房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略

1、,房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝治療策略,目 錄,,房顫消融圍手術(shù)期的血栓風(fēng)險(xiǎn),,,,房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略新進(jìn)展,房顫消融圍手術(shù)期的血栓風(fēng)險(xiǎn),01,,指南和專家共識(shí)一致推薦導(dǎo)管消融術(shù)可作為部分房顫患者的一線治療,4,Kirchhof P,et al. Europace. 2016;18(11):1609-1678.Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.[Epub ahead of prin

2、t].,,2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融術(shù)專家共識(shí)聲明2,2016年 ESC/EACTS房顫管理指南1,,對于接受抗心律失常藥物治療后仍有癥狀發(fā)作，并希望接受進(jìn)一步控制心律的陣發(fā)性房顫患者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融，以改善房顫癥狀（IA）,陣發(fā)性房顫：推薦導(dǎo)管消融持續(xù)性房顫：導(dǎo)管消融是合理的長程持續(xù)性房顫：可考慮使用導(dǎo)管消融,我國導(dǎo)管消融術(shù)逐年增長，已成為陣發(fā)性房顫的一線療法,2013年衛(wèi)生部注冊

3、資料中國心血管病報(bào)告 20162015年中國心律學(xué)年度報(bào)告,中國年房顫導(dǎo)管消融例數(shù)1-2,例數(shù),衛(wèi)計(jì)委網(wǎng)上注冊系統(tǒng)的資料顯示：心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融手術(shù)比例逐年增加，2013、2014和2015年房顫導(dǎo)管消融占總導(dǎo)管消融手術(shù)的比例分別為17.7%、19.7%和19.7%2北京阜外心血管醫(yī)院的中國心律學(xué)年度報(bào)告顯示，2015年我國房顫消融患者的人數(shù)超過30000例3,導(dǎo)管消融與血栓栓塞和出血事件風(fēng)險(xiǎn)均相關(guān),6,Cappato R, et

4、al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:32–38. Dagres N, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009;20:1014–1019.Gupta A, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013;6:1082–1088.Gaita F, et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2

5、011;22:961–968.Hsu LF, et al. Pacing Clin Electrophysiol 2005; 28:S106–109.Michowitz Y, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:274–280.Nair KK, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014;39:139–144.Shah RU, et al.

6、J Am Coll Cardiol 2012;59:143–149.Straube F, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:293–299.Herrera Siklody C, et al. J Am Coll Cardiol. 2011;58(7):681– 688.Gaita F, et al. Circulation. Oct 26 2010;122(17):1667–16

7、73.Lickfett L, et al. J Cardiovasc Electrophysiol.Jan 2006;17(1):1–7.Schrickel JW, et al. Europace. Jan 2010;12(1):52–57.Deneke T, et al. Heart Rhythm. Nov 2011;8(11):1705–1711.,根據(jù)使用的消融導(dǎo)管類型，據(jù)報(bào)道房顫消融所致的無癥狀性血栓栓塞事件發(fā)生率高達(dá)7-

8、38％ 4,10-14,TIA, 短暫性腦缺血發(fā)作,心包填塞、卒中和TIA是導(dǎo)管消融術(shù)后的常見并發(fā)癥,7,來自24個(gè)國家521家中心的全球監(jiān)測(n=16,309)TIA, 短暫性腦缺血發(fā)作Cappato R, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010; 3(1): 32-38.,,抗凝治療前、中、后必須小心處理，以減少卒中和出血風(fēng)險(xiǎn),優(yōu)化導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝治療有助于卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)最小化,

9、8,Weitz JI et al. Circulation. 2014;129:1688–94Sticherling C et al. Europace 2015;17:1197–214,房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的血栓栓塞機(jī)制存在差異,在消融期間，導(dǎo)管的介入和操作可以使之前存在的血栓移動(dòng)，因此需要抗凝治療以最小化左心房血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),鞘和導(dǎo)管進(jìn)入左心房，及消融產(chǎn)生熱量可介導(dǎo)內(nèi)皮損傷血液與消融硬件的外表面接觸，以及產(chǎn)生的血栓形

