心房顫動抗栓治療進(jìn)展胡大一

1、心房顫動抗栓治療進(jìn)展,北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心胡大一,主要內(nèi)容,ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標(biāo)INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物,主要內(nèi)容,ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標(biāo)INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物,心房顫動患病率中國及其他地區(qū),,ACC/AHA心房顫動指南2006,除孤立性房顫和有禁忌證外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物

2、以預(yù)防血栓栓塞?？顾ㄋ幬锏倪x擇根據(jù)卒中和出血的絕對危險，對患者的相對危險和獲益。監(jiān)測INR頻率：初始用藥時至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。房撲患者的抗凝治療同房顫患者。,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,II

3、a,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,

4、,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,

5、,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,A,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,

6、I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,華法林與阿司匹林比較,Relative risk reduction(95% CI),AFASAK I AFASAK IIEAFT PATAFSPAF IIAll trials (n=5),,,非瓣膜

7、病心房顫動預(yù)防卒中治療研究,,,低危因素 中危因素 高危因素,年齡65-75歲女性甲亢冠心病,卒中、TIA動脈栓塞風(fēng)濕性瓣膜病人工瓣膜置換,年齡≥75歲高血壓糖尿病心力衰竭LVEF≤35%或FS<25%,,,ACC/AHA心房顫動指南2006,無危險因素 阿司匹林，81-325mg一項中危因素

8、 阿司匹林，81-325mg 或華法林（ INR 2.0-3.0，目標(biāo)2.5 ）一項高危因素或一項以上中危因素 華法林（INR 2.0-3.0，目標(biāo)2.5）,非機(jī)械性瓣膜置換術(shù)高?；颊撸琁NR維持在2.0-3.0。房顫伴人工機(jī)械性瓣膜置換，抗凝強(qiáng)度取決

9、于瓣膜種類，至少要維持在INR 2.5。抗凝治療（INR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，增加抗凝強(qiáng)度最大目標(biāo)值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。,ACC/AHA心房顫動指南2006-關(guān)于抗凝強(qiáng)度的建議,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III

10、,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,A,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,I

11、II,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,B,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb

12、,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,下列情況可以考慮降低INR的強(qiáng)度（范圍1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一級預(yù)防:年齡>75歲出血風(fēng)險增加但沒有口服抗凝治療禁忌；或其他具有中等程度危險因素患

13、者但不能耐受標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝治療（INR2-3）。,ACC/AHA心房顫動指南2006-關(guān)于抗凝強(qiáng)度的建議,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,

14、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,主要內(nèi)容,ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標(biāo)INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物,NVAF患者阿司匹林與調(diào)整劑量華法林比較前瞻性、隨機(jī)、對照研究,8省市18家醫(yī)院,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阿司匹林150-160mg,華法林INR 2.0-3.0,次要終點:

15、 腔隙性腦梗死、TIA、外周動脈栓塞、無癥狀腦卒中、急性心肌梗死、嚴(yán)重出血,NVAF 患者，年齡40-80,,隨機(jī)(n =828 ),主要終點：死亡或缺血性卒中,,,研究設(shè)計,胡大一等。中華心血管病雜志2006,34(4):295-298,結(jié)果 — 主要終點,,,,2.7%,6.0%,p=0.03,華法林 阿司匹林,,RRR 56%,發(fā)生率（%）,Ischemic Stroke Hem

16、orrhage Neoplasia AMI HF SD

17、 Total,阿司匹林N=369,華法林N=335,2021128,1210004,P=NS,死亡和缺血性卒中,結(jié)果：缺血性卒中/血栓栓塞事件,,,1.8%,4.6%,p=0.04,華法林 阿司匹林,62%,發(fā)生率 (%）,54321,,,,,,,,,,,,5.4%,10.6%,p=0.0

18、1,,,,,,,52%,發(fā)生率（%）,,,華法林 阿司匹林,,,,,,,,,結(jié)果：出血事件,Event Rate (% ),嚴(yán)重出血,嚴(yán)重 + 輕微出血,P<0.05,6.86%,2.44%,0.0%,1.49%,0.0%,0.89%,顱內(nèi)出血,The Covalent Group, Inc.,Combined Endpoint Occurrence (%),隨訪（月）,0,6,12,18,24,0,20,15,1

19、0,5,阿司匹林華法林,,,,,,,,,,,,,,RRR36 %,13.0%,8.4%,結(jié)果：聯(lián)合終點事件,,華法林抗凝的安全有效強(qiáng)度,INR,1.0,1.5,3.0,4.0,2.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.60.50.40.30.20.1,4.03.53.02.52.01.51.00.5,血栓栓塞事件發(fā)生率,出血事件發(fā)生率,華法林的個體差異－基因多態(tài)性,http://www.ki

20、mballgenetics.com,主要內(nèi)容,ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標(biāo)INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物,特殊情況的抗凝治療,心房顫動合并急性心肌梗死時，如無禁忌，給予UFH，調(diào)整APTT時間。房顫合并甲狀腺毒癥，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝INR 2.0-3.0；甲狀腺功能正常后，依據(jù)危險分層給與抗栓治療肥厚性心肌病合并房顫，標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度抗凝INR 2.0-3.0,I,I,I,,,,,,,,,

