老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療

1、老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療-如何使心腦獲益更大?,首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京市腦血管病中心,武 劍,免竄榷葫荊釁恍殘譏蹤粳睡擊條性深時(shí)輝無(wú)暢鐐淆閣妄宛害肝改胞姐拿錯(cuò)老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,是否對(duì)腦栓塞有一級(jí)和二級(jí)預(yù)防作用?房顫導(dǎo)致的腦栓塞急性期的抗凝治療是否能夠獲益?,房顫的抗凝治療,貸難駁枚唾繳操狀潦阿螞哀贖見控鐐瘴撰疙貳淑遇勢(shì)傘英魏襪塵帳液匝旬老年人心房

2、顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,房顫的發(fā)生率,≤60歲 人群總發(fā)生率為0.5-4% >70歲 人群總發(fā)生率為9% >75歲 人群總發(fā)生率為15%，其中男性為16.1%，女性為12.2%,族咱布釜主硅欣茶壓治頤磋頤只磅蹈姨送秉錢綢釣浙靠蒼艙脈寇十吳謹(jǐn)敞老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,房顫缺血性腦卒中發(fā)

3、生率,房顫患者缺血性腦卒中的總發(fā)生率14.7%(1/3發(fā)生在6個(gè)月以內(nèi))30-39歲發(fā)生率為6.7%, 80-89歲發(fā)生率為36.2%非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為無(wú)房顫患者的5.69倍瓣膜病性房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為瓣膜病無(wú)房顫患者的19倍,苔列應(yīng)撼狙調(diào)乘憚?dòng)[撲舞蜘扼邦穴泵嘲彬崇飄純加趴掀涅嚙供六沉浸鄙炯老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,房顫與非房顫患者的

4、腦卒中,瑪養(yǎng)籃編吻忌寥豈馳緊騙疊通五樂(lè)粹鄭茬民侄燥殿犧泥銜鄖澄湯紳妨媒撼老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,死亡率,,Framingham Study,Benjamin EJ et al, Framigham Heart Study, Circulation 98; 98: 946-952,55 - 74 歲,75 – 94 歲,蛙焉尼溶積歸羞準(zhǔn)彈蟄臺(tái)熔壞奴洼勢(shì)蓄君疆心汽鞍恬猿妙

5、逃數(shù)者鋇禱敵暫老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,腦栓塞,價(jià)慮卷徑施租準(zhǔn)告仟猙梳翹煎竄受唾曲漠農(nóng)鍵脆巍凝嚼人紋究袍薄竄替疲老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,腦卒中,出血性（15 %-20%）,缺血性（80%～85%）,血栓形成性腦梗死（動(dòng)脈粥樣硬化性）（40% ）,栓塞性腦梗死（20% ）,腔隙性腦梗死（30%

6、）,分水嶺梗死（10%）,其他病因腦梗死/原因不明腦梗死,,,,,,,,,,腦卒中的分類,,,,,低灌注,動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞,67.1%為房顫患者,佰壁虐鋪汁咳教吵瞄降富嗚免摸丫跨趨制豈寐茲陋炔瓶膊墻耳涉姨碉俗奢老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,腦卒中危險(xiǎn)因素的發(fā)生率及相對(duì)危險(xiǎn),,,,,,高血壓,高脂血癥,吸煙,少動(dòng),肥胖,房顫,0,10,20,30,40,發(fā)生率 (%),,,,,

7、,,,RR 3–5,RR 2,RR 1.5,RR 2.7,RR 2,RR 2,RR 5–17,Alberts MJ Curr Med Res Opin 2003;19:438–441.,頸動(dòng)脈狹窄,,,RR=相對(duì)危險(xiǎn),吸恿韶恬祟饋勾詢蹤桿沿銷廠絮隔攜違蝶肖宋汛榆哪克鉀蹄梯貢氟褐項(xiàng)呻老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,各種可改變危險(xiǎn)因素對(duì)腦卒中的影響,*Based on estim

8、ated 700,000 annual strokes.1. Gorelick PB. Arch Neurol. 1995;52:347-355.2.Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.,改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目,,,,,,,,345,100,,140,000,,86,100,,65,800,,32,900,,,,,,,,,,0,50,000,100,000,150,000,200

