心房顫動的治療何森

1、心房顫動的治療,四川大學(xué)華西醫(yī)院 心血管內(nèi)科,一、房顫的定義及流行病學(xué),二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制,三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,四、房顫的治療,3. 上游治療,1. 抗凝治療,2. 率律治療,房 顫 定 義,心房顫動(atrial fibrillation，AF；簡稱“房顫”)是臨床常見的心率失常，指規(guī)則有序的心房電活動喪失，代之以快速無序的房顫波?？僧a(chǎn)生一系列的臨床結(jié)果，其中，心室律(率)紊亂、心功能受損和心房附壁血栓

2、形成是房顫患者的主要病理生理特點(diǎn)¨ ；目前的觀點(diǎn)越來越認(rèn)為其是一種“疾病”，而不是僅僅是單純的心律失常。,房顫患病率的流行病學(xué)---發(fā)達(dá)國家,---Bernard J, et al. European heart Journal Supplenments (2005),C5-11,,---整體患病率高（0.4-1.0%）---隨著年齡增長，患病率逐步升高,房顫患病率的流行病學(xué)---中國,---Dyi H, et al. JA

3、CC, 2008, 52,865-868.,人群總患病率0.77%，目前房顫患者接近800萬；但明顯低估實(shí)際患病人數(shù)。,房顫的醫(yī)療負(fù)擔(dān),美國聯(lián)邦數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，2005年房顫的總醫(yī)療費(fèi)用為66.5億美元。EuroHeart Survey On AF提示，2003年至2004年西歐5國房顫患者的年醫(yī)療總費(fèi)用為62億歐元。由中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會組織實(shí)施的，針對1999年至2001年國內(nèi)41家醫(yī)院9297例以房顫為主要診斷的住院病例的

4、回顧性分析顯示，房顫住院治療在心血管病住院治療中所占比例增加，1999年為7.65％，2000年為7.9％，到2001年增加至8.16％。,---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國專家共識,年,* 假設(shè)年齡校正的AF發(fā)生率不再增加(帶95% 可信區(qū)間CI的橙色曲線) 根據(jù)1980–2000的實(shí)際發(fā)生率，繼續(xù)增加 (黃色曲線),---Miyasaka et al. Circulation 2006,,,,,,0,2,4,

5、6,8,10,12,14,16,18,2000,2010,2020,2030,2040,2050,預(yù)計(jì)的房顫患者數(shù) (百萬),,根據(jù)預(yù)測的發(fā)生率推算,,根據(jù)當(dāng)前的發(fā)生率推算,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,US 預(yù)測*,未來房顫數(shù)量預(yù)計(jì)將明顯增加,一、房顫的定義及流行病學(xué),二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制,三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,四、房顫的治療,3. 上游治療,1. 抗凝治療,2.

6、 率律治療,房顫的病因及誘因,房顫的分類---基于房顫的自然病史及不同階段,---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國專家共識,五種房顫類型之間的關(guān)系,,,---2010ESC指南,房顫的分類---基于臨床應(yīng)用,---2010,2012ESC歐洲指南，2012中國專家共識,房顫的發(fā)病機(jī)制,房顫的發(fā)生機(jī)制仍未完全闡明，目前認(rèn)為有多種機(jī)制共同參與房顫的發(fā)生和維持，這主要涉及兩個方面，一是房顫的觸發(fā)因素(trigger)，二是房顫發(fā)

7、生和維持的基質(zhì)(substrate)。 觸發(fā)因素：包括交感和副交感神經(jīng)刺激、心動過緩、房性早搏或心動過速、房室旁路和急性心房牽拉等，其中肺靜脈電活動觸發(fā)房顫 最為常見，也是房顫導(dǎo)管消融的重要理論依據(jù)。 房顫基質(zhì)：是房顫發(fā)作和維持的必要條件，電重構(gòu)（心房有效不應(yīng)期縮短 ）和結(jié)構(gòu)重構(gòu)（心房擴(kuò)張和組織纖維化）在房顫基質(zhì)形成中起著重要作用，重構(gòu)有利于折返的形成。,房顫基質(zhì)（電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)）,促發(fā)因素,房顫,房顫發(fā)病電生理機(jī)制的經(jīng)典學(xué)說,對

