房顫抗凝出血評(píng)估

1、房顫危險(xiǎn)度評(píng)分與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),湖南醫(yī)藥學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科,房顫的定義,心房纖顫簡(jiǎn)稱“房顫”，是一種很常見(jiàn)的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動(dòng)，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動(dòng)，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫是一種房性心動(dòng)過(guò)速，心電圖表現(xiàn)P波消失，代之為小f 波，頻率約350~600次/分。,房顫的心電圖,房顫的臨床分類,房顫的治療,心房顫動(dòng)（房顫，AF）的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而顯著增加，而由房

2、顫所致的腦栓塞帶來(lái)的致殘率（高達(dá)60％）和致死率（高達(dá)20％）也隨之升高。因此，通過(guò)抗凝治療預(yù)防卒中越來(lái)越成為廣大醫(yī)務(wù)工作者臨床工作的重中之重,特別注意！,繼發(fā)于急性心肌梗死、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺功能亢進(jìn)或急性肺部病變等情況的房顫應(yīng)區(qū)別考慮。因?yàn)檫@些情況下，控制房顫發(fā)作同時(shí)治療基礎(chǔ)疾病往往可以消除房顫發(fā)生。,2006美國(guó)卒中學(xué)會(huì)腦梗死一級(jí)預(yù)防指南---房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分(CHADS2評(píng)分):,CHADS2說(shuō)明,CHADS2為充血性心

3、衰(congestive heart failure),高血壓(hypertension),年齡(age)>75歲,糖尿病(diabetes mellitus),既往卒中(prior stroke)或TIA的縮寫；CHADS評(píng)分≥2分是抗凝治療的強(qiáng)適應(yīng)證，而對(duì)于低危（1分）或者不能接受抗凝治療的患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林；需要注意的是,高齡(≥75歲)患者抗凝出血并發(fā)癥較年輕者增加1倍,因此需要充分權(quán)衡獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。同時(shí)控制欠佳

4、的高血壓患者也應(yīng)注意抗凝導(dǎo)致的出血并發(fā)癥。,2010ESC房顫血栓危險(xiǎn)度評(píng)分---CHA2DS2VASc評(píng)分:,CHA2DS2VASc評(píng)分與CHADS2評(píng)分相比主要有以下幾個(gè)特點(diǎn),1.評(píng)分內(nèi)容更加全面，將性別因素納入考慮范圍，年齡>75歲、血栓病史作為主 要危險(xiǎn)因素，計(jì)為2分。2. 針對(duì)年齡區(qū)別對(duì)待：年齡65～74歲計(jì)1分，75歲以上計(jì)2分，評(píng)價(jià)個(gè)體化。3. 抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴(yán)格。雖然與CHADS2評(píng)分相比，評(píng)分內(nèi)

5、容增加，但是應(yīng)用與CHADS2評(píng)分沒(méi)有太大區(qū)別。4. 2種評(píng)分均有道理，CHADS2 評(píng)分是著重選擇高?；颊呖鼓?。歐洲評(píng)分強(qiáng)調(diào)90%的患者需要接受抗凝治療， 可理解為是使醫(yī)生樹立這一意識(shí)。5.對(duì)于一般醫(yī)生而言,還應(yīng)該推薦CHADS2 評(píng)分而一些?？漆t(yī)生可以進(jìn)一步了解 CHA2DS2VASC 評(píng)分。 評(píng)分＞＝2分，推薦口服抗凝藥治療（如華法林）（Ⅰ類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）； 評(píng)分1分，可選擇華法林或阿司匹林抗凝，但是推薦口服抗凝

6、藥治療（Ⅰ,A）； 評(píng)分0分，可選擇阿司匹林或不用抗栓治療，推薦不抗栓治療（Ⅰ,A）。,抗凝藥物,華法林屬于維生素K拮抗劑，長(zhǎng)期以來(lái)用于房顫的抗凝治療，其能有效地降低房顫患者的腦卒中發(fā)生率及相關(guān)死亡率。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明其抗栓作用優(yōu)于阿司匹林或雙聯(lián)抗血小板藥物阿司匹林與氯吡格雷的聯(lián)合使用。然后，不能不正視的是，華法林治療伴有較高的出血率，而且需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR（控制在2-3之間），給服藥患者和臨床醫(yī)生都增加了不便。,華法林--用藥方法,

7、應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期檢測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2-3之間；老年患者應(yīng)用華法林治療是宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5）；研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR 在1.5-2.0范圍的卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,新型抗凝藥物,2012年ESC房顫指南中，正式對(duì)新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）給出了推薦。除了上文中依據(jù)CHA2DS2-VASc 評(píng)

8、分選擇抗凝策略外，新指南中還提出，當(dāng)口服抗凝藥物適用時(shí)，由于副作用、不耐受、難以維持治療窗內(nèi)時(shí)間或者無(wú)法監(jiān)測(cè)INR導(dǎo)致無(wú)法使用經(jīng)劑量調(diào)整的華法林時(shí)，推薦給予直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群）或口服Xa因子抑制劑（如利伐沙班、阿哌沙班）抗凝治療（I B類推薦）。,房顫出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估--HAS-BLED評(píng)分,HAS-BLED評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),積分 ≥3分時(shí)提示出血“高?！保鲅呶；颊邿o(wú)論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹(jǐn)慎，并在開始抗栓治療之后