心房顫動的治療進展

1、心房顫動的治療進展,吉林大學(xué)第一醫(yī)院心血管疾病診治中心李航,流行病學(xué),心房顫動為最常見的持續(xù)性心律失常，一般人群患病率為1%~2%。隨年齡增長而升高在未來50年其患病率至少增長2.5倍。卒中風(fēng)險增加5倍,受AF影響的臨床事件（結(jié)果）,預(yù)防這些事件是AF治療的主要目標(biāo),分類,首次診斷的心房顫動,陣發(fā)性（通?！?8h）,持續(xù)性（>7天或需要CV）,長程持續(xù)性（>1年，考慮轉(zhuǎn)為竇律）,永久性（已接受）,,,,,,

2、,,,,,,,,,,對于疑診或確診房顫的患者，要關(guān)注以下病史,發(fā)作時心臟節(jié)律的規(guī)則性；運動、情緒激動或飲酒等誘因；根據(jù)EHRA評分評估癥狀；發(fā)作的頻度和持續(xù)時間；伴隨他疾?。恍锞剖?；房顫家族史。,AF患者的初始處理,緩解癥狀評估AF相關(guān)風(fēng)險EHRA評分估計卒中風(fēng)險尋找誘發(fā)情況并發(fā)癥,EHRA的AF癥狀評分,制定隨訪計劃-動態(tài)評估,AF的治療目標(biāo),預(yù)防血栓栓塞伴發(fā)心血管疾病的充分治療緩解癥狀控制心率校正心律紊

3、亂,AF患者的治療流程,心房顫動,,記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖,臨床表現(xiàn)EHRA分?jǐn)?shù)相關(guān)疾病初始評估,抗凝問題,,,評估TE風(fēng)險,,心率和節(jié)律控制,,AF類型癥狀,口服抗凝劑阿司匹林無,心率控制±心律控制藥物消融,基礎(chǔ)疾病治療“上游”治療,,,考慮轉(zhuǎn)診,ACEI/ARB他汀類/PUFA其他,,,,一、抗栓治療-躍居第一位,AF是卒中和血栓栓塞主要危險因素是正常人的5-6倍15%~20%的缺血性卒中與AF有

4、關(guān)致死率率（10%）和致殘率（42%）以及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險高（12%）大量臨床試驗已為AF使用抗栓治療提供了廣泛的證據(jù)基礎(chǔ),預(yù)防血栓栓塞事件是AF治療策略的重要一環(huán),先抗栓，在評估，抗栓貫徹始終持續(xù)時間<48h的AF轉(zhuǎn)復(fù)前也需抗栓血栓栓塞風(fēng)險評估與出血風(fēng)險評估,卒中危險評估-CHADS2評分,0分為低危，1分視為中危，≥2分視為高危,AF卒中和血栓栓塞的危險因素,,,,,考慮其他危險因素,75,根據(jù)危險因素選擇抗栓策略,CHA

5、2DS2-VAS積分的利弊,45歲女性,CHA2DS2-VAS積分：1,華法林屬推薦使用,？,患者年卒中風(fēng)險高嗎？,效益/風(fēng)險比合理？,你們選擇阿司匹林還是華法林？,擴大了需要服用華法林的指征，阿司匹林的抗栓地位被削弱,我國AF患者現(xiàn)階段的卒中危險分層,CHADS2評分,基于歐洲人的資料我國醫(yī)療現(xiàn)狀CHA2DS2-VAS積分尚待進一步評估,抗凝出血危險評估：HAS-BLED評分,積分≥3分時提示出血“高危,抗凝出血危險評估,在抗凝治

6、療開始前對抗凝出血風(fēng)險評估是AF患者評估的一部分出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，開始抗凝治療之后加強復(fù)查,抗栓治療藥物,華法林靶目標(biāo)INR：2~3老年人為1.6~2.5監(jiān)測頻率：初期至少每周1次，穩(wěn)定后至少每月1次,新型抗凝藥物直接凝血酶抑制劑達比加群直接Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班,達比加群（BE-LY研究）,具有卒中或系統(tǒng)性栓塞危險因素的AF患者，且未植入人工心臟瓣膜或無影響血流動力學(xué)的

7、瓣膜病，無嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<15ml/min）或嚴(yán)重肝臟疾病，達比加群可作為華法林的替代治療（I B）,固定劑量服用，不需監(jiān)測INR不依賴于P450作用主要經(jīng)腎臟排泄,抗血小板藥物,2010ESC：對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B） 2011ACCF：對于不適合服用抗凝藥物的患者，可聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷以降低包括卒中在內(nèi)的主要心血