8、于房顫的發(fā)生機(jī)制有眾多的假設(shè)和學(xué)說，較為經(jīng)典的學(xué)說包括多發(fā)子波折返和局灶激動學(xué)說。,心房顫動的現(xiàn)代認(rèn)識---概述,基于以往的研究成功研究成果（主要是：多子波折返機(jī)制與局灶激動機(jī)制），目前認(rèn)識房顫發(fā)生機(jī)制包括心房內(nèi)存在折返發(fā)生的基質(zhì)(substrate)和入心大靜脈等的異位激動觸發(fā)作用(trigger)兩個方面 ：基質(zhì)(substrate)：心房有形成多個子波折返激動的異?；|(zhì)存在，是房顫發(fā)作和維持的必要條件。觸發(fā)作用(trigger

9、)：異位快速激動可引發(fā)單個或成對的房性早搏(房早)、房性心動過速(房速)或房撲而觸發(fā)房顫，并對房顫的維持起著驅(qū)動作用?；谏鲜鲇^點(diǎn)，對于房顫的現(xiàn)代研究也主要從上述兩個方面進(jìn)行了延伸，認(rèn)為心房重構(gòu)及自主神經(jīng)、體液因子等諸多因素亦參與房顫的發(fā)生和維持，而遺傳學(xué)的研究也為部分類型房顫的發(fā)生學(xué)提供了新的可能解讀。,心房顫動的現(xiàn)代認(rèn)識---具體內(nèi)容,（一）心房重構(gòu)：早期表現(xiàn)為電重構(gòu)，晚期則表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)重構(gòu)：電重構(gòu)：電重構(gòu)的基礎(chǔ)是心房肌細(xì)胞跨膜

10、離子流的改變，房顫時L型鈣通道Ca2+內(nèi)流增多，延長動作電位時限，提高平臺期電位水平，誘發(fā)細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，使激動傳導(dǎo)的波長縮短，利于折返的形成。結(jié)構(gòu)重構(gòu)：主要包括心房肌細(xì)胞改變及間質(zhì)改變（從分子水平至超微結(jié)構(gòu)均會發(fā)生改變），從而有利于房顫的發(fā)生發(fā)展。（二）體液因子的作用：房顫的發(fā)生及持續(xù)和體液因子的激活有關(guān)，這些體液因子導(dǎo)致心房肌及間質(zhì)發(fā)生電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)，如CRP、IL-6及RASS等。（三）房顫的遺傳機(jī)制： 主要為編碼鉀離子通

11、道基因，包括KCNQ1、KCNE家族基因的變異等，還包括及鈉通道、ACE、基質(zhì)金屬蛋白酶、MMP-2及IL-10等,心房顫動的現(xiàn)代認(rèn)識---具體內(nèi)容,（四）入心靜脈的作用：1998年，法國學(xué)者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可使房顫得到根治。肌袖：心肌組織延伸至肺靜脈開口內(nèi)1-3 cm，在開口部位的厚度1.0-1.5 mm，由開口部向內(nèi)延伸移行漸薄，此稱肌

12、袖；肌袖內(nèi)含有起搏細(xì)胞，后者可自發(fā)產(chǎn)生電活動，這些電活動可以以很快的頻率(可高達(dá)每分鐘幾百次)傳人心房觸發(fā)或驅(qū)動維持心房的電活動，在某些特定情況下便形成房顫，這是房顫發(fā)生的重要機(jī)制。左心房和肺靜脈間的電連接是不連續(xù)的，存在著數(shù)量不等的電突破點(diǎn)，節(jié)段性肺靜脈隔離就是找到這些電聯(lián)接部位并逐一消融。,異位興奮灶的分布,電 連 接,心房顫動的現(xiàn)代認(rèn)識---具體內(nèi)容,（五）自主神經(jīng)的作用：支配心臟的自主神經(jīng)元分布于心外膜的脂肪墊和Marsha