21、,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,I,I,,,

22、,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,I,

23、I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,II

24、I,B,心房顫動復(fù)律,,UFH IV (ⅠC),,房顫持續(xù)時間<48小時*,,,UFH 或LMWH華法林(INR2-3),LMWH證據(jù)有限,,藥物/電復(fù)律華法林至少4周（）,UFH IV: 目標(biāo)PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標(biāo)INR2.5；范圍2.0－3.0）,,,,,無,有,,無需抗凝(ⅠC),,,,,,,,,,,,圍手術(shù)期抗凝,高危 肝素 15000U bid 低分子肝素100U/

25、kg 術(shù)前24小時停用 靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時停用,術(shù)前 術(shù)后*,術(shù)后12小時同時給予肝素與華法林持續(xù)4－5天直至INR達(dá)標(biāo),*術(shù)后出血高危，肝素和低分子肝素推遲24小時或更長的時間。對牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。,,中危,術(shù)前4－5天停用華

26、法林 使INR<1.3－1.5,低危,維持劑量華法林低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下,,肝素 5000U低分子肝素3000U皮下注射每日兩次,妊娠患者的抗栓治療,除血栓低危患者，妊娠期間根據(jù)患者的危險分層采取抗栓治療，抗凝或阿司匹林,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,II

27、a,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C,妊娠前3個月 妊娠中期 分娩前1個月,UFH

28、IV/IHLMWH,華法林，INR 2.0-3.0,UFH IV/IHLMWH,ACC/AHA心房顫動指南2006,PCI或血運重建術(shù)后心房顫動患者的抗凝治療抗凝同時給與小劑量阿司匹林（每天<100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是沒有經(jīng)過評價，并且會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。 依據(jù)支架種類停用氯比格雷后，如無冠脈事件，可以單獨應(yīng)用抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強(qiáng)度。,I,I,I

29、,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,I,I,I,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,IIa,IIa,IIa,IIb,IIb,IIb,III,III,III,C

30、,主要內(nèi)容,ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標(biāo)INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物,ACTIVE研究設(shè)計,,,,,Documented AF + ?1 risk factor:Age ?75, Hypertension, Prior stroke/TIA, LVEF<45, PAD, Age 55-74 + CAD or diabetes,ACTIVE WClopidogrel+A

31、SA vs. OAC,Contra-indications to OAC or Unwilling,ACTIVE AClopidogrel+ASA vs. ASA,,,,No Exclusion criteria for ACTIVE I,ACTIVE IIrbesartan vs placebo,6500 patients,7500 patients,~9000 patients,Clopidogrel 75mg +ASA 75-

32、100 mg,OAC (INR 2.0 – 3.0),,,,,ACTIVE W -- 主要終點卒中 非中樞性栓塞，心肌梗死或血管性死亡,Cumulative Hazard Rates,年,# at RiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220

33、 2453 911,3.93 %/year,5.64 %/year,RR = 1.45P = 0.0002,ACTIVE W結(jié)果-- 嚴(yán)重出血,Cumulative Hazard Rates,# at RiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371

34、 3212 2423 901,2.4 %/year,2.2 %/year,RR = 1.06P = 0.67,左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？,PLAATO,Watchman,新型抗凝藥物,TFPI (tifacogin),FondaparinuxIdraparinux,RivaroxabanLY517717YM150DU-176b,XimelagatranDa

35、bigatran,ORAL,PARENTERAL,DX-9065a,,,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,,,,,,,,,,,,,,APC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123),,,Adapted from Weitz & Bates. J Thromb Haemost 2005,TTP889,,,Ximelagatran

36、不良事件－肝酶升高,CP1108596-20,治療時間 (月),Event rate (%),ALT >3 x ULN,6.5,0.7,P<0.001,發(fā)生率,Ideal anticoagulant for the prophylaxis of stroke in atrial fibrillation patients,,,新型抗凝藥物-利伐沙班,,,,,2% 華法林,60% 無抗凝,阿司匹林38%,中國心房顫動抗栓治療

37、現(xiàn)狀,胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260,,,,9.64%華法林,90.36% 非抗凝,人群流調(diào) 住院病人,抗凝治療的管理,抗凝門診 [1]患者手提式自我監(jiān)測儀 [2,3]計算機(jī)輔助 [4,5],[1] Arch Intern Med 1998;158:1641-7[2] Thromb Haemost

38、 2000;839:661-5[3] Lancet 2000;356:97-102[4] Lancet 1998;352:1505-9[5] Thromb Haemost 2000;83:849-52,結(jié) 論,根據(jù)心房顫動患者的危險分層，選擇合理的抗栓治療，同時注意血栓/出血的平衡。中高危房顫患者，監(jiān)測下調(diào)整劑量華法林（INR 2.0-3.0），中國人同樣安全有效。某些特殊情況，如妊娠、復(fù)律時需采取特殊的抗栓治療。抗血小板