張家明房顫射頻消融術(shù)患者的抗凝治療策略

1、,房顫射頻消融術(shù)患者的抗凝治療策略,武漢協(xié)和醫(yī)院 心內(nèi)科張 家 明,目 錄,房顫射頻消融患者的抗凝需求,房顫消融患者的圍術(shù)期抗凝策略,房顫消融患者的長期抗凝策略,2,我國房顫患者射頻消融治療快速增加,中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育. 2011；11：13-17. 2015年中國心律學(xué)年度報告,北京阜外心血管醫(yī)院的中國心律學(xué)年度報告顯示，2015年，我國房顫消融患者的人數(shù)超過30000例,……,,3萬例,2015,3,房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)的

2、圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險較高,左心房血栓形成可見于超過10%的房顫患者行左房導(dǎo)管消融術(shù)的圍術(shù)期，包括使用長血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者,J Am Coll Cardiol 2004;43:1861–7.,一項納入232例行房顫導(dǎo)管消融術(shù)患者的研究，通過超聲心動圖記錄消融術(shù)后左心房血栓的發(fā)生率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.3%行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者發(fā)生了左心房血栓,4,射頻消融圍術(shù)期血栓形成/栓塞成因,射頻消融術(shù),術(shù)中左心房附壁血栓脫落術(shù)后壓迫

3、止血、臥床，使血流緩慢，高凝狀態(tài),,,優(yōu)化抗凝治療,,,徐孟媛等. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展. 2014；14（31）：6183-5.,5,房顫射頻消融患者圍術(shù)期的抗凝治療策略,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,2015 HRS/EHRA/APHRS房顫導(dǎo)管和外科消融專家共識,,,,房顫持續(xù)時間不詳或≥48h的患者，需應(yīng)用華法林達(dá)標(biāo)或NOAC至少3周，或行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無需停

4、藥，維持INR 2.0~3.0,房間隔穿刺前后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整劑量并維持ACT在300-400s,術(shù)后開始抗凝前，行超聲心動圖檢查排除心包積液或心包填塞術(shù)后3-4h止血充分后繼續(xù)使用NOAC或術(shù)后4-6繼續(xù)使用LMWH抗凝至少2個月，隨后是否繼續(xù)應(yīng)根據(jù)卒中危險決定,術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后,6,歐洲：僅40%的患者圍術(shù)期進(jìn)行規(guī)范的抗凝治療,患者比例(%),一項針對歐洲心律協(xié)會成員國的調(diào)查研究共納入71個中心，各消融治療中位數(shù)

5、為330次，其中進(jìn)行口服抗凝藥物治療的患者僅占40%,Gregory Y.H. Lip, et al. Europace (2012) 14, 741–744,OAC：口服抗凝藥物,小 結(jié),射頻消融術(shù)后卒中風(fēng)險顯著增加指南推薦房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期及術(shù)后應(yīng)進(jìn)行抗凝治療房顫導(dǎo)管消融患者圍術(shù)期抗凝治療嚴(yán)重不足,8,目 錄,房顫射頻消融患者的抗凝需求,房顫消融患者的圍術(shù)期抗凝策略,房顫消融患者的長期抗凝策略,9,房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管消融術(shù)

6、的圍術(shù)期血栓形成風(fēng)險較高,左心房血栓形成可見于超過10%的房顫患者行左房導(dǎo)管消融術(shù)的圍術(shù)期，包括使用長血管內(nèi)鞘管、多重定位和消融導(dǎo)管的患者,J Am Coll Cardiol 2004;43:1861–7.,一項納入232例行房顫導(dǎo)管消融術(shù)患者的研究，通過超聲心動圖記錄消融術(shù)后左心房血栓的發(fā)生率，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)10.3%行導(dǎo)管消融術(shù)的房顫患者發(fā)生了左心房血栓,10,,,,,,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,,,XIa,,XIIa,,I

7、Xa,,Xa,,IIa,,VIIa,,組織因子,,纖維蛋白原,,纖維蛋白,蛋白C/蛋白S,常用口服抗凝藥物作用機(jī)制,Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237,×,華法林 作用靶點(diǎn),11,術(shù)前發(fā)現(xiàn)的左心耳血栓：利伐沙班可加速栓子溶解,Cerebrovasc Dis. 2013;36(4):322-3. doi: 10.1159/000354315. Epub 2013 Oct 30.