13、ll韌帶內(nèi)，這種聚集在一起的神經(jīng)細(xì)胞團(tuán)稱為神經(jīng)節(jié)叢(GP)，GP包含了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，GP活性增強(qiáng)和房顫誘發(fā)有關(guān)。心臟的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)支配心臟各 個部分（竇房結(jié)、房室交界、房室束、 心房肌和心室肌）。迷走神經(jīng)支配竇 房結(jié)、心房肌、房室交界、房室束及其 分支；心室肌也有迷走神經(jīng)支配，但纖 維末梢的數(shù)量遠(yuǎn)較心房肌中為少。,迷走神經(jīng)可縮短心房肌的不應(yīng)期，增大離散度，利于折返的形成；交感神經(jīng)可增

14、加心房肌的自律性，并縮短動作電位時限在房內(nèi)形成微折返而引發(fā)房顫。在器質(zhì)性心臟病患者中，心臟生理性的迷走神經(jīng)優(yōu)勢逐漸喪失，交感神經(jīng)介導(dǎo)的房顫變得更為常見。,一、房顫的定義及流行病學(xué),二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制,三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,四、房顫的治療,3. 上游治療,1. 抗凝治療,2. 率律治療,臨床表現(xiàn),房顫引起的心室率(律)異常是產(chǎn)生癥狀的重要原因，心慌、胸悶、運(yùn)動耐量下降是最常見的臨床癥狀。房顫引起心房功能下降，每搏心排

15、出量可下降25％或以上，在已有心功能損害的患者，常誘發(fā)和加重心力衰竭。房顫引起心室停搏可導(dǎo)致腦供血不足而發(fā)生黑噱、暈厥：（1）快-慢綜合征患者，陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作和終止引起竇性靜止是心室停搏的重要原因；（2）持續(xù)房顫常伴發(fā)心室停搏，多在夜間發(fā)生，與迷走神經(jīng)張力改變或使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)。房顫持續(xù)48 h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位，易引起動脈栓塞，腦栓塞最常見，是致殘和致死的重要原因；持續(xù)性房顫恢復(fù)

16、竇性心律后左心房的功能需4周以上才能恢復(fù)。,體征,房顫患者心臟聽診心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。使用抗心律失常藥物治療過程中，心室律突然規(guī)整應(yīng)考慮：恢復(fù)竇性心律(尤其是急性房顫患者)；演變?yōu)榉克倩蚍繐涑实缺壤聜?；發(fā)生完全性房室阻滯或非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速，如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒。,P波消失，f波代之，頻率350—600 bpm，V1導(dǎo)聯(lián)較清楚；部分房顫可與房撲相互轉(zhuǎn)換，稱為不

17、純性房顫。QRS波節(jié)律絕對不規(guī)則，形態(tài)多正常，也可因差傳而致QRS波寬大畸形。房顫伴RR間期規(guī)則應(yīng)考慮并存房室阻滯(室率<60bpm)或非陣發(fā)性房室交界性心動過速，如果使用了洋地黃類藥物，應(yīng)考慮洋地黃中毒。動態(tài)心電圖有助于發(fā)現(xiàn)短陣房顫，常表現(xiàn)為頻發(fā)房早、短陣房速、陣發(fā)性房撲和房顫。持續(xù)性房顫常表現(xiàn)為白天室率較快，夜間室率較慢或出現(xiàn)心室停搏，多與迷走神經(jīng)張力改變或與使用抑制房室傳導(dǎo)的藥物有關(guān)。,心電圖,其它輔助檢查,甲狀腺功

18、能檢測：甲亢是房顫的重要原因之一；無器質(zhì)性心臟病的年輕患者，應(yīng)疑及甲狀腺功能異常；老年人甲狀腺功能亢進(jìn)其代謝異常的表現(xiàn)可能不明顯，部分患者房顫是重要的臨床表現(xiàn)。動態(tài)心電圖檢查：可明確房顫診斷，對制定治療方案及評價治療效果均有重要意義。超聲心動圖檢查：可發(fā)現(xiàn)是否并存心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，可確定左心房大小、是否有附壁血栓等。多排CT心房成像：可進(jìn)一步明確左心房大小、容積、與肺靜脈的解剖關(guān)系等，對指導(dǎo)房顫的消融治療有重要意義。,心房顫動的

