進展期腎癌治療現狀

1、進展期腎癌治療現狀,,進展期腫瘤特征：“局部晚期”或“遠處轉移”,“進展期腫瘤”的定義為任何不可治愈的腫瘤，包括絕大多數的轉移性或局部晚期實體腫瘤”——Cherny NI, et al. Cancer 20031“進展期腎癌的定義為轉移性疾病、病理學分期T≥3和/或淋巴結侵犯。”——Tsivian M, et al. JCO 20112“進展期腫瘤通常侵犯局部或有轉移病灶?！薄狹ahmud SM, et al. Int J

2、 Cancer 20103,1. Cherny NI, Catane R. Cancer 2003; 98(11):2502-2510.2. Tsivian M, et al. J Clin Oncol 2011; 29(15):2027-2031.3. Mahmud SM, et al. Int J Cancer 2010; 127(7):1680-1691.,腎癌TNM分期,進展期腎癌預后評估指標,疾病無進展生存時間（PFS）

3、疾病無復發(fā)生存時間（RFS）總生存期（OS）疾病特異性生存期（CSS）,疾病特異性生存期,疾病特異性生存期（CSS）是指從進入研究起直至因疾?。I癌）死亡的時間 這個終點可能產生的偏倚，因為確切死因并非總能輕易確認。為了最大限度的減少偏倚，事件應確定是由腎癌或相關藥物毒性導致的死亡。死因不明的病例應歸入治療相關死亡,不同特征進展期腎癌的CSS,（一）遠處轉移：UICC /AJCC數據,,轉移性腎癌5年CSS: 16%,Eur

4、 Urol. 2011 Jan;59(1):120-7.,國際抗癌聯盟，歐美國家，11個中心，n=1215,（一）遠處轉移：SEER數據,Urology. 2008 Nov;72(5):1090-5.,SEER，美國，9個中心，n=2043,轉移性腎癌5年CSS: 21%,（二）同側腎上腺受侵：美國數據,Group 1:發(fā)生腎周脂肪組織浸潤（不考慮脂肪浸潤深度）Group 2:腎靜脈侵襲（伴或不伴腎外侵襲）G

5、roup 3:同側腎上腺受侵腎癌患者,Hum Pathol. 2008 Nov;39(11):1689-94.,,同側腎上腺受侵腎癌5年CSS僅為 21%,美國，Methodist Hospital, Houston ，n=198,腎上腺受侵與未受侵腎癌患者總生存率比較,Jpn J Clin Oncol 2011;41(6)792–796,,（二）同側腎上腺受侵：日本數據,日本，Hamamatsu University Hos

6、pital, n=1033,（三）穿透腎周筋膜（包括同側腎上腺受侵）Mayo Clinic數據,J Urol. 2011 Jun;185(6):2035-9.,pT4期患者10年CSS為11.6%,美國，Mayo Clinic, n=1033,（三）穿透腎周筋膜：日本數據,pT3a-fat: 僅腎周脂肪浸潤 pT3a-ad: 腎上腺受侵pT3a (now T4)pT3b-only: 不伴隨pT3a因素的pT3b pT3b

7、 with pT3a: 腎周脂肪或腎上腺侵潤的 pT3pT3c: 膈上腔靜脈癌栓pT4: 浸潤至Gerota筋膜外,如下疾病5年疾病特異生存率低于23%:侵潤至Gerota筋膜外腎上腺受侵膈上腔靜脈癌栓,Int J Urol. 2008 Jul;15(7):582-6.,穿透腎周筋膜5年CSS低于 23%,日本，Kitasato University School of Medicine, n=111,（四）腎靜脈、

8、腔靜脈癌栓：UICC /AJCC數據,Eur Urol. 2011 Jan;59(1):120-7.,腔靜脈癌栓陽性腎癌5年CSS約為22.2-37.3%,,,國際抗癌聯盟，歐美國家，11個中心，n=1215,（五）腎靜脈癌栓合并腎周脂肪浸潤：意大利腎病學會數據,,藍線：僅有腎靜脈癌栓 5年CSS 75%綠線：僅有腎周脂肪浸潤 5年CSS 66.9%紅線：腎靜脈癌栓合并腎周脂肪浸潤 5年CSS 32.4%（p <

9、 0.0001）,Eur Urol. 2010 Jul;58:588-595.,腎靜脈癌栓合并腎周脂肪浸潤 5年CSS 為32.4%,意大利，16個中心，n=5893,（六）淋巴結轉移陽性：亞洲數據,Korean J Urol. 2011 Aug;52(8):524-30. Epub 2011 Aug 22.,5年CSS約30%,韓國，Asan Medical Center，n=1691,（七）腫瘤病灶>7cm

10、且伴壞死亞洲數據,伴隨或不伴壞死腎癌術后5年CSS分別為79.3% 和 92.0%。T>7cm有50%以上同時伴有腫瘤壞死EAU 腎癌指南指出：如術前影像學證實無腎上腺轉移，不進行常規(guī)腎上腺切除，除了以下兩種情況例外：腎上級大腫瘤、腫瘤最大徑>7cm,J Urol. 2006 Oct;176(4 Pt 1):1332-7;,韓國，Seoul National University Bundang Hosp