8、,病例1：利伐沙班使用1天時經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心耳血栓（箭頭）(a)利伐沙班治療32天后血栓消失 (b)病例2：利伐沙班治療前，TEE檢查明確左心耳血栓（箭頭）(c) 利伐沙班治療7天后血栓完全溶解(d)病例3：利伐沙班使用1天時經(jīng)TEE檢查發(fā)現(xiàn)左心耳血栓（箭頭）(e) 利伐沙班治療7天后血栓溶解(f),12,前瞻性研究：X-TRA利伐沙班可作為LA/LAA血栓的治療選擇,X-TRA是第一個前瞻性、單組、開放標(biāo)簽、國際性

9、的多中心研究，旨在評價利伐沙班在伴有左心房/左心耳血栓的非瓣膜性房顫患者或心房撲動患者中的溶栓率主要終點(diǎn)事件：利伐沙班治療6周后LA/LAA血栓溶解率,Lip GY, et al. Am Heart J.2016 Jun;178,納入從2013年8月-2014年12月7個國家17個中心的60例患者，使用利伐沙班（20 mg od或15 mg od（中度腎功能不全））治療6周，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，41.5%的血栓完全溶解，60.4%的血栓溶解

10、或減少，沒有卒中/非神經(jīng)系統(tǒng)全身性栓塞以及大出血的發(fā)生,血栓溶解率（%）,事件發(fā)生率（%）,13,,圍術(shù)期持續(xù)抗凝：利伐沙班 vs. 華法林獲益及安全性相當(dāng),JAC 18652 DOI: 10.1016/j.jacc.2013.02.025,復(fù)律/消融亞組,14,圍術(shù)期持續(xù)抗凝：利伐沙班 vs. 華法林獲益及安全性相當(dāng),D.R. Lakkireddy, et al.   J Am Coll Cardiol. 

11、;2014 Mar 18;63(10):982-8.,血栓事件發(fā)生率(%),一項多中心、觀察性研究共納入來自北美8個研究中心的642例房顫消融患者，圍術(shù)期分別接受持續(xù)利伐沙班(n=321)或華法林抗凝治療(n=321)評估房顫消融圍術(shù)期利伐沙班持續(xù)抗凝治療的療效與安全性*,出血事件發(fā)生率(%),P=1.0,P=0.602,P=0.772,*消融術(shù)后30天內(nèi)事件發(fā)生率,15,《JACC》 發(fā)表多中心前瞻性觀察性研究：持續(xù)達(dá)比加群顯著增

12、加圍術(shù)期出血,血栓事件發(fā)生率(%),一項多中心、觀察性研究共納入來自北美8個研究中心的290例房顫消融患者，圍術(shù)期分別接受持續(xù)達(dá)比加群(n=145)或華法林抗凝治療(n=145)評估房顫消融圍術(shù)期達(dá)比加群持續(xù)抗凝治療的有效性及安全性*,大出血事件發(fā)生率(%),P=0.25,P=0.019,*消融術(shù)后30天內(nèi)事件發(fā)生率大出血的定義：需要輸血、需要外科干預(yù)止血、心包滲出,Dhanunjaya lakkireddy ect. Journa

13、l of the american college of cardiology · Vol. 59, No. 13, 2012,16,年齡>75歲和達(dá)比加群是患者發(fā)生出血及血栓并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素,,,Dhanunjaya lakkireddy ect. Journal of the american college of cardiology · Vol. 59, No. 13, 2012,17,新型口服抗