19、并發(fā)癥及預(yù)后,,一、房顫的定義及流行病學(xué),二、房顫的病因、誘因及發(fā)病機(jī)制,三、房顫的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥,四、房顫的治療,3. 上游治療,1. 抗凝治療,2. 率律治療,房顫治療方式的變遷,,治療理念的變遷,既往房顫的治療都以消除和緩解患者癥狀為主要指標(biāo)，而療效常以心電圖的改善為重要標(biāo)準(zhǔn)，包括將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或控制房顫過快的心室率；因此，這一理念下的治療則以率律治療為主導(dǎo)，包括轉(zhuǎn)復(fù)竇律、維持竇律及控制心室率。目前房顫治療是為減少和逆

20、轉(zhuǎn)房顫本質(zhì)性危害。達(dá)到“三降三升”：降低病死率、住院率、腦卒中率；提高患者生活質(zhì)量、心功能、活動耐量。2010/2012ESC指南的新策略調(diào)整為：（1）抗凝治療，（2）率律控制，（3）上游治療；因?yàn)橛行Ы档头款澆∷缆实闹匾胧┦菧p少腦卒中的發(fā)生，這使抗凝治療躍居治療總策略的第1位.,目前預(yù)防房顫栓塞事件的方法,藥物方法：華法林、阿司匹林、氯吡格雷、X因子抑制劑、II因子抑制劑等進(jìn)行預(yù)防血栓形成（主要手段）非藥物方法：左心耳封堵器,注

21、意： 瓣膜性房顫目前主要使用華法林抗凝治療； 非瓣膜性房顫則根據(jù)卒中風(fēng)險分層而采取的措 施有所差異；,1. 抗凝治療,目前臨床常用的房顫卒中危險分層,,,老,新,1. 抗凝治療,2010/2012ESC房顫抗栓治療原則,OAC: 口服抗凝藥,---Eur Heart J，2010，31(19)：2 369,1. 抗凝治療,2012年心房顫動抗凝治療中國專家共識關(guān)于腦卒中評分的建議,推薦應(yīng)用CHADS2評分系統(tǒng)，根據(jù)評分

22、，推薦如下：,1. 抗凝治療,積分≥3分，提示出血高危，須警惕，并密切定期復(fù)查，但不代表不使用抗凝藥物。,---ESC guideline 2010,,2010年歐洲房顫指南首次推出 HAS-BLED出血風(fēng)險積分,1. 抗凝治療,,卒中相對危險度下降 [ 95% CI ],華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同 ---薈萃分析結(jié)果顯示：與安慰劑相比，使卒中的相對危險下降62％,---Hart et al. Ann Intern Med 19

23、99 . ---Circulation. 2006;114:700–752,*對照組的患者允許使用安慰劑,,,AFASAK I,SPAF,BAATAF*,CAFA,SPINAF,EAFT,All trials [N=6],,,,,,100,50,0,–50,–100,華法林差于安慰劑,華法林好于安慰劑,,,,,,,,,,,62% (48–72%),1. 抗凝治療,華法林抗凝效果和地位受到認(rèn)同 ---薈萃分析結(jié)果顯示：房顫卒中預(yù)防—

24、華法林優(yōu)于阿司匹林,N=2,837205次卒中對所有卒中而言， 危險下降: 36% (95% CI, 14–52%)對缺血性卒中而言，危險下降：46％ (95% CI, 27–60%),相對危險度下降 [95% CI],---Hart et al. Ann Intern Med 1999,---Circulation 2006;114:700–752.,---Chest 2008;133:546s–592

25、s.,1. 抗凝治療,37,ACTIVE W: 在房顫相關(guān)性卒中預(yù)防方面，口服抗凝治療優(yōu)于雙重抗血小板治療,ACTIVE Investigators. Lancet 2006;151:1903–12,INR =國際標(biāo)準(zhǔn)化比率; RR = 相對危險度; VKA = 維生素K拮抗劑,口服抗凝治療VKA (目標(biāo) INR = 2.0–3.0),雙重抗血小板治療氯吡格雷 (75 mg/d) + 阿司匹林 (75–100 mg/d),RR=1