10、成碎片可觸發(fā)高凝狀態(tài)房顫轉(zhuǎn)換為竇性心律后發(fā)生的血流改變,心房組織在手術(shù)后持續(xù)數(shù)周功能衰竭，導(dǎo)致收縮性降低消融熱量導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷需要時(shí)間愈合,,,消融前,消融中,消融后,,房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略新進(jìn)展,02,,,,,消融圍手術(shù)期抗凝治療的發(fā)展趨勢,10,LMWH, 低分子肝素. 1.Calkins H et al. Europace 2007;9:335-79.; 2.Calkins H et al. Europace 2012

11、;14:528-606.;3.Sticherling C et al. Europace 2015;17:1197-214.;5.Kirchhof P et al. Europace 2016;18:1609-78.; 6.Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.[Epub ahead of print].,過去，推薦LMWH橋接…,現(xiàn)在，不再推薦LMWH橋接， NOACs出現(xiàn)…,,HRS/

12、EHRA/ECAS專家共識(shí)2在AF消融時(shí)沒有使用華法林進(jìn)行抗凝治療的患者，應(yīng)使用LMWH或靜脈肝素作為恢復(fù)全身性抗凝治療的橋接,,HRS/EHRA/ECAS專家共識(shí)1AF消融后應(yīng)使用LMWH或靜脈肝素作為橋接，以恢復(fù)全身抗凝治療,EHRA 聲明3在接受VKA治療的患者中，應(yīng)當(dāng)在不間斷VKA治療的情況下進(jìn)行消融,ESC房顫管理指南4在操作過程中應(yīng)考慮VKA或NOAC持續(xù)口服抗凝治療，保持有效的抗凝,HRS/EHRA/ECAS/AP

13、HRS/SOLAECE房顫消融術(shù)專家共識(shí)聲明EHRA 聲明5對于已接受抗凝治療的患者，推薦在導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)無需間斷使用華法林、達(dá)比加群和利伐沙班治療,房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略的探討,11,,間斷和橋接,抗凝藥物選擇,ESS-PRAFA研究：當(dāng)前房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療的現(xiàn)狀,12,LMWH, 低分子肝素Potpara TS et al. Europace 2015;17:986–93,強(qiáng)調(diào)需要優(yōu)化NOACs的圍手術(shù)期用藥,VK

14、A(58.0%)NOAC(31.4%)LMWH(1.7%)其他(4.0%)無(2.6%),VKA不間斷(54.7%)VKA間斷并采用橋接(13.6%)NOAC不間斷(3.9%)NOAC傍晚前間斷(7.3%)NOAC早晨前間斷(7.7%)NOAC ≥2天前間斷并橋接 (0.7%)NOAC ≥2天前間斷但無橋接 (8.9%)LMWH 不間斷(1.4%),消融期間,消融前,,

15、13個(gè)國家的前瞻性多中心調(diào)查研究（N = 455 例房顫消融患者）,,,BRIDGE 研究：橋接治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，而無抗栓獲益,13,*不包括停止研究的患者Douketis JD, et al. N Engl J Med. 2015 Aug 27;373(9):823-33.,圍手術(shù)期間斷華法林治療的房顫患者（N = 1884例）,,,,隨機(jī)分組,Meta分析顯示，與間斷華法林治療相比，不間斷華法林治療顯著降低卒中/TIA和

16、出血風(fēng)險(xiǎn),14,Nairooz R, et al. Int J Cardiol. 2015;187:426-9.,卒中,大出血,輕微出血,vs VKAs,卒中/TIA,0.17 (0.08–0.35),0.72 (0.54–0.95),0.33 (0.21–0.52),0.25 (0.10–0.62),HR (95% CI),有利于不間斷,有利于間斷,與間斷華法林治療相比，不間斷華法林治療顯著降低卒中/TIA和出血風(fēng)險(xiǎn),2017HRS/

17、EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融術(shù)專家共識(shí)聲明建議：導(dǎo)管消融圍手術(shù)期應(yīng)不間斷口服抗凝藥物治療,15,Calkins H, et al. Europace, 2017, 0: 1–52.,對于已經(jīng)使用華法林或達(dá)比加群抗凝治療的行房顫消融的患者，推薦在導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)無需間斷使用華法林或達(dá)比加群治療（I A）對于已經(jīng)使用利伐沙班抗凝治療的行房顫消融的患者，推薦在導(dǎo)管消融手術(shù)時(shí)無需間斷使用利伐沙班治療（I B-R）進(jìn)行