8、管事件（IIb B）,ACTIVE W試驗 ACTIVE W試驗,,,ACTIVE W 試驗,該研究表明，不適合維生素K拮抗劑的房顫患者，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷可降低主要血管事件的危險28%，特別是中風(fēng)的危險，同時增加主要出血的風(fēng)險。凈獲益有限,ACTIVE A,,專家建議,不推薦雙聯(lián)抗血小板藥物治療替代華法林，對于具有華法林禁忌癥的患者看阿司匹林單藥治療,AF患者PCI后的抗栓治療,短期內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用其安全性三聯(lián)抗栓藥物聯(lián)合應(yīng)用30天內(nèi)

9、嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6%~4.6%；延長至12個月則增加至7.4%~10.3%，但迄今尚缺乏前瞻性隨機對照研究,AF患者PCI后的抗栓治療建議,PCI術(shù)后AF患者，應(yīng)短期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林（100mg）、氯吡格雷（75mg)、及華法林。其中金屬裸支架1個月DES至少3個月其后可采取華法林聯(lián)合一種抗血小板藥物治療至少1年1年后若無冠脈事件可長期單用華法林治療對Af高?；颊呓ㄗh盡量應(yīng)用金屬裸支架減少三聯(lián)治療的療程，治療過程中增加I

10、NR監(jiān)測頻度，降低INR目標(biāo)值范圍在1.6~2.5.,二、心室率和節(jié)律控制,恰當(dāng)?shù)目寡ㄖ委?臨床評估,陣發(fā)性,持續(xù)性,永久性,長程持續(xù)性,節(jié)律控制,仍有癥狀,節(jié)律控制無效,,,,,,,,心率控制,,,,,,,,,,,,,,,,策略選擇,,（一）節(jié)律控制,節(jié)律控制的主要目的是緩解AF相關(guān)的癥狀，對于無明顯癥狀的患者（或控制心室率后無癥狀的患者）通常不需要接受AAD治療,服用AAD維持竇律應(yīng)注意,治療目的是減少AF相關(guān)癥狀，效果有限（

11、中度的）藥物的有效性是減少AF發(fā)作，而不是消除AF一種藥物無效可換用其他抗心律失常藥物藥物的致心律失常和心外不良反應(yīng)常見選擇藥物主要應(yīng)考慮安全性，而不是有效性,緩解癥狀、提高生活質(zhì)量是AF治療目標(biāo)之一，應(yīng)用AAD尤應(yīng)體現(xiàn)個體化原則，與療效相比，將藥物安全性放在第一位,AAD,用于AF的節(jié)律控制，取決于伴隨的心臟疾病,AAD的選擇—基于安全性,決奈達隆—一線的AAD藥物,為非碘化的呋喃衍生物，可阻滯鉀、鈉、鈣等多種離子通道可顯著

12、降低心血管死亡、心律失常死亡和因心血管事件事件住院率，但不降低總死亡率控制AF復(fù)發(fā)的療效顯著劣于胺碘酮安全性好突出優(yōu)勢是目前較少有甲狀腺、眼或肺毒性及Tdp等不良反應(yīng)決奈達隆增加合并嚴(yán)重心衰患者的死亡率,決奈達隆的建議,常用的抗心律失常藥物建議的劑量和主要警告,,無或僅有輕微的結(jié)構(gòu)性心臟病,AAD的選擇,,,,,腎上腺素能介導(dǎo)的,未確定的,迷走神經(jīng)介導(dǎo)的,,β受體阻滯劑,普羅帕酮索他洛爾,,決奈達隆,,決奈達隆氟卡尼普羅帕

13、酮索他洛爾,,胺碘酮,,丙吡胺,,,,推薦基于安全性來選擇治療復(fù)發(fā)性AF患者的AAD,,根據(jù)基礎(chǔ)心臟病理學(xué)選擇AAD,輕微的心臟病或無心臟病,嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病,基礎(chǔ)疾病的治療和？阻止重構(gòu)--ACEI/ARB/他汀，適當(dāng)時β受體阻滯劑,？阻止重構(gòu)--ACEI/ARB/他汀，適當(dāng)時β受體阻滯劑,決奈達隆/氟卡尼/普羅帕酮/索他洛爾,HT,無LVH,LVH,決奈達隆,胺碘酮,胺碘酮,CAD,CHF,胺碘酮,決奈達隆索他洛爾,穩(wěn)定

