非瓣膜病心房顫動的新型抗凝治療

1、非瓣膜病心房顫動患者應(yīng)用新型口服抗凝藥物的一些認(rèn)識,,房顫的流行病學(xué),截至2010年，全球房顫患者估測約3350萬例；房顫的患病率及發(fā)病率均隨年齡增長逐步增加；房顫導(dǎo)致女性全因死亡率增加2倍、男性增加1.5倍；房顫增加缺血性腦卒中及體循環(huán)動脈栓塞的風(fēng)險，其缺血性腦卒中的風(fēng)險是非房顫患者的4~5倍，且將導(dǎo)致近20%致死率及近60%致殘率；體循環(huán)栓塞常見部位依次為下肢、腸系膜及內(nèi)臟、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手術(shù)干

2、預(yù)，事件發(fā)生30天內(nèi)致殘率20%，致死率25%。,房顫的分類,,非瓣膜病房顫的定義,非瓣膜病房顫(nonvalvular AF，NAF)： 指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜置換、二尖瓣修復(fù)等情況下發(fā)生的房顫。,,房顫是卒中的獨(dú)立危險因素；根據(jù)Framingham研究資料，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對照組的5.6倍； 在國人中，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫引起的卒中發(fā)生率是對照組的6~8倍；,血栓風(fēng)險評估,CHADS2積分

3、相對簡 單，不足是對卒中低危患者的評估不夠細(xì)致；CHA2DS2-VASc積分對卒中低?；颊呔哂休^好的血栓栓塞預(yù)測價值 ；目前，對房顫患者血栓栓塞風(fēng)險的評估推薦采用CHA2DS2-VASc評分方法 。,非瓣膜病性房顫卒中危險CHA2DS2-VASc積分,,出血風(fēng)險評估,在抗凝治療開始前應(yīng)對房顫患者抗凝出血的風(fēng)險進(jìn)行評估；使用HAS-BLED評分；評分≤2分為出血低風(fēng)險者，評分≥3分時提示出血風(fēng)險增高；,HAS-BLED評分,注:高

4、血壓定義為收縮壓＞160 mmHg(1 mmHg＝0.133kPa) ;肝功能異常定義為慢性肝病(如肝纖維化) 或膽紅素 ＞2倍正常上限，谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞３倍正常上限;腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐 ≥200μmol/L；出血指既往出血史和/或出血傾向；國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) 值易波動指INR 不穩(wěn)定，在治療窗內(nèi)的時間 ＜60%；藥物為合并應(yīng)用抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥。,抗栓藥物選擇,不推薦抗血小板治療用于房顫患者血栓栓塞

5、的預(yù)防；推薦華法林或新型口服抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班……）,2018中國房顫指南推薦：,CHA2DS2-VASc評分≥2的男性或≥3的女性房顫患者應(yīng)長期接受抗凝治療（I）一般情況下，對于依從性比較好CHA2DS2-VASc評分為1的男性和為2的女性房顫患者也應(yīng)接受抗凝治療（IIa）CHA2DS2-VASc評分為0的男性和為1的女性房顫患者，應(yīng)避免應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物預(yù)防卒中（IIb）,在抗凝藥物選擇中，如無NOAC的禁忌，可首

6、選NOAC，也可選用華法林抗凝（I）中度以上二尖瓣狹窄及機(jī)械瓣置換術(shù)后的房顫患者應(yīng)選用華法林進(jìn)行抗凝，INR 維 持 在2.0~3.0之 間 （I）不同類型房顫的抗凝治療原則一樣；房撲的抗凝治療原則與房顫相同 （I）抗凝藥物與抗血小板藥物的聯(lián)合應(yīng)用可增加房顫患者的出血風(fēng)險，如果沒有其他應(yīng)用抗血小板藥物的指證，應(yīng)避免兩者聯(lián)合應(yīng)用（III）,,華法林：優(yōu)點(diǎn)：研究證據(jù)最充分，抗凝效果確切，使用最普遍的口服抗凝藥物，價格經(jīng)濟(jì)缺點(diǎn)：劑

7、量個體差異大，藥物——藥物或藥物——食物相互作用常見，需頻繁監(jiān)測凝血指標(biāo),,NOAC：優(yōu)點(diǎn)：可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時顯著降低出血風(fēng)險，具有穩(wěn)定的劑量相關(guān)性抗凝作用，受食物和其他藥物的影響小，應(yīng)用過程中勿需常規(guī)監(jiān)測凝血功能缺點(diǎn)：價格較高，大部分無拮抗劑,,,華法林,抑制維生素K及其2，3環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉(zhuǎn)化而發(fā)揮抗凝作用抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素C和S的羧化作用而具有促凝作用,NOAC,直接

