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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-05 格式：ppt 頁數(shù)：27 大小：4.83MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、腎癌指南解讀,蘭州大學第二醫(yī)院泌尿外科,流行病學,腎癌的發(fā)生率及死亡率趨向控制09年全國發(fā)生率為4.5/10萬死亡率為1.46/10萬男女比例降為1.83:1城鄉(xiāng)發(fā)病率降為4.3:1.,病理學,T2期進一步分為 T2a (7 cm＜腫瘤最大徑＜10 cm) 與 T2b (腫瘤最大徑≥10 cm)腎上腺受侵由（T3a）修改為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉(zhuǎn)移)。腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由N0-2簡化為N0

2、(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與N1(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移) 遠處轉(zhuǎn)移取消MX（遠處轉(zhuǎn)移無法評估）,診斷,胸部CT平掃，以代替胸部X線片，做為術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)。腎腫瘤穿刺活檢用于：①、對于小的腎臟占位希望進行積極監(jiān)測的患者；②、在進行消融治療前明確病理診斷；③、在進行靶向治療或放化療前明確病理診斷。穿刺可在超聲或CT引導(dǎo)下進行，穿刺發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低且并發(fā)包膜下血腫或腎周血腫一般無須特殊處理。,局限性腎癌的治療——根治性腎切除,不常規(guī)行同側(cè)腎上

3、腺切除、區(qū)域淋巴結(jié)及擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵時推薦同時行同側(cè)腎上腺切除。術(shù)中可觸及到明顯增大的淋巴結(jié)或CT掃描時發(fā)現(xiàn)增大的淋巴結(jié)時，可行腫大淋巴結(jié)切除術(shù)明確病理分期。根治性腎切除術(shù)治療方式有開放性手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、機器人腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)及小切口腹腔鏡輔助手術(shù)等，開放性及腹腔鏡根治性腎切除術(shù)兩種治療方式治療效果無明顯區(qū)別。經(jīng)腹或者經(jīng)腰入路治療效果也無明顯區(qū)

4、別。,局限性腎癌的治療——保留腎單位手術(shù),保留腎單位手術(shù)治療效果等同于根治性腎切除術(shù)。只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。同時對肉眼觀察切緣有完整正常腎組織包繞的病例，術(shù)中不必常規(guī)進行切緣組織冰凍病理檢查。③、散發(fā)性腎癌不推薦選擇腫瘤剜除術(shù)。NSS可經(jīng)開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行，開放性腎部分切除術(shù)目前仍是腎部分切除術(shù)的標準治療技術(shù)，而腹腔鏡或機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)是除開放性手術(shù)外可供選擇的治療手段。對于T1aN0M0患

5、者，若適合保留腎單位手術(shù)，首選保留腎單位手術(shù)，不適合可選擇根治性腎切除術(shù)對于T1bN0M0患者，根治性腎切除及保留腎單位手術(shù)均是可選擇手術(shù)方式，且兩種治療方式治療效果無明顯差別。,腎臟保留手術(shù)適應(yīng)證,絕對適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性獨立腎，根治性手術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥患者，如先天性孤立腎，對側(cè)腎功能不全或無功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側(cè)腎癌等相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功

6、能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎動脈狹窄等）功能受損或可能受損可選適應(yīng)證：對側(cè)腎功能良好，臨床分期為T1a期（腫瘤最大徑＜4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌患者。臨床分期T1b（腫瘤最大徑4-7cm）也可選擇實施NSS。,局限性腎癌的治療——其他治療,射頻消融、冷凍消融、高強度聚焦超聲適應(yīng)癥：不適于外科手術(shù)者、盡可能保留腎單位者、有全麻禁忌者、有嚴重合并癥、腎功能不全者、遺傳性腎癌、雙腎腎癌、腫瘤最大徑＜4cm且位于腎周

7、邊的腎癌。治療前常規(guī)行腫瘤穿刺活檢明確病理,積極監(jiān)測,通過連續(xù)的影像學檢查（超聲、CT或MRI），密切監(jiān)測腫瘤大小變化，暫時不處理腫瘤，若腫瘤發(fā)生變化時再及時處理的方法適應(yīng)癥：部分有嚴重合并癥或預(yù)期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監(jiān)測手段。國外指南規(guī)范積極監(jiān)測的流程：對計劃選擇積極隨訪觀察的腎癌患者應(yīng)先考慮經(jīng)皮穿刺活檢明確診斷，并在6個月內(nèi)再行腹部CT或MRI檢查，并與基準片對比計算出腫瘤的增長率。如計劃繼續(xù)隨診觀察，建議至少