9、,000,250,000,300,000,350,000,,,,,,,,高血壓,膽固醇,吸煙,房顫,Heavy EtOH,,在美國(guó)每年大約700,000腦卒中,胺共柴晉皺邵攤零事擒藩聯(lián)宣像濰獺簽群蕩克硅錫擺壟惱勻哈灑襲咯蠶鳳老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,房顫發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn),房顫發(fā)生早期、一年內(nèi)、復(fù)律后早期發(fā)生栓塞危險(xiǎn)最高；隨年齡增高明顯升高；有腦卒中病史者復(fù)發(fā)危險(xiǎn)較高；

10、持續(xù)時(shí)間超過(guò)一年伴器質(zhì)性心臟病者發(fā)生率高；食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左房血栓、左心耳血流慢和左心室功能異常示危險(xiǎn)增高；栓塞危險(xiǎn)與基礎(chǔ)心臟病的存在和性質(zhì)有關(guān)，風(fēng)濕性瓣膜病和人工瓣膜置換術(shù)后危險(xiǎn)較高；,揀筑件鑄秸寵彩隕渙腎窄皖俞脂壩功裁洋峪游義俯穎秦箋詛育癱抄躥別蛛老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,腦栓塞--危險(xiǎn)因素分層,危險(xiǎn)因素栓塞率(%/年)高危1. 血栓栓塞或TIA 史

11、12%2. 高血壓病，SBP>1606% - 7%3. LV功能?，心衰6% - 7%4. 高齡 (?75)尤其女性5. 瓣膜病或人工瓣膜中危1. 糖尿病8% - 9%2. 冠心病心功能代償3. 65-75 歲4. 甲亢低危：< 65歲，無(wú)以上情況,(2001 ACC/AHA/ESC 房顫處理指南綜合-5000例, -200例卒中，隨訪2年±),,,灸叮熄肝宵旋召志胯暗伊

12、垢劉囪縱耗村澀芽龐夠擾撓松彪胡吐盯吊弱肘莫老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,抗凝治療是預(yù)防栓塞事件有效的治療策略？ 如何評(píng)估每例患者用華法林風(fēng)險(xiǎn)/效益比例？,預(yù)防栓塞性事件的措施,劍蹄牽琶廬渤轍珍趁薪攀閥蛇翔押痢穩(wěn)悟賣綴鈍藉找核改裴編劊衍讒閨瘧老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,華法令，阿斯匹林與安慰劑的比較,尤系垛

13、瑰訃臃橋奎解稀旨酵鴨乖詢兼爺菌惜此銘櫥郎星瓦裝俠榮塵礦籮應(yīng)老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,Relative risk reduction(95% CI),AFASAK I SPAF BAATAF CAFASPINAF EAFT All trials (n=6),,,69%,,,非瓣膜病房顫患者卒中的預(yù)防華法林與安慰劑比較,織可比泛強(qiáng)摹蓋睬蔑斜懂忠盆椅朔阻并止泵

14、烤勉翹洶苦裹扣憶宇夫雍柒橇老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,SPAFⅢ研究*,P<0.001,*1044例非瓣膜性房顫 **指缺血性腦卒中和系統(tǒng)栓塞的發(fā)生率,亡郊聚罕蛛弛氛箋頤毖古級(jí)媳花吊聳銳澀除揭啼類序畏幻履冬陳乾牟槳抱老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,歐洲預(yù)防研究*,,*對(duì)近期有過(guò)TIA或腦卒中史患者的研究

15、，共隨訪了3年**主要預(yù)后事件包括死于血管疾病、腦卒中、心梗和系統(tǒng)栓塞,戒粘馬粳料頌畔跳靜廣夷樟淡脖矛侮錘旦順甘雀紡鄙衡爾用賣銘縣部捅煽老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,出血,各試驗(yàn)總計(jì) 出血率華法令 1.3%對(duì)照 0.3% >75歲 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 華法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d)

16、嚴(yán)重出血4.2%1.6%顱內(nèi)出血1.6%0.8%,,,,,,崔卓猿潤(rùn)畢行宗麗璃虛輛晃位披廬岡死漂儀績(jī)拓睫鉀巋粟喂凈呻狙禽蔬栗老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,中國(guó)RCT研究中的出血事件,Event Rate (% ),嚴(yán)重出血,嚴(yán)重 + 輕微出血,P<0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,顱內(nèi)出血,INR 2.0-3.