26、.72(95% CI: 1.24?2.37)P=0.001,1. 抗凝治療,臨床上華法林使用嚴(yán)重不足,因急性缺血性卒中入院的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況（高風(fēng)險患者，n=597),因急性缺血性卒中入院且有卒中史的房顫患者入院前抗栓藥物治療情況(極高風(fēng)險患者，n=323),,華法林使用率低，INR達(dá)標(biāo)率低,---Stroke 2009; 40:235-240.,,,1. 抗凝治療,全球房顫 REGISTRY研究 - 2011

27、 ESC發(fā)布,,,引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布,僅10%！,,,引自2011年8月歐洲心臟病大會房顫領(lǐng)域REGISTRY的結(jié)果發(fā)布,,存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢,華法林存在諸多臨床使用局限性,,需要劑量調(diào)整和監(jiān)測INR,需要與注射用的抗凝藥物重疊使用,,歐美等國推薦INR范圍：2.0-3.0,INR,,1. 抗凝治療,日本非瓣膜性房

28、顫血栓栓塞二級預(yù)防試驗(yàn)：在老年患者中，低強(qiáng)度抗凝 治療(INR值在1.5～2.1)較常規(guī)強(qiáng)度抗凝治療(2.2～3.5)更安全。中國人非瓣膜性心房顫動抗凝研究：可能通過低抗凝強(qiáng)度治療達(dá)到預(yù)防血栓栓塞的目的（INR=1.6～2.0 vs. INR=2.1～2.5 ） ，而且更容易調(diào)整INR在目標(biāo)范圍內(nèi)，服藥順從性更好。2012年中國專家共識：INR=2.0-3.0，無論老年患者及年輕患者。,---Chinese Medical Jo

29、urnal2012;125(24):4355-4360；,---Stroke 2000;31:817-821; ---房顫抗凝2012中國專家共識,1. 抗凝治療,對新型口服抗凝藥物的期許,新的抗凝藥應(yīng)該具有以下特點(diǎn):抗凝治療效果應(yīng)不劣于華法林具有良好的安全性出血并發(fā)癥不多于或少于華法林服用方法簡單較少的藥物與藥物、藥物與食物之間的相互作用不需頻繁監(jiān)測,1. 抗凝治療,新型抗凝藥物的研發(fā)：單靶點(diǎn)（II a or Xa）,,,

30、Xa,IIa,X,XII, XI, IX, VIII,III, VII,Va,II,纖維蛋白,纖維蛋白原,,,,,,,---Adapted from Bates Br J Haematol 2006,口服直接Xa因子抑制劑利伐沙班（Rivaroxaban）阿哌沙班（Apixaban）DU-176bBetrixabanYM150注射間接Xa因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉IdraparinuxBiotinylated idrapar

31、inux,口服達(dá)比加群（Dabigatran）,單靶點(diǎn)抗凝藥物尤其是直接Xa因子抑制劑成為研發(fā)的熱點(diǎn)！,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,1. 抗凝治療,1. Connolly et al, 2009; 2. Wallentin et al, 2009; 3. Oldgren et al, 2010; 4. Patel et al, 2010; 5. Lopez et al, 2010 6. NCT00781391,新型口服

32、抗凝藥物 VS. 華法林（房顫卒中預(yù)防領(lǐng)域）,RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成,1. 抗凝治療,RELY、ROCKET AF & ARISTOTLE主要基本資料比較,1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92.,1.

33、 抗凝治療,RELY、ROCKET AF & ARISTOTLE主要終點(diǎn)事件及安全性比較,1.N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 2. N Engl J Med 2011; 365; 883-91. 3. N Engl J Med 2011; 365(11): 981-92.,主要終點(diǎn)事件,主要不良事件,1. 抗凝治療,---2012ESC房顫指南更新； European Heart Jou

34、rnal，doi:10.1093/eurheartj/ehs253,,,1. 抗凝治療,器械預(yù)防房顫卒中,非瓣膜病房顫患者左房血栓90%以上存在于左心耳；目前已有PLAATO和WATCHMAN兩種裝置專門用于經(jīng)皮左心耳封堵治療，分別進(jìn)行了臨床試驗(yàn)。,1. 抗凝治療,,Watchman植入成功率88%Watchman組事件發(fā)生率3.0/人年，對照4.9/人年(P>0.05) Watchman

