,抗凝方式的選擇,凝血功能正常/無出血 系統(tǒng)肝素抗凝凝血功能正常/有出血 局部抗凝凝血功能異常/無出血 局部抗凝或無肝素凝血功能異常/伴出血 無肝素ATIII缺乏癥 局部枸

17、櫞酸,置換液,,置換液,電解質：與人體細胞外液成分相似 個體化調節(jié)無菌:生產、配制發(fā)熱、寒戰(zhàn)－立即更換，并對剩余液進行細菌學檢查； 與低溫寒戰(zhàn)鑒別（低溫置換液物理降溫時易發(fā)生）,配置置換液的要求,1.血漿濃度正常的Na + 、CL - 、糖應接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質,如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產生的物質（鉀），置換液應低于生理濃度。

18、4.CRRT過程中根據血電解質變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離溶質的平衡。,血濾對營養(yǎng)物質的清除,脂肪:分子量大,不被清除。氨基酸：分子量小，尤高容量血濾時清除明顯。TPN中大約10-15%氨基酸丟失。每日丟失的葡萄糖40-80g。,置換液電解質成分（mmol/L）,鈉： 135------145鉀： 3.5------4.5鈣: 1.1鎂:

19、 0.6磷: 1-----1.5氯: 100糖: 4,置換液配方,林格乳酸鹽配方 MODS和肝衰,代謝乳酸能力降低,易導 致或加重酸中毒Port配方:最常用改良,Port配方,第一 組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化鈣10ml 50%硫酸鎂1.6m

20、l 第 二 組：5%碳酸氫鈉250ml兩 組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。,南京軍總配方,第一組：等滲鹽水3000ml 5%葡萄糖170ml 10%氯化鈣6.4ml 50%硫酸鎂1.6ml 注射用水820ml第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步

21、輸入。,朝陽醫(yī)院ICU,A：0.9%NaCl 3000ml +注射用水 1000ml +10%CCL 20ml +25%MgSO4 2ml +KB： 5%NaHCO3250ml（A：B=4000：250）AB不混合，B另途徑輸注，勻速。外周給糖。每小時A組為 2000ml-4000ml B組為 100ml-200ml,置換液配方,配方置換液加入鉀（10%K

22、CL ml ） 置換液鉀濃度（ mmol/L ） 0 0 6 1.89 8 2.53 10 3.14 12

23、 3.79 14 4.42 16 5.05,置換液配方,Na 一般不用調整，嚴重高鈉或低鈉時例外高鈉（>160mmol/L): 緩慢降，下降速度0.5-0.7 mmol/L.H 每日下降不超過原鈉值的10

24、%. 下降過快,水向細胞內移動,腦水腫.低鈉(<120mmol/L) 降低置換液鈉濃度,以免血鈉升高過快.,,置換液鈉濃度調整(配方中加入)10%NaCL(ml) 注射用水 Na10 0 147.615

25、 0 149.620 0 151.60 100 140.30 200

26、 137.10 300 134.10 400 131.10 500 128.50

27、 700 123.3,,5%NaHCO3對Na的影響.(4000 ml中)加入5%NaHCO3 Na (ml) (mmol/L) 100

28、 127.1 150 132.7 200 138.2 250 143.6

29、 300 148.9 350 154.0,,不管采用何種配方，均需監(jiān)測可能出現(xiàn)的錯誤，及時調整液體平衡方案。嚴密監(jiān)測是成功的關鍵。,高容量血液濾過,Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。Ronco等提出超

30、濾率20~35ml/(h?kg) 為傳統(tǒng)劑量，超過42.8 ml/(h?kg)則可認為是大劑量。也有認為超過75L/d或大于3L/h才能稱為高容量血液濾過 總之，目前對于HVHF的治療劑量尚無定論。,HVHF治療劑量,2001年Bellomo等 將連續(xù)性血液凈化分為腎臟替代治療劑量（4L/h）： 可通過對流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質 改善危重病人的預后,高容量血液濾過,