14、型NYHAI/II 級,NYHAIII/IV級或不穩(wěn)定的II級,決奈達隆,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（二）心室率控制,控制目標(biāo)（RACEII研究）寬松的心室率控制將靜息心率<110次/分作為治療目標(biāo)；仍有癥狀者或發(fā)生心動過速性心肌病可采取嚴(yán)格的心室率控制，靜息心室率<80次/分，中等程度的運動<110次/分。對于心室率嚴(yán)格達標(biāo)的患者，出于安全性考慮，建議行24h動態(tài)心電圖檢查。,用于控制心

15、率的藥物,如何取得心室率控制的最佳水平,心室率控制,無癥狀或可耐受的癥狀,有癥狀,接受寬松心率控制,更嚴(yán)格的心率控制,如果預(yù)期在運動期間會出現(xiàn)過快心率，則需進行運動試驗,24hECG以確保安全,,,,,,,,,,,藥物的選擇取決于生活方式和基礎(chǔ)疾病,心房顫動,活動少的生活方式,活動多的生活方式,洋地黃,相關(guān)疾病,無或高血壓,心力衰竭,COPD,B-阻斷劑地爾硫卓維拉帕米洋地黃,B-阻斷劑洋地黃,地爾硫卓維拉帕米洋地黃選擇性

16、B1-阻斷劑,,,,,,,,,,,,,,,房室結(jié)消融,是有價值但不常用的手術(shù)可有效控制心室率是一種緩解癥狀但不可逆的手術(shù)僅適用于不適合心律控制且藥物心律控制無效的患者,對AVN消融后植入起搏器的建議,左心房導(dǎo)管消融-有序中提升,適用于那些盡管接受了最佳藥物治療，包括心率和節(jié)律控制，仍有癥狀的AF患者是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并的心血管疾病嚴(yán)重程度；替代治療（AAD, 心率控制）患者的意愿

17、術(shù)者的經(jīng)驗,不伴有器質(zhì)性心臟病患者的治療選擇,無心臟病或僅有輕微的心臟病（包括HT無LVH）,陣發(fā)性AF,持續(xù)性AF,決奈達隆氟卡尼普羅帕酮索他洛爾,AF導(dǎo)管消融,胺碘酮,,,,,,,,,,,,,,,,相關(guān)基礎(chǔ)心臟病,HT伴LVH,CAD,CHF,胺碘酮,決奈達隆索他洛爾,穩(wěn)定型NYHAI/II 級,決奈達隆,,,,,,決奈達隆,NYHAIII/IV級或不穩(wěn)定的II級,,AF導(dǎo)管消融↑,,,,,,,,,,,,伴有器質(zhì)性心

18、臟病患者的治療選擇,關(guān)于導(dǎo)管消融的建議(ESC2010),消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲，建議行房撲消融（ⅠB）；藥物治療無效、有明顯癥狀的陣發(fā)性房顫建議行導(dǎo)管消融（Ⅱa,A）；藥物治療無效、有明顯癥狀的持續(xù)性房顫，可考慮行導(dǎo)管消融（Ⅱa,B）；對于合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制癥狀時考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）對于無嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，若心率控制無效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融（Ⅱb,B）；有癥狀

19、的長程持續(xù)性房顫，若AAD治療無效，亦可考慮導(dǎo)管消融（Ⅱb, C）。,導(dǎo)管消融的建議(ACCF2011),癥狀嚴(yán)重、抗心律失常藥物失敗且左心房大小正常或輕度增加、左室功能正常或輕度減低并且不合并嚴(yán)重肺病的陣發(fā)性AF在有經(jīng)驗的中心（每年>50例）行導(dǎo)管消融(指肺靜脈隔離維持竇律是有效的 I A,癥狀性的持續(xù)性AF，行導(dǎo)

20、管消融是合理的 IIa A,癥狀性陣發(fā)性AF伴心房顯著增大或嚴(yán)重左室功能不全，行導(dǎo)管消融是合理的 IIb A,總結(jié),房顫的新分類房顫癥狀評估的新分級房顫治療的新目標(biāo)房顫抗栓治療評估的新系統(tǒng)房顫節(jié)律控制中的新藥物導(dǎo)管消融地位的提升,謝謝,AF的“自然”時間進程,,,首次確