18、房顫消融術(shù)的患者應(yīng)該行TEE，并且患者接受抗凝治療≥3周是合理的（IIa C-EO）,在房顫消融操作期間應(yīng)該在房間隔穿刺之前使用或之后立即使用肝素，以達(dá)到和維持ACT> 300s（I B-NR）房顫導(dǎo)管消融后給予魚精蛋白逆轉(zhuǎn)肝素是合理的（IIa B-NR）,推薦房顫消融手術(shù)后使用華法林（TTR應(yīng)該＞65%-70%）或一種NOAC進(jìn)行全身抗凝治療至少2個(gè)月（I C-EO）房顫消融手術(shù)后是否延長全身抗凝治療（>2個(gè)月）取決于

19、患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)，而不是消融手術(shù)是否成功或失敗（I C-EO）,證據(jù)等級(jí)和常規(guī)指南有一些差異。A表示來自≥1項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)，或高質(zhì)量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的薈萃分析，或≥1項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)的高質(zhì)量注冊研究。B-R表示來自≥1項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的中等質(zhì)量證據(jù)，或中等質(zhì)量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的薈萃分析。B-NR：表示來自≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好，且執(zhí)行良好的非隨機(jī)研究、觀察性研究或注冊研究的中等級(jí)別證據(jù)。C-EO定義為基于共識(shí)制定小組臨床經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)。,T

20、EE：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖,房顫消融圍手術(shù)期抗凝策略的探討,16,,間斷和橋接,抗凝藥物選擇,研究熱點(diǎn),1.Calkins et al. N Engl J Med 2017; 2.Cappato et al. Eur Heart J 2015; 3.Di Biase et al. Europace 2017; 4.Clinical Trials gov: NCT02942576.,17,導(dǎo)管消融過程中連續(xù)使用NOAC與華法林比較的證據(jù),RE

21、-CIRCUITTM 研究,18,Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,達(dá)比加群酯與華法林在肺靜脈消融中比較的隨機(jī)評(píng)估：評(píng)價(jià)一種不間斷圍手術(shù)期抗凝策略（Randomized Evaluation of Dabigatran Etexilate Compared to Warfarin in Pulmonary Vein Ablation:

22、Assessment of an Uninterrupted Periprocedural Anticoagulation Strategy）,指導(dǎo)委員會(huì)主席：Hugh Calkins美國約翰·霍普金斯醫(yī)學(xué)研究所電生理學(xué)實(shí)驗(yàn)室和心律失?？浦魅?入組704例患者來自全球11個(gè)國家104個(gè)醫(yī)學(xué)中心,RE-CIRCUIT? 研究設(shè)計(jì),一項(xiàng)國際性、隨機(jī)對照、開放標(biāo)簽研究，旨在比較非瓣膜性房顫患者導(dǎo)管消融圍手術(shù)期持續(xù)服用達(dá)比加群和華

23、法林的安全性,Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,RCT：隨機(jī)對照研究；ISTH,國際血栓與止血學(xué)會(huì); R, 隨機(jī)分組,研究結(jié)果在2017年3月ACC大會(huì)公布,*635例患者最終接受消融治療,RE-CIRCUIT? 研究：入組標(biāo)準(zhǔn),20,Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahea

24、d of print].,,,至少記錄到1次房顫：在篩選前24個(gè)月內(nèi)通過ECG，Holter監(jiān)測，植入型心電事件記錄儀，遙測技術(shù)，電話傳輸監(jiān)測，起搏器或心臟除顫器讀數(shù)；,,,NVAF = 沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，機(jī)械或生物假體心臟瓣膜，血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重的瓣膜疾病或二尖瓣修復(fù)的房顫,適合服用達(dá)比加群酯150mg BID治療的患者（根據(jù)當(dāng)?shù)靥幏秸f明書）,*陣發(fā)性房顫被定義為7天內(nèi)自發(fā)終止的復(fù)發(fā)性房顫（≥2次）。持續(xù)時(shí)間≤48小時(shí)被電或藥物復(fù)律而