31、目的：更好地維持敗血癥動物的血液動力學的穩(wěn)定性；清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF?，IL－1等炎癥介質。臨床應用：高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、MODS、ARDS等由炎癥介質引發(fā)的內環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學的穩(wěn)定性和機體器官功能。,高容量血液濾過,HVHF有兩種方式連續(xù)行HVHF。日間行HVHF，夜間行普通超濾率的CVVH，其目的是減少夜間護理操作，確保治療的安全性，也避免過多護理操作影響患者的休

32、息。超濾率均可達80L/d以上。,CRRT優(yōu)勢,持續(xù)、穩(wěn)定地控制氮質血癥及電解質和水鹽代謝。不斷清除循環(huán)中存在毒素或中分子物質。按需提供營養(yǎng)補充及藥物治療穩(wěn)定的血流動力學不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。,CRRT的適應癥,尿少（尿量6.5mmol/L和升高) 嚴重酸中毒(PH30mmol/L或肌酐 >300umol/L)心衰、肺水腫尿毒癥性腦病尿毒癥性心包炎尿毒癥性神經病變或肌病嚴重高

33、鈉或低鈉血癥([Na+] >160或<115mmol/L)高熱可濾過毒素的藥物過量(如鋰,萬古霉素,普魯卡因胺)全身性水腫利尿劑阻抗的心力衰竭緊急或正在進行的大量血液制品的管理,SIRS,從體內清除炎癥介質，可以改善sepsis和炎癥介質的反應過程，使促炎反應和抗炎反應在較低的水平達到平衡，從而延緩這些因子導致的多臟器功能損傷，可能能改善sepsis的預后。血濾時機 有嚴重誘因 有嚴重SIRS反應

34、 至少有臟器功能衰竭，最好是有腎衰,ARDS,CRRT可能能改善ARDS患者的預后，可能原因是與CRRT清除炎癥介質有關；與CRRT時血管外肺間質水腫（即肺水）的大量清除有關；CRRT時的低溫，可使ARDS患者減少氣體交換，從而使CO2的產生減少，以避免由換氣裝置導致的肺損傷。,ARF,對有關ＡＲＦ患者,何時、如何開始腎臟替代治療以及治療和劑量尚未達成共識。如患者ＧＦＲ急劇下降，出現(xiàn)顯著的血液動力學改變及代謝紊亂如容量負荷過

35、多、高鉀血癥時，需透析治療。對于危重ＡＲＦ患者，應在這些尿毒癥并發(fā)癥還不是很嚴重時開始透析，即強調“早”。ＣＲＲＴ與間斷血液透析（ＩＨＤ）相比，前者是否能更好地改善ＡＲＦ患者預后，目前尚無定論，但對于重癥ＡＲＦ患者，特別是伴有心衰、腦水腫或高分解代謝者應首選ＣＲＲＴ治療。,ARF,超濾劑量重癥ＡＲＦ患者連續(xù)性靜－靜脈血液濾過（ＣＶＶＨ）超濾率達 ３５ ｍｌ／ｋｇ／ｈ（即高容量血液濾過）時，患者血液動力學改善，血管收縮藥的使用劑量明

36、顯下降，預后明顯好于超濾率２０ ｍｌ／ｋｇ／ｈ時。,擠壓綜合癥,肌紅蛋白分子量是17800，血液濾過比其他血液凈化方式能更有效的排除肌紅蛋白，預防擠壓綜合征患者發(fā)生ARF。擠壓綜合征屬高分解代謝，CRRT應該早期進行，以糾正電解質、酸堿平衡，加強營養(yǎng)支持，堿化尿液。積極處理原發(fā)病，清除創(chuàng)傷擠壓的壞死組織，糾正高鉀血征也是非常重要的。,乳酸酸中毒,最好的方法是CRRT治療，用碳酸氫鹽的置換液或透析液進行CRRT治療24-48小時，可糾