8、每年進行1次腹部影像學檢查，腫瘤發(fā)生變化時再及時處理。對病理學證實為腎癌或有嗜酸性特征的腫瘤患者，每年還應(yīng)做1次胸部X線攝片以排查肺轉(zhuǎn)移。,局部進展性腎癌的治療,首選治療方法仍為根治性腎切除術(shù)，而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓根據(jù)病變程度、患者身體狀況等因素選擇是否切除。對于瘤栓仍采用美國梅約醫(yī)學中心（Mayo Clinic）的五級分類法：0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；Ⅰ級：瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm；Ⅱ級：瘤栓侵入肝靜

9、脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm；Ⅲ級：瘤栓生長達肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。術(shù)后尚無標準輔助治療方案。,轉(zhuǎn)移性腎癌的手術(shù)治療,腎原發(fā)灶的手術(shù)治療：體能狀態(tài)良好，低危險因素患者首選。轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：根治性腎切除術(shù)后出現(xiàn)的孤立性轉(zhuǎn)移瘤以及腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移、體能狀態(tài)良好的患者可選擇手術(shù)治療,RCC靶向治療藥物在近10余年間發(fā)展迅速1,2,FDA已批準7種靶向藥物用于晚期RCC

10、治療的藥物,T Janowitz-Semin oncol-2013FDA access data,,,,,,,,1982,1992,2006,2007,2009,2012,,,細胞因子治療,分子靶向治療,研究報告細胞因子（IL-2與INF-α）活性,高劑量IL-2獲批,索拉非尼與舒尼替尼獲批,INF-α聯(lián)合貝伐珠單抗獲批,帕唑帕尼獲批,替西羅莫司獲批,依維莫司獲批,第二代VEGFR抑制劑阿昔替尼獲批2,指南與循證醫(yī)

11、學Guideline and Evidence-Based Medical,循證醫(yī)學（EBM）核心思想1：醫(yī)療決策（對患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應(yīng)在最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。,循證醫(yī)學證據(jù),患者的參與,,指南,,,最佳證據(jù),臨床醫(yī)生 臨床經(jīng)驗和技能,,,1.梁傳余.中華耳鼻咽喉科雜志,2000;35(5):325-326.,2013年EAU指南：對證據(jù)級別的分類,14,1a類: 基于

12、隨機試驗的Meta分析1b類:基于至少1個隨機試驗2a類:基于1個設(shè)計良好的非隨機的對照研究2b類:基于至少1個其他類型的設(shè)計良好的研究3類：基于設(shè)計良好的非試驗性研究，如比較研究、病例報告等4類：基于專家委員會的報告、觀點或臨床經(jīng)驗,國際指南對晚期腎癌一線治療推薦,2013 NCCN指南推薦1,2010 EAU指南推薦2,,,,,1.NCCN kidney cancer guidelines,2013;2. B Ljung

13、berg er al,Eur Urol,2010;58,398-406.,2014版CUA腎細胞癌診治指南靶向藥物治療策略1,1.2014版腎細胞癌診斷治療指南,晚期腎細胞癌患者,,,一線治療,舒尼替尼 50 mg qd,4/2方案（推薦分級A） 索拉非尼 400 mg bid（推薦分級 B）,,,二線治療,一線舒尼替尼或索拉非尼失敗,一線細胞因子失敗：,阿昔替尼，起始5mg，bid 依維莫司，10mg,qd,阿昔替尼，起始5mg

14、，bid,,,更新1：一線靶向藥物治療推薦1,1.2014版腎細胞癌診斷治療指南,,,舒尼替尼,推薦舒尼替尼為腎細胞癌患者的一線靶向治療藥物：用量50mg Qd，4/2方案，即治療4周停2周為1周期（推薦分級A）,索拉替尼,推薦內(nèi)容無更新，400 mg bid （證據(jù)水平Ⅲ，推薦級別B）,,舒尼替尼一線治療較干擾素顯著延長PFS1,2,RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl

15、 J Med-2007,,,RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N Engl J Med-2007,,舒尼替尼的客觀緩解率是干擾素的近4倍1,2,60,50,40,30,20,10,0,患者（%）,47,12,40,54,7,18,舒尼替尼（n=375）,干擾素（n=375）,ORR,SD,PD/NE,RJ. Motzer-J Clin Oncol-2009; RJ. Motzer-N

16、Engl J Med-2007,一線TKI失敗后是否應(yīng)該再選擇相同機制的藥物,1. Di Lorenzo G et al. J Clin Oncol. 2009;27:4469-4474.2. Shepard DR et al. J Clin Oncol. 2008;26:5123.3. Garcia JA et al. Cancer. 2011;116:5383-5390.,對舒尼替尼有應(yīng)答并不表明患者對索拉非尼也有應(yīng)答TKI-

17、TKI治療可能導(dǎo)致毒性累積作用機制相同是否合理,作為TKI治療失敗后的二線治療（1類證據(jù)推薦）1,a,作為TKI治療失敗后的1類證據(jù)進行推薦2,b,作為TKI治療失敗后的標準療法（1b類證據(jù)推薦）3,c,aBased on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at l

18、east 1 randomized trial.bCat 1 recommendation is based on high-level evidence and there is uniform NCCN consensus.cBased on 1 good-quality RCT.,全球3大權(quán)威指南一致推薦飛尼妥®作為晚期RCC二線治療標準方案,1. http://www.uroweb.org/gls/pdf/10_

19、Renal_Cell_Carcinoma_LR.pdf2. Motzer RJ et al. J Natl Compr Netw. 2009;7(6):618-630.3. de Reijke TM et al. Eur J Cancer. 2009;45(5):765-773.,中樞靶點mTOR的抑制為TKI耐藥提供解決方案,依維莫司有效抑制mTOR靶點,血管細胞生長,VEGFr-TKIs,依維莫司,蛋白質(zhì)合成,,mTOR,缺氧刺

20、激基因,HIF,VHL,,,mTOR,,,,,PI3-K,AKT,PDGFr-b,VEGFr,PDGF,VEGF,依維莫司,腫瘤血管,腫瘤細胞生長環(huán)境,生長因子導(dǎo)致新生血管生成,VEGFr-TKIs 抑制新生血管生成,,,,,,生長&增殖,代謝,血管生長因子,新生血管形成,腫瘤細胞,腫瘤血管內(nèi)皮細胞,Figlin RA et al. J Clin Oncol. 2011;29(suppl) ab 304.,,既往接受過一線VEG

21、Fr-TKI治療的患者換用飛尼妥®治療PFS延長至約3倍,,MSKCC 危險分級,416,0.32,<0.001,調(diào)查者評估,良好,120,0.31,<0.001,所有患者,108,0.32,<0.001,美國和加拿大,NA,0.29,<0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,中等,235,0.32,<0.001,治療史,184,0.34,<0.001,僅接受過舒尼替尼治療,124,

22、0.25,<0.001,僅接受過索拉菲尼治療,61,0.44,0.007,差,263,0.34,<0.001,<65 歲,性別,153,0.33,<0.001,?65 歲,322,0.32,<0.001,男性,地區(qū),NA,0.38,<0.001,歐洲,NA,0.18,<0.001,日本和澳大利亞,0,0.2,0.4,0.6,0.8,,,,,,,,,1,1.2,1.4,94,0.39,<0.

23、001,女性,416,0.33,<0.001,中央影像學評估,年齡,,,依維莫司 獲益,安慰劑 獲益,分險比,Escudier, et al. ESMO 2008, abstract #720.,,,RECORD-1研究的PFS所有亞組均獲益,1. Korhonen P et al. Presented at ECCO/ESMO 2009. Abstract P-7155;2. Wiederkehr D et al. Prese

24、nted at ECCO/ESMO 2009. Abstract P-7131.,0,30,40,50,60,70,80,90,100,校正過的安慰劑* (Kaplan-Meier中位時間: 10.0 月),20,2,4,6,8,10,12,14,16,18,22,,依維莫司 (n = 277; Kaplan-Meier 中位時間: 14.8 月),對81%選擇性換藥接受依維莫司的安慰劑組患者生存期進行校正,時間（月）,百分概率,