25、終止的房顫發(fā)作也應(yīng)歸類為陣發(fā)性房顫；持續(xù)性房顫被定義為連續(xù)房顫持續(xù)超過7天。 房顫持續(xù)≥48小時(shí)后，但在7天內(nèi)被電或藥物復(fù)律的房顫發(fā)作也應(yīng)歸類為持續(xù)性房顫；長程持續(xù)性房顫是指連續(xù)房顫持續(xù)時(shí)間> 12個(gè)月。,RE-CIRCUIT? 研究：關(guān)鍵的排除標(biāo)準(zhǔn),21,Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,研究操作方案,22,Calkins H, e

26、t al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,研究方案選擇達(dá)比加群酯150mgBID的原因,23,Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,研究選擇150mg的原因,房顫患者在消融術(shù)期間、緊隨術(shù)后及術(shù)后數(shù)周至數(shù)月，血栓栓塞（TE）風(fēng)險(xiǎn)增加。這種促血栓形成時(shí)期導(dǎo)致消融前被診斷為低危的房顫患

27、者短暫性的TE風(fēng)險(xiǎn)增高。對于房顫患者在消融前、期間及之后謹(jǐn)慎抗凝，是避免TE事件發(fā)生的關(guān)鍵。達(dá)比加群150mg BID已被證明預(yù)防卒中和全身性栓塞優(yōu)于華法林；與華法林相比降低顱內(nèi)出血59%而大出血發(fā)生率相當(dāng)。,目標(biāo)人群預(yù)計(jì)比整體房顫人群更為年輕、健康，因此150 mg劑量被認(rèn)為適合于該試驗(yàn)人群。,研究將在多個(gè)國家進(jìn)行，只有150 mg BID的劑量被全球廣泛地批準(zhǔn)用于預(yù)防房顫患者的缺血性卒中和全身性栓塞。,入組、隨機(jī)和隨訪,24,Pre

28、sented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,RE-CIRCUIT? 研究：患者基線

29、特征,25,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,TTR：INR在治療

30、范圍內(nèi)（2.0-3.0）時(shí)間*基于治療組，n = 330.,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：達(dá)比加群 150mg BID較華法林顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn),26,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Ca

31、lkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：消融術(shù)后達(dá)比加群即表現(xiàn)出較華法林顯著降低大出血的顯著優(yōu)勢,27,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017),

32、Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：ISTH 定義大出血事件的亞組分析（1）,28,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scie

33、ntific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,有利于達(dá)比加群,有利于華法林,風(fēng)險(xiǎn)差（95%CI）,達(dá)比加群，n/N,華法林，n/N,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：ISTH 定義大出血事件的亞組分析（2）,29,Presented

34、by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,有利于達(dá)比加群,有利于華法林,風(fēng)險(xiǎn)差（95%CI）,

35、達(dá)比加群，n/N,華法林，n/N,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：ISTH 定義的大出血事件,30,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med

36、 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,*基于事件數(shù)而非患者數(shù)?1例患者發(fā)生2例經(jīng)判定的ISTH 定義的大出血事件,,,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：次要終點(diǎn),31,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington,

37、 DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：達(dá)比加群組與華法林組肝素使用劑量相當(dāng),Calkins H, et al. AHA Scientific Sessions 2017, Anaheim, CA, USA, 11–15 November, 2017,*分析數(shù)據(jù)來自39

38、6例可獲得消融當(dāng)天肝素使用劑量數(shù)據(jù)的患者，其中達(dá)比加群組191例，華法林組205例。IU：國際單位；ACT：活化凝血時(shí)間,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)果：治療期間的不良事件,33,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March

39、 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,RE-CIRCUIT? 研究討論達(dá)比加群較華法林降低大出血的可能機(jī)制,34,Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].Turpie AG. Eur Heart J 2008;29:155–65;

40、,RE-CIRCUIT? 研究為NOACs用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期提供了更為夯實(shí)的證據(jù),35,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.Calkins H, et al. N Engl J Med 2017

41、;Mar 19:[Epub ahead of print].,研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn),與控制良好的華法林比較,貼近當(dāng)前的臨床實(shí)踐,RE-CIRCUIT? 研究結(jié)論,36,Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017.C