14、凝藥物在導(dǎo)管消融圍術(shù)期期待有前瞻性的RCT證據(jù),18,2015HRS期間，VENTURE AF研究正式發(fā)表,研究目的：評估利伐沙班或VKA用于房顫消融患者的療效及安全性此研究是目前 NOACs 藥物中唯一在房顫射頻消融患者中進(jìn)行的前瞻性、隨機(jī)、開放性研究。,,,19,VENTURE AF 研究設(shè)計,靜脈注射肝素使ACT達(dá)到 300–400 sec(目標(biāo) 300–325 sec),a通過TEE或ICE確診不存在心源性血栓b隨機(jī)前3

15、周記錄抗凝充分c手術(shù)前4-5周隨機(jī)接受研究藥物治療的患者請參考幻燈標(biāo)準(zhǔn)的所有注意事項細(xì)節(jié),Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107–116Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,早期消融,延遲消融,20,VENTURE AF 研究入選、排除標(biāo)準(zhǔn),入選標(biāo)準(zhǔn)首次行導(dǎo)管消融的非瓣膜性

16、房顫患者(NVAF)陣發(fā)性(持續(xù)時間<1周)或持續(xù)性(1周<持續(xù)時間<1年或1周內(nèi)需要復(fù)律)NVAF具有抗凝和消融適應(yīng)癥絕經(jīng)后婦女或采取避孕措施的育齡婦女育齡婦女篩選期需進(jìn)行陰性血清妊娠試服從研究設(shè)計的安排預(yù)期壽命至少為6個月,,Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,21,VENTURE AF 研究終點(diǎn),心肌梗死、缺血性卒中、全身性栓

17、塞、血管性死亡復(fù)合事件發(fā)生率其他出血事件和其他不良事件的發(fā)生率。,,,導(dǎo)管消融后30天內(nèi)的大出血事件,Cappato R et al, Eur Heart J. 2015 May 14. pii: ehv177.,*研究終點(diǎn)由獨(dú)立臨床終點(diǎn)委員會（CEC）使用GUSTO、ISTH和TIMI出血標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行裁定,22,VENTURE AF 研究結(jié)果,*Other procedure-attributable eventsCappato R

18、et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv177 [E-Pub ahead of print],23,目 錄,房顫射頻消融患者的抗凝需求,房顫消融患者的圍術(shù)期抗凝策略,房顫消融患者的長期抗凝策略,24,,,,1,所有患者房顫消融術(shù)后均接受抗凝治療至少2 個月,,,,2,術(shù)后2個月后是否停止抗凝治療，取決于患者卒中危險因素，而非房顫復(fù)發(fā)與否或房顫類型,,,,3,對于CHA2DS2

19、-VASc≥2的患者不推薦術(shù)后停止抗凝治療,房顫導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長期抗凝治療尚有爭議，目前國內(nèi)多數(shù)電生理中心均采用房顫相關(guān)指南推薦方案,卒中高?；颊邔?dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長期抗凝治療,Europace. 2012 Apr;14(4):528-606,25,卒中高危患者術(shù)后長期抗凝治療的考慮因素,導(dǎo)管消融術(shù)后早期和晚期房顫復(fù)發(fā)常見導(dǎo)管消融術(shù)后常見無癥狀房顫房顫導(dǎo)管消融可導(dǎo)致左房功能受損，增加血栓形成風(fēng)險一日一次給藥的利伐沙班是目前

20、最簡便的抗凝藥物,Europace. 2016 Apr;14(4):528-606,26,2015 HRS/EHRA/APHRSXa因子抑制劑可作為消融術(shù)后華法林的替代,射頻消融的患者卒中風(fēng)險高共識推薦Xa因子抑制劑,Europace. 2015 Aug;17(8):1197-214.,27,2016 ESC/EHRA/EACTS新型口服抗凝藥可作為消融術(shù)后華法林的替代,患者應(yīng)在射頻消融過程中繼續(xù)使用華法林抗凝治療，而新型口服抗凝