8、凝血酶抑制劑（DTI）：達(dá)比加群阻礙纖維蛋白原為纖維蛋白而發(fā)揮抗凝作用；阻斷凝血酶介導(dǎo)的V、VIII、IX因子激活過程而增強(qiáng)其抗凝作用；不僅能與游離的凝血酶結(jié)合，還能與已經(jīng)結(jié)合在纖維蛋白上的凝血酶結(jié)合；Xa因子抑制劑：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,NOAC的藥理特點(diǎn),藥物相互作用對NOAC血藥濃度的影響,,與NOAC合并用藥的建議,,影響NOAC藥代動力學(xué)的因素,年齡：服用同等劑量利伐沙班時，在年齡>75歲的正常人血藥濃度

9、時間曲線下面積(AUC)值較年輕人組增加41％。性別和體重：一般情況下，體重對藥代動力學(xué)無明顯影響。當(dāng)體重120 kg時，應(yīng)考慮體重對血藥濃度可能產(chǎn)生的影響。種族：亞洲人達(dá)比加群血藥濃度較非亞洲人高25％。而在沙班類NOAC的研究中，未發(fā)現(xiàn)藥代動力學(xué)的種族差異。,腎功能：約1/3的利伐沙班以原形從腎臟排出，當(dāng)腎功能輕度損害，即血清肌酐清除率(CrCl)為50～80 ml／min時，AUC為正常組的1．4倍，中度損害(CrCl：3

10、0—49 ml／min)時AUC為正常組的1．5倍，重度損害(Crcl：15—29 ml／min)時AUC為正常組的1．6倍。 肝功能：肝臟是現(xiàn)有4種NOAC在體內(nèi)代謝的重要途徑。20％達(dá)比加群酯、65％利伐沙班、73％阿哌沙班，50％依度沙班經(jīng)肝臟代謝。除達(dá)比加群酯外，肝臟細(xì)胞色素P3A4參與了其他3種NOAC的代謝。對合并凝血功能障礙，腹腔積液或Child-PughB或C級的患者，NOAC應(yīng)視為禁忌！,,不同腎功能損傷患者使

11、用 NOAC的劑量推薦,NOAC與凝血檢測,無需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測。但是在某些特殊情況下可能需要定量評價NOAC的抗凝作用，如急診手術(shù)、嚴(yán)重出血或血栓事件、合并用藥、可疑過量等。NOAC對凝血指標(biāo)影響的最大程度出現(xiàn)在其到達(dá)血漿峰濃度時，大約在服藥后2~4h。應(yīng)該估算不同患者NOAC的半衰期。,,,出血并發(fā)癥,出血程度分為：輕微出血(包括鼻衄、皮膚小瘀斑、輕微外傷后出血)中度出血(肉眼血尿、自發(fā)大片瘀斑、無血流動力學(xué)障礙而需要輸

12、血治療)嚴(yán)重出血(指具有生命危險的出血，包括關(guān)鍵部位出血，如顱內(nèi)出血和腹膜后出血，及導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的出血),并發(fā)癥的處理,對非致命性出血，常規(guī)的支持治療包括局部壓迫止血、外科手術(shù)止血、輸液和輸血等。注意合并用藥(如抗血小板藥，非激素類抗炎藥等)加重出血風(fēng)險的作用。NOAC半衰期較短，一般在停藥后12~24 h，體內(nèi)凝血系統(tǒng)功能恢復(fù)正常。 腎功能不同，恢復(fù)時間不同。對Xa因子抑制劑來說，血液透析并不能明顯降低血藥濃度，因

13、為它們與血漿蛋白的結(jié)合率很高。 依達(dá)賽珠單抗是逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群抗凝活性的單克隆抗體片段，2015年被美國 FDA 和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)使用。,,,,腎功能不全患者NOAC劑量推薦,小結(jié)：,房顫增加缺血性腦卒中風(fēng)險，危害大；抗凝前先積分評估血栓和出血風(fēng)險；如無禁忌，首選NOAC；NOAC療效、安全性不劣于華法林，無需監(jiān)測，受食物、藥物相互影響小；應(yīng)用NOAC前評估肝腎功能；aPTT、PT或可簡單監(jiān)測NOAC出血風(fēng)險。,,,謝謝！,