35、降低卒中相對風(fēng)險29%(P>0.05) ----Lancet. 2009;374:534–542.,2009年的中期結(jié)果,1. 抗凝治療,,Conclusion—As with all interventional procedures

36、, there is a significant improvement in the safety of Watchman left atrialappendage closure with increased operator experience.（與眾多介入治療一樣，隨著術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)的增加，左心耳封堵術(shù)的安全性有著明顯改善）,1. 抗凝治療,,2012年ESC指南更新認(rèn)為：雖然左心耳封堵術(shù)似乎是合理的，但目前安全性及有效性的

37、證據(jù)還不足以推薦給病人，除非病人有服用抗凝藥物的禁忌癥；目前，對于減少卒中風(fēng)險，左心耳封堵術(shù)還不是口服抗凝藥的另外一個選擇。,1. 抗凝治療,對于PROTECT-AF研究，2013年2月在Circulation雜志上發(fā)表的隨訪2.3年的結(jié)果顯示：左心耳封堵術(shù)不劣于華法林；PROTECT AF研究第一次顯示了左心耳在房顫卒中的發(fā)病作用（ Watchman組 vs. 華法林組：有效性=3.0% and 4.3% ，安全性=5.5% vs.

38、 3.6%，P均大于0.05）。,---Circulation. 2013 Feb 12;127(6):720-9.,Safety,1. 抗凝治療,是否影響后期指南修訂？？？,特殊人群的抗凝,1. 抗凝治療,率律的選擇,上個世紀(jì)至今，一系列臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，節(jié)律控制和室率控制兩種治療策略對房顫患者死亡率和腦卒中的影響并無差別；其中可能有抗心律失常藥物的不良反應(yīng)抵銷了維持竇性心律給患者帶來的益處。目前對相對年輕、房顫癥狀較重而不伴有

39、明顯器質(zhì)性心臟病的患者，如孤立性房顫患者，節(jié)律控制仍應(yīng)是首選的治療策略；而對房顫癥狀較輕，合并器質(zhì)性心臟病的老年患者，室率控制是一種合理的可供選擇的治療策略。,2. 率律治療,轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律,自動轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)導(dǎo)管消融,2. 率律治療,藥物轉(zhuǎn)復(fù)的指南建議,藥物復(fù)律的優(yōu)點(diǎn)在于患者易接受，比電復(fù)律簡便。對不需要緊急復(fù)律的患者，可在門診轉(zhuǎn)復(fù)心律，但轉(zhuǎn)復(fù)的成功率低于電復(fù)律。I類：推薦使用普羅帕酮、多非利特和伊布利特作為房顫的復(fù)律藥物

40、(證據(jù)水平：A)。II a類：①房顫復(fù)律的藥物也可選擇胺碘酮(證據(jù)水平：A)。②如果患者無竇房結(jié)或房室結(jié)功能障礙、束支阻滯、QT間期延長、Brugada綜合征及器質(zhì)性心臟病，且已在院內(nèi)證明其是安全的，院外可單次口服普羅帕酮(隨身攜帶的藥物)來終止持續(xù)性房顫?？狗款澲委熐?，應(yīng)給予B受體阻滯劑或非二氫吡定類鈣拮抗劑以預(yù)防房撲發(fā)生時的快速房室傳導(dǎo)(證據(jù)水平：C)。③陣發(fā)性或持續(xù)性房顫患者不需要迅速恢復(fù)竇性心律時可門診給予胺碘酮口服治療(證據(jù)

41、水平：C)。II b類：奎尼丁或普魯卡因胺可用于房顫復(fù)律，但這些藥物的有效性尚不確定(證據(jù)水平：A)。III類：①地高辛和索他洛爾不建議用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：A)。②院外不應(yīng)將奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺和多非利特用于藥物復(fù)律(證據(jù)水平：B)。,2. 率律治療,常用轉(zhuǎn)復(fù)藥物劑量及不良反應(yīng),,2. 率律治療,電轉(zhuǎn)復(fù)的指南建議,直流電復(fù)律可作為一線治療方法，用于房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定時的緊急轉(zhuǎn)復(fù)或房顫經(jīng)充分評估后的擇期復(fù)律；對發(fā)作不超過