42、alkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].,在接受消融的房顫患者中，不間斷達(dá)比加群較不間斷華法林抗凝治療的出血并發(fā)癥更少,達(dá)比加群 150mg BID（n= 317）,華法林（n= 318）,,,,2017AHA最新研究 ABRIDGE-J評(píng)估亞洲射頻消融患者中使用達(dá)比加群的獲益,Embargo lifts Sun., Nov. 12, 201

43、7, 3:45 p.m. PT,37,比較最低限度間斷達(dá)比加群相比于不間斷華法林的在房顫射頻消融患者中的臨床獲益,2017AHA最新研究ABRIDGE-J：達(dá)比加群較華法林顯著降低亞洲患者的大出血風(fēng)險(xiǎn)且療效相當(dāng),Embargo lifts Sun., Nov. 12, 2017, 3:45 p.m. PT,消融后3個(gè)月內(nèi)達(dá)比加群組未出現(xiàn)血栓栓塞事件，華法林組出現(xiàn)了1例(0.5%),ABRIDGE-J研究是一項(xiàng)隨機(jī)，開放標(biāo)簽，多中心，對照

44、，經(jīng)盲法裁定進(jìn)行終點(diǎn)評(píng)估的試驗(yàn)。隨機(jī)分配事先安排導(dǎo)管消融的非瓣膜性房顫（NVAF）的患者接受達(dá)比加群150 mg BID或 110 mg BID (年齡≥70 歲或 Ccr 30-50 mL/min)治療或華法林治療（INR: 年齡<70 歲，2.0-3.0 ；年齡≥70 1.6-2.6 ）間斷達(dá)比加群的時(shí)間點(diǎn)參照消融術(shù)所安排的時(shí)間點(diǎn)來決定。如果達(dá)比加群的最后一次給藥和導(dǎo)管消融術(shù)的時(shí)間間隔（D-A間隔）≥24小時(shí)，推薦肝素橋接。消

45、融后，18小時(shí)內(nèi)重啟達(dá)比加群。主要終點(diǎn)是大出血的發(fā)生率。次要終點(diǎn)包括血栓栓塞和其他出血事件。,44.1%服用達(dá)比加群150mg BID,55.9%服用達(dá)比加群110mg BID,樣本量,主要終點(diǎn)觀察期,研究結(jié)果,泰畢全®是目前唯一經(jīng)RCT證實(shí)，在導(dǎo)管消融圍手術(shù)期較華法林顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)的NOAC,Calkins H, et al. N Engl J Med. 2017 Apr 27;376(17):1627-1636.

46、Cappato R, et al. Eur Heart J. 2015 Jul 21;36(28):1805-11.,因?yàn)槭录?shù)太少，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.001,2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融術(shù)專家共識(shí)聲明：達(dá)比加群證據(jù)級(jí)別高于利伐沙班,Calkins H, et al. Europace. 2017 Sep 15.[Epub ahead of print].,A表示來自≥1項(xiàng)隨機(jī)

47、化臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)，或高質(zhì)量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的薈萃分析，或≥1項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)的高質(zhì)量注冊研究。B-R表示來自≥1項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的中等質(zhì)量證據(jù)，或中等質(zhì)量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的薈萃分析。,消融前服用華法林的患者可換為達(dá)比加群,41,如何轉(zhuǎn)換:*1,開始達(dá)比加群,待INR<2,停華法林,,,服用華法林的患者,*根據(jù)說明書可使用達(dá)比加群的患者；用藥前評(píng)估腎功能，排除重度腎功能受損 (如 肌酐清除率<30 mL/min);,對于計(jì)劃房顫

48、消融的患者，循證證據(jù)帶來什么信息?,42,,房顫消融圍手術(shù)期的血栓風(fēng)險(xiǎn)增加，抗凝治療必不可少,不間斷NOACs在消融中預(yù)防卒中的獲益已經(jīng)在觀察性研究中得到驗(yàn)證,RE-CIRCUIT?研究結(jié)果為以達(dá)比加群為代表的NOACs用于接受消融治療患者增加循證醫(yī)學(xué)證據(jù),2017HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE房顫消融術(shù)專家共識(shí)聲明：達(dá)比加群證據(jù)級(jí)別高于利伐沙班,,43,,期待在真實(shí)世界研究中比較達(dá)比加群與利伐沙班用于導(dǎo)管消