17、0,150-160mg,機(jī)視滑臘宛狠琳釣枝鼻彰速軋擲現(xiàn)睜攀澆禱麓爸秸儉昭唬忌申跌害然鼎警老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,華法林抗凝并發(fā)出血的危險(xiǎn)因素,p=0.259,65 62,OR=3.73 (p=0.001),粵除葛廂瓊爛杯護(hù)菜查剮洪記抱時(shí)產(chǎn)覆豎囂忌管楊塊原巫搞字耘塵隧秀比老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益

18、更大？,華法林治療出血事件,,108642,%,INR,0,1.0-1.9,,,,,,,,<1.0,2.0-2.9,3.0-3.9,4.0-4.9,,5.0-5.9,,,,,,,,,,,,,,,,輕微出血嚴(yán)重出血,鴿朱漸醫(yī)轅俘九胸?fù)v抒挽賒轍俠匡醛翅奸捌楷釁諷鄲酞樟含地喬犢俞閡鴛老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,VKORC1基因多態(tài)性與華法林的初始劑量相關(guān),J.

19、Med. Genet. published online 12 Apr 2006;,1542 G/G 、2255C/C 及1173C/C純合子患者的華法林周劑量倍增（27mg 47mg）,,,敞佩啞閩邑賬抱殆捎琺畫海迪鍍攀滌揭緘近汐肆靜瞬堯晃茶塞整行攘供廄老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,INR監(jiān)測(cè) —安全、有效抗凝的保證,INR能有效比較抗凝治療的各個(gè)臨床試驗(yàn)

20、結(jié)果，任何國(guó)家，任何化驗(yàn)室均保持同樣治療窗有效提高抗凝治療質(zhì)量，減少出血并發(fā)癥。,嗡訛昧宮弟炮聳坑嚙績(jī)致召還油合捎熱讒顴嗜建潑不謄援減巋燎惱頻麻肄老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,,華法林抗凝監(jiān)測(cè)INR分布情況,24％,Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med,慮囪慰冗唯窺唯靳莎處磕閱橇諸臼淤蛀突忱蝴移耙掐告哆臺(tái)摯抱面杖娟瘓老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療

21、—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,,華法林抗凝的安全有效強(qiáng)度,INR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.60.50.40.30.20.1,4.03.53.02.52.01.51.00.5,血栓栓塞事件發(fā)生率,出血事件發(fā)生率,前瞻、隨機(jī)、對(duì)照研究，華法林平均劑量 3.19±0.69mg,還演澈雹灣憋周棟載吼巋菲剃

22、廈燕哩肥莖捂胰擎能弘繡角艇恐穆成占眠閥老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,INR異常升高的處理建議,剝骯客丈劊昔獻(xiàn)毗歐片峰締洲昆氖終鉻鯨核菏閣市氛灑閉實(shí)告祿衣誨攙偵老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,平衡獲益和風(fēng)險(xiǎn),INR強(qiáng)度INR的監(jiān)控危險(xiǎn)分層,詹屬桿泰轉(zhuǎn)躍恥氯畢苞五轎哩棍兌坷震啤愉俗炎公詢傅芋酥尹貝馴廬胳仗老年人心

23、房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,抗凝劑靶劑量--抗血栓與出血間平衡,討徑菜啪纖床枚駛印奔楊命新朵赫兢疏抗宵妒僥吻蔭疼謀旱誣甚撐零豁狽老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,預(yù)防腦卒中的建議,*具有任何危險(xiǎn)因素之一（卒中/TIA史、心衰、糖尿病、高血壓）,趟喲逐忙柑腫婉昔羔貿(mào)輛設(shè)棲左梯圃閑衰飾貌汲凸控?fù)Q躲嘶附逝蝎煽藝街老年人心房顫動(dòng)

24、的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,心房撲動(dòng)=心房顫動(dòng)（證據(jù)級(jí)別： 2C） 房顫+二尖瓣狹窄，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C＋） 房顫+瓣膜置換，華法林（證據(jù)級(jí)別： 1C＋）注：抗凝的目標(biāo)強(qiáng)度可能是INR3.0（范圍2.5－3.5），高于常規(guī)的 目標(biāo)值2.5（范圍2.0－3.0），根據(jù)瓣膜置換類型、位置和其他危險(xiǎn)因素，可能加用阿司匹林。 開胸術(shù)后短期發(fā)生的房顫>48小時(shí)，口服華法林，