42、48 h的房顫，如果心室率不能迅速控制且伴有心力衰竭、心絞痛、癥狀性低血壓、心肌缺血，推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；顯性預(yù)激伴房顫，心室率快時推薦肝素抗凝下緊急行直流電復(fù)律；持續(xù)性房顫或長期持續(xù)性房顫患者擬開始長期節(jié)律控制時，推薦行擇期直流電復(fù)律；肥厚型心肌病房顫發(fā)作時可首選直流電復(fù)律；對房顫持續(xù)時間>48 h或持續(xù)時間不明的患者，在復(fù)律前后均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用華法林抗凝治療；推薦于電復(fù)律前應(yīng)用胺碘酮、氟卡尼、普羅帕酮、索他洛

43、爾、伊布利特等以提高直流電復(fù)律成功率，預(yù)防房顫復(fù)發(fā)；對疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下的患者，電復(fù)律前應(yīng)有預(yù)防性心室起搏的準(zhǔn)備。,2. 率律治療,電轉(zhuǎn)復(fù)前：電擊前8 h 內(nèi)不進(jìn)食、不飲水、不用利尿劑及地高辛等；病人寫好知情同意書；安置心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道、吸氧、備好急救藥品、 緩慢推入安定以病人睫毛反射消失為度（ 禁忌癥：洋地黃毒性反應(yīng)、低鉀血癥、急性感染或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲亢等情況時，電擊可能導(dǎo)致惡性心律失常

44、及全身病情惡化；超聲或其他影像學(xué)檢查證實(shí)心腔內(nèi)血栓形成者，直流電復(fù)律導(dǎo)致體循環(huán)栓塞風(fēng)險甚高，通常需給予有效抗凝直至血栓溶解）。電除顫：雙向電復(fù)律必須與R波同步；心房纖顫電復(fù)律治療的建議雙相波能量首劑量是 120 至 200 J，心房纖顫電復(fù)律治療的單相波首劑量是 200J；成人心房撲動和其他室上性心律的電復(fù)律治療通常需要較低能量， 使用單相波或雙相波裝置時，一般采用 50 J 至 100 J 的首劑量即可；如果首次電復(fù)律電擊失敗，操

45、作者應(yīng)逐漸提高劑量。電除顫后： 觀察患者生命體征及可能的并發(fā)癥（心室顫動、體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性的室速或持續(xù)性室速、房性心律失常、竇性心動過緩或停搏、房室阻滯、低血壓、肺水腫、暫時性ST段抬高和皮膚燒傷等），復(fù)律成功后應(yīng)繼續(xù)服用抗心律失常藥物，臨床證明以胺碘酮、索他洛爾效果最好，并聯(lián)用beta受體阻滯劑。,電轉(zhuǎn)復(fù)的常規(guī)流程,2. 率律治療,指南對于選擇導(dǎo)管消融的建議,對于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對于

46、病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融在選擇性患者中可以作為一線治療；對于存在心力衰竭和／或LVEF減少的癥狀性房顫患者，導(dǎo)管消融在選擇性患者中也可作為一線治療，但其主要癥狀和／或心力衰竭應(yīng)與房顫相關(guān)。對于病史較長、不伴有明顯器質(zhì)性心臟病的癥狀性長期持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的可選治療方案之一。 執(zhí)行上述建議時，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的風(fēng)險／獲

47、益比影響房顫成功轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的影響因素、患者的意愿。存在左心房／左心耳血栓是房顫導(dǎo)管消融的絕對禁忌證。,2. 率律治療,指南對于導(dǎo)管消融術(shù)式的建議,雖然有諸多術(shù)式，但是房顫的導(dǎo)管消融策略主要以肺靜脈和／或肺靜脈前庭作為消融靶區(qū)域并達(dá)到完全電隔離是房顫消融的基石，此外還包括非肺靜脈消融靶點(diǎn)諸如局灶性房速、房撲、室上性心動過速和CFAE／GP等的消融。肺靜脈電隔離是陣發(fā)性房顫的主要消融終點(diǎn)，但對于持續(xù)性和長期持續(xù)性房顫，則需在肺

