房顫抗凝治療指南解讀

1、房顫抗凝治療指南解讀,Wolf et al. 1991,房顫是卒中強烈的獨立危險因素,P＜0.001,卒中發(fā)生率（％）,,,,,,,抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略,抗凝治療,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況-2011ESC,引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布,既往有房顫病史，CHADS2 ≥2者給予OAC的比例,*P ≤

2、0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,,全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達標率-2011ESC,引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布,基于三個最近的INR控制情況(%),P ≤0.005 vs. 北美,*,*,*,*,*,*,20%,0%,,最新房顫管理指南,2012 ESC心房顫動指南2012 美國胸科醫(yī)師協(xié)會 ACCP 92012 英國 NICE心房顫動指南2012 加拿大心房顫動指南2

3、012 心房顫動導管和外科消融專家共識2012 心房顫動抗凝治療中國專家共識,,,,,卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,ESC 2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc 評分評估卒中風險,卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關的非主要危險因素,Camm AJ et al. Eur Heart J 2

4、012,Olesen JB,et al.BMJ. 2011;342:d124.,CHA2DS2-VASc評分和卒中風險的關聯(lián)性,,CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險分層,在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。,Olesen et al Thromb Haemos

5、t. 2012 Jun;107(6):1172-9,,美國ACCP 9、加拿大2012房顫指南以及2012房顫抗凝治療中國專家共識仍然繼續(xù)推薦CHADS2評分,簡單實用 適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊?心房顫動抗凝治療中國專家共識 2012VanWalraven C, et al. Arch Intern Med 2003; 163:936. Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J. 2006 Dec;27(24)

6、:3018-26.,CHADS2評分的優(yōu)點,CHADS2評分適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者,,,,,卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,口服抗凝藥HAS-BLED出血評分,H 高血壓（1分）A 肝功能和腎功能異常（各1分）S 卒中史（1分）B 出血史或者出血傾向（1分）L INR值波動大（1分）E

7、老年（年齡>65歲）（1分）D 藥物和酗酒（各1分）評分為0 ~ 2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。,ESC 2012房顫指南對出血風險的推薦意見,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,房顫患者出血風險評估的標準,1. Pisters R, et al. Chest 2010;138:1093–1100.2. Gage BF, et al. Am Heart J

8、2006;151:713–719.3. Fang MC, et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:395–401.,1,2,3,HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1,ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素)3,HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血

9、壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中2,HAS-BLED評分是唯一對顱內(nèi)出血具有顯著預測意義的評分標準(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評分>3分和任何臨床相關出血均不具有顯著相關性。,和其他評分標準相比，HAS-BLED評分和出血事件或大出血事件具有更強的預測性,Apostolakis S,et al.J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 2

10、8;60(9):861-7.,,,,,HAS-BLED評分得到所有更新指南的推薦,和ATRIA評分相比，具有更強的預測性； 和其他評分標準相比，HAS-BLED評分包括 可以進行積極管理以降低出血風險的危險因素 和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有 更強的臨床相關性 其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實,ROLDAN V,et al. CHEST 2012Apostolakis S,et al.J Am Coll C

11、ardiol 2012,卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,ESC 2012房顫指南：幾乎所有患者均需抗凝治療,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房顫指南：應用抗凝治療的標準,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC

12、 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇,,,< 65歲和孤立性房顫患者，包括女性,卒中風險評估(CHA2DS2-VASc 評分),0,1,≥2,評估出血風險(HAS-BLED評分); 考慮患者評價/偏好,新型抗凝藥; 利伐沙班, 達比加群阿哌沙班,維生素 K 拮抗劑,不進行抗栓治療,口服抗凝藥,是,非瓣膜性房顫,瓣膜性房顫,ACCP 2012房顫指南：抗凝藥物的選擇,華法林INR目標值 2.5(范圍2-3)阿司匹林: 75-3

13、25mg/日,You JJ et al. Chest 2012;141（2 suppl）：e531S-75S.,2012年加拿大房顫指南,在CHADS2評分低（CHADS2=0）的情況下，年齡>65歲、血管疾病和女性等額外風險因素會增加卒中風險,Canadian Journal of Cardiology 28 (2012) 125–136,心房顫動抗凝治療中國專家共識 2012,在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使

14、用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷,卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,,目前沒有證據(jù)表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率。抗血小板藥物(包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風險接近，特別是對老年患者更是如此。,ESC 2012房顫指南:阿司匹林應用

15、支持證據(jù)有限,ESC 2012房顫指南對抗血小板藥物的推薦意見,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,瑞典房顫隊列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風險遠高于服用抗凝藥物的出血風險,,Leif Friberg,et al.Circulation. 2012;125:2298-2307.,

16、該研究為瑞典住院患者的注冊研究，共納入182678例房顫患者圖為根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分計算的卒中和出血風險不同組合下口服抗凝藥患者的生存率,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,ESC 2012房顫指南對新型抗凝藥的推薦:根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林,,,,,2012 ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分,需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒

17、有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。,ESC 2012 房顫指南對新型抗凝藥的推薦：所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風險評分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,,,,,卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,201

18、2 美國ACCP 9：INR的監(jiān)測頻率,Holbrook A. Chest 2012;141(2 suppl):e152S-84S.Ansell J. Chest 2008;133（6 suppl）:160S-198S.,中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測1次,,,,,新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測,Thromb Haemost 2010;103:34-39.,新型抗凝藥抗凝活性的監(jiān)測,Thromb Haemost 2010;103:

19、34-39.,卒中風險評估 出血風險評估 抗凝策略和選擇 不同抗凝藥物評價 抗凝藥物的監(jiān)測 特殊患者的抗凝治療,目 錄,,ESC 2012房顫指南關于心臟電復律的推薦意見,Camm AJ et al. Eur Heart J 2012,2012 HRS/EHRA/ECAS房顫導管與外科消融共識,根據(jù)卒中風險選擇抗栓藥物,根據(jù)風險和獲益權衡選擇抗栓藥物,根據(jù)風險和獲益權衡選擇抗栓藥物,穩(wěn)定型冠心病,PCI,最近ACS,CHA

20、DS2=0,CHADS2≥1,CHADS2≥2,CHADS2≤1,CHADS2≥2,CHADS2≤1,阿司匹林,口服抗凝藥,阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥,阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥,阿司匹林+氯吡格雷,阿司匹林+氯吡格雷,加拿大2012房顫指南：房顫合并冠心病,CCS Atrial Fibrillation Guidelines 2012: Prevention of Stroke and Systemic Throm

21、boembolism in Atrial Fibrillation and Flutter,,,,,小 結,抗凝治療是房顫治療的核心策略之一，房顫卒中風險可應用CHA2DS2-VASc和CHADS2評分進行評估。目前中國推薦使用CHADS2評分鑒別卒中高危患者?？诜鼓幍某鲅L險各國指南一致推薦使用HAS-BLED評分。最新ESC 2012房顫指南中，抗血小板藥物如阿司匹林支持證據(jù)較弱，口服抗凝藥為評分≥1分房顫患者的首選藥物。