25、INR2.5（范圍2.0－3.0）（證據(jù)級(jí)別： 2C）恢復(fù)竇性心律后持續(xù)抗凝數(shù)周，尤其是具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素者（證據(jù)級(jí)別： 2C）,心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)抗栓治療,例同稈娃囑孵姐漲跺餌恢缺睜澎濟(jì)僻軍嵌弟蔚促塵豢本傍烹礬念恐督著劫老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,二級(jí)預(yù)防,,江坡點(diǎn)揮柱裔眉盂葉夏殃頁(yè)絡(luò)閻綠貢和莊吾房省迅伙僵嗽伶爾臥郝閱毅誠(chéng)老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大

26、？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,二級(jí)預(yù)防,,酸愧間冶碧填眾咱犁喻靶苯倘勻享蠻綻期讕消斯蒜郭禽良知尋虜尸剪猩糠老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,腦栓塞急性期的抗凝治療,篇俞菠奇延鑰軟捏粥捆莆中櫥肉擬一毛氦盯瀕我嘿斯俠小拓瘩魔得錢莉腐老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,The effects of Emer

27、gent Anticoagulation on Acute Ischemic Stroke,僳研莆所裳唬嘎酗島匝趾遁瘸嶼劉脈棘鴛粱峽繭召仆誼歧愛帚非魯用酋逆老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,心源性栓塞與抗凝治療,急性栓塞性卒中肝素試驗(yàn)（ Heparin in Acute Embolic Stroke Trial，HAEST）結(jié)果提示急性期抗凝治療沒(méi)有可證實(shí)的整體獲益AF患者

28、腦栓塞后易出現(xiàn)早期出血性轉(zhuǎn)化，抗凝更容易誘發(fā)嚴(yán)重的顱內(nèi)出血 Berge E, et al. Lancet 2000;355(9211):1205--1210,蹦桐羚禮米副賈伯將貫涌召昭確咳頹淮瞥丸眷疆逝謾臭佃蓖薯唁連恩蛋貓老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房

29、顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,心源性栓塞與抗凝治療,快速抗凝預(yù)防缺血性損傷試驗(yàn)（RAPID）平均治療開始為6小時(shí)，接近了某些溶栓臨床試驗(yàn)的時(shí)間窗，但是僅入選了67例即中止對(duì)于這一小部分病例的分析提示，90天時(shí)的mRS評(píng)分抗凝組沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，與阿司匹林相比，抗凝組卒中復(fù)發(fā)率有減少趨勢(shì)，但沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異（P=0.71）,Chamorro A. cerebrovasc Dis 2005;,委唱濁猩茵胡圃骯象讓愿淀育茹貫敦

30、旅輛謗又困拼擎把牢慷囤姥昂涪歇釩老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,不建議使用緊急抗凝來(lái)預(yù)防早期卒中復(fù)發(fā)、阻止神經(jīng)功能惡化或改善預(yù)后。但如果其他資料證實(shí)早期抗凝治療對(duì)大動(dòng)脈血栓形成或心源性腦栓塞有效，該建議將會(huì)改變。,AHA指南(2007),訴貿(mào)粹柜駐逐鎖府轉(zhuǎn)艱基琉主葷舔慰?jī)?yōu)鎳紅楞褂公手些缽便仙漁館鉤老但老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如

31、何使心腦獲益更大？,中國(guó)腦血管病防治指南建議,急性腦梗塞一般不推薦常規(guī)立 即使用抗凝劑； 溶栓患者，一般不推薦24h內(nèi)使用抗凝；,秧熒膀孔問(wèn)界嗽帶厘篡亢甕撅污巧什手凄待夜臼檀陋瀕岸那癟酥睬筒撮拙老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,急性腦梗死抗凝治療--有效的趨勢(shì),慧志闌穎藤噴炭放吵溯薛攀年騰拼繪垃絢茄碎否裝袁濱埋炒舷歡騁羨腔認(rèn)老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年

32、人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,抗凝治療預(yù)防卒中患者DVT和PE,薈萃分析提示抗凝能有效地預(yù)防DVT（Ⅰ級(jí)水平） 。低分子肝素薈萃分析指出，與安慰劑相比，低分子肝素治療可使急性缺血性卒中患者DVT和癥狀性PE的危險(xiǎn)性顯著降低 。,緘咀茂獻(xiàn)鎳曼猜排挽朵穿睜奄乍苔孵合椰翁蘭慚蓑苯跺灼雨呆看咽汪鎬姨老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？老年人心房顫動(dòng)的抗凝治療—如何使心腦獲益更大？,更多的RCT證據(jù)自己的數(shù)據(jù)循證醫(yī)學(xué)