48、靜脈電隔離基礎(chǔ)上予以復(fù)合消融方可進(jìn)一步提高成功率，而復(fù)合消融的策略還有待進(jìn)一步探索和優(yōu)化。,2. 率律治療,射頻消融圍術(shù)期處理,術(shù)前：完善術(shù)前檢查?？诜A法林(維持INR2.0左右)至少3周，不必停藥，如未服用，可術(shù)前應(yīng)用低分子肝素；根據(jù)治療需要，可繼續(xù)應(yīng)用與心律失常無關(guān)的藥物；為避免抗心律失常藥物對消融過程中的影響，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個半衰期。消融術(shù)后管理：因術(shù)中肝素應(yīng)用較多，術(shù)后應(yīng)臥床6-12 h，壓迫止血4

49、 h左右；注意觀察血壓、心律和心電圖的變化以及心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥等的發(fā)生；術(shù)后3-5 d內(nèi)出現(xiàn)的心包炎，有時可伴有輕度胸痛和自限性低熱（對癥處理），如術(shù)后6-10 d出現(xiàn)的延遲發(fā)熱狀態(tài)，無論是否伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀，都應(yīng)排除左心房-食管瘺；后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)3個月；因術(shù)后早期是血栓形成的高危期，應(yīng)在術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用華法林治療，在INR達(dá)到2.0之前，應(yīng)用低分子肝素過渡，華法林繼續(xù)應(yīng)用3個月；隨訪

50、期間無房顫復(fù)發(fā)者，此后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況而定，一般認(rèn)為CHADS2評分≥2患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持INR 2.0-3.0范圍，CHADS2評分≤1時可酌情考慮停用華法林。,2. 率律治療,抗心律失常藥物及導(dǎo)管消融之間的選擇,---2012ESC指南,2. 率律治療,,指南對于復(fù)律后維持竇性心律的建議---主要針對藥物及電轉(zhuǎn)復(fù)的房顫患者，但射頻失敗的也可參考此,,2. 率律治療,維持竇律的藥物劑量及不良反應(yīng),,2. 率律治療

51、,單純心室率控制,控制目標(biāo)：ACC/AHA/ESC-2006指南建議靜息心率60-80bpm，一般運(yùn)動90-115bpm；ESC-2010指南把房顫起始心率控制目標(biāo)設(shè)為靜息心率≤110bpm新增為Ⅱa類適應(yīng)證(證據(jù)等級為B）；2011版美國指南指南把LVEF>0.4，無癥狀或癥狀輕微的持續(xù)性房顫患者進(jìn)行嚴(yán)格的心率控制(靜息心率<80bpm，或6 min步行試驗(yàn)心率<110bpm)新增為Ⅲ類適應(yīng)證(即禁忌證)，證據(jù)等級為

52、B級?？傊?，心室率控制的目標(biāo)應(yīng)達(dá)到：①足夠的舒張期以滿足心室充盈；②避免心率過快而導(dǎo)致心肌缺血；③盡量避免出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)而影響心室收縮的同步性；④減少心律的不規(guī)整性。,2. 率律治療,急診靜脈用藥,,2. 率律治療,口服藥物,2. 率律治療,根據(jù)生活方式及基礎(chǔ)疾病選擇控制心率藥物,---2010ESC指南,2. 率律治療,指南關(guān)于心房顫動上游治療的建議,I類：推薦使用ACEI或ARB作為慢性心衰患者房顫一級預(yù)防用藥（證據(jù)水平 A

53、）IIa類：推薦使用ACEI或ARB作為高血壓合并左室肥厚患者房顫一級預(yù)防用藥（證據(jù)水平 B）關(guān)于醛固酮拮抗劑對房顫二級預(yù)防作用的研究有限，依有限的資料推測，醛固酮拮抗劑可能有預(yù)防房顫的潛在作用。迄今為止，尚無足夠證據(jù)支持將他汀類藥物作為房顫一、二級預(yù)防用藥。到目前為止，尚無足夠證據(jù)支持將多聚不飽和脂肪酸（PUFAs）作為房顫一、二級預(yù)防的推薦用藥。,3. 上游治療,房顫急性發(fā)作/加重的處理,,全文總結(jié),謝 謝！,謝 謝！,放