11、ital，n=516,2445例透明細胞腎癌死亡率與凝固性腫瘤壞死的關系 (風險比 5.27; 95% CI 4.56–6.09; P < 0.001)，發(fā)生壞死的5年CSS約為40%,Cancer. 2005 Aug 1;104(3):511-20.,（七）腫瘤病灶>7cm且伴壞死Mayo Clinic 數據,不同特征進展期腎癌CSS總結,,具7大特征患者，預后較差,進展期腎癌治療觀點,積極外科手術治療手術+

12、綜合治療（免疫治療/靶向藥物治療）術前輔助靶向藥物治療+手術持續(xù)性靶向藥物治療的研究,手術治療對進展期腎癌的局限性,局限期患者手術治療后約20-30％出現復發(fā)或轉移癌栓范圍廣的情況下，對手術技術及設備要求高，常規(guī)開展困難腎癌根治手術并不常規(guī)進行腎上腺切除和淋巴清掃,靶向治療對晚期腎癌療效明顯高于細胞因子是否會帶來輔助治療研究的成功,×,細胞因子時代的輔助治療：免疫治療免疫聯合化療,靶向時代的輔助治療,？,細胞因

13、子治療在中國的現狀,主要作為術后輔助治療治療方法，持續(xù)時間，種類沒有規(guī)范療效眾所周知。無法手術的晚期腎癌的治療可能擔當“安慰劑”的角色。有一定的副反應，尤其在加大劑量后。藥物經濟學不具有優(yōu)勢。,兩項細胞因子輔助治療高?；颊叩难芯拷Y論,Messing EM, et al. J Clin Oncol 2003; 21:1214-1222.,2003 ECOG 輔助研究：患者術后細胞因子輔助治療或觀察，OS和RFS均無統(tǒng)計學差異

14、,Atzpodien J, et al. BJC 2005; 92:843-846.,2005 DGCIN 輔助研究：患者術后細胞因子聯合化療與觀察相比，RFS無統(tǒng)計學差異，OS甚至降低,S-TRAC研究設計，正在進行中,術后3-12周,,,,腎原發(fā)灶切除手術,TKI治療,mRCC(n=35),腎原發(fā)灶切除手術,TKI治療,1組N=17,2組N=18,2011 AUA abstract 1776,TKI在腎癌術前治療中預測預后的意義,

15、研究設計：,兩組患者基線特征基本一致,,先TKI再手術的患者與先手術再TKI，或對初始TKI治療無反應患者的DSS均有統(tǒng)計學差異,先TKI再手術（紅線） vs.先手術再TKI （綠線）(p=0.028) vs.初始TKI治療無反應（藍線）(p<0.001),對初始TKI治療無反應的患者預后較差；對TKI治療有反應的患者先TKI治療再減瘤術較先減瘤術再TKI治療好。需要進一步擴大研究確定mRCC靶向治療在減瘤術中的角色

16、、時機和次序,術前的靶向治療可使患者降期，是否還可以發(fā)現能從手術中獲益的IV期患者特征？,ClinicalTrials.gov Identifier： NCT01099423,手術和靶向治療時機選擇相關研究正在進行,PI: Axel Bex and John Haanen, Netherlands, EORTC-GU組研究,腎切除手術,索坦50 mg/d (4/2方案),腎切除手術,索坦50 mg/d (4/2方案),手術序貫索坦

17、 vs. 索坦序貫手術： III期臨床試驗(EORTC),隨 機 化,mRCC(透明細胞型、原位原發(fā)腫瘤)(458例),,,主要終點: PFS次要終點: OS，延期手術組的ORR（包括原發(fā)灶無法手術切除的比率）基因和蛋白預后因素的相關性分析,期待臨床研究結果,術后4周,3周期,索坦50 mg/d (4/2方案),研究計劃時間：2010.4-2014.10,一、靜脈癌栓的降期,治療前CT提示左腎腫瘤靜脈血栓侵入

18、右心房;原發(fā)病灶11cm2周期索坦治療后，癌栓縮小并退至近腎靜脈；原發(fā)病灶8cm,,治療前,索坦治療后2周期,Pierre I. Karakiewicz,et al; european urology 53 ( 2 0 0 8 ) 845–848,索坦2周期治療后腫瘤縮小，行部分腎切除術,二、達到保留腎單位手術（NSS）目的,2011年2月份Cleveland Clinic腎癌會議病例報告,三，右腎癌伴腎門淋巴結轉移,四，孤立腎多發(fā)腎

19、癌,術前輔助治療的理論依據,可能為已經沒有手術機會的患者再次贏得手術機會；減少術中出血量；降低周圍重要臟器血管損傷的風險；能夠降低手術前后腫瘤細胞的增殖活性；手術治療前取得病理診斷有利于手術方案設計；在手術前提供腫瘤對于藥物治療反應的信息；,期待臨床研究結果,CUA發(fā)起：探索索坦術前治療RCC前瞻性研究正在進行,繼續(xù)索坦治療,項目進度,,,,,,,前期籌備,2012年3月7日啟動會,2012年7月1日項目開放競爭入組,201