心房顫動導(dǎo)管射頻消融圍手術(shù)期抗凝治療與血栓栓塞并發(fā)癥的關(guān)系.pdf

1、背景及目的:
　　 心房顫動(簡稱房顫)是臨床最常見的持續(xù)性心律失常,不僅可以產(chǎn)生各種癥狀,并可增加卒中風險。近幾年來,隨著射頻消融技術(shù)的進步及其成功率的逐漸提高,經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療房顫在臨床上廣泛開展。同其他介入操作一樣,房顫的射頻消融也有其并發(fā)癥,包括出現(xiàn)血栓栓塞。本研究通過回顧性分析本中心在不同時期開展房顫導(dǎo)管射頻消融手術(shù)時采用的不同圍手術(shù)期抗凝方法與發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的關(guān)系,探討房顫射頻消融圍手術(shù)期的最佳抗凝治療方案。<

2、br>　　 材料與方法:
　　 連續(xù)入選2004年7月至2007年10月在中山醫(yī)院心導(dǎo)管室行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療且術(shù)前已行華法林抗凝治療的房顫患者共393例(持續(xù)性/永久性房顫患者145例,陣發(fā)性房顫患者248例)。因不伴有血栓栓塞危險因素而術(shù)前未應(yīng)用華法林進行抗凝治療的陣發(fā)性房顫患者被排除在本研究外。
　　 所有患者術(shù)前均行肺靜脈CT血管成像以及經(jīng)食道超聲心動圖檢查除外心房(特別是左心耳)內(nèi)血栓。所有患者術(shù)前均接受華法

3、林抗凝,控制國際標準比率(INR)在2.0～3.0之間1個月以上(既往有血栓栓塞病史者維持2個月以上),術(shù)前3天停用華法林并應(yīng)用低分子肝素替代抗凝。
　　 根據(jù)術(shù)中不同抗凝強度將所有患者分為兩組:組Ⅰ為2004年7月至2006年1月間進行手術(shù)的患者,于完成房間隔穿刺后靜脈給予肝素4000～5000U,此后每小時追加1000U(包括經(jīng)冷鹽水灌注消融導(dǎo)管進入體內(nèi)的肝素量);組Ⅱ為2006年2月至2007年10月間進行手術(shù)的患者,于完

4、成房間隔穿刺后靜脈予以肝素化(100U/Kg),此后每小時追加1000U。術(shù)后使用低分子肝素抗凝3天,同時予以口服華法林抗凝治療,如無房顫復(fù)發(fā)則華法林抗凝治療3個月,抗凝強度同前。
　　 通過術(shù)后住院觀察、門診及電話隨訪,了解有無血栓事件發(fā)生,再按有無血栓事件發(fā)生進行分組,并對可能影響血栓形成或血栓栓塞的相關(guān)因素進行分析。
　　 結(jié)果:
　　 1、組Ⅰ中共有4例持續(xù)性/永久性房顫患者出現(xiàn)血栓事件,血栓事件的發(fā)生率

5、為6.25％(4/64)。其中1例患者消融時通過心腔內(nèi)超聲發(fā)現(xiàn)消融導(dǎo)管頂端有血栓形成,術(shù)中應(yīng)用肝素強化抗凝治療后,無血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生;另外3例患者術(shù)后出現(xiàn)血栓栓塞表現(xiàn),血栓栓塞發(fā)生率為4.69％(3/64)。陣發(fā)性房顫患者中無一例出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞。持續(xù)性/永久性房顫患者與陣發(fā)性房顫患者相比,血栓事件的發(fā)生率有顯著性差異(4/64vs.0/84,P=0.033)。
　　 2、組Ⅱ中有1例持續(xù)性房顫患者術(shù)后第3天出現(xiàn)短暫性腦

6、缺血發(fā)作(TIA),但該例患者未按術(shù)后抗凝方案進行抗凝治療;組Ⅱ其余持續(xù)性/永久性及陣發(fā)性房顫患者均未出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞并發(fā)癥。剔除該例術(shù)后未充分抗凝的患者后,組Ⅱ持續(xù)性/永久性及陣發(fā)性房顫患者中均無血栓事件發(fā)生。比較組Ⅰ及組Ⅱ的持續(xù)性/永久性房顫患者血栓事件的發(fā)生率,兩組間有顯著性統(tǒng)計學差異(4/64vs.0/80,P=0.037)。
　　 3、本研究人群的血栓事件發(fā)生率為1.27％(5/393),其中陣發(fā)性房顫的血栓事件

7、發(fā)生率為0％,持續(xù)性/永久性房顫的血栓事件發(fā)生率為3.45％(5/145)。將兩組中出現(xiàn)血栓事件的持續(xù)性/永久性房顫患者歸為血栓并發(fā)癥組,其余未出現(xiàn)血栓事件的持續(xù)性/永久性房顫患者歸為無血栓并發(fā)癥組。在除外抗凝強度不充分因素后,發(fā)現(xiàn)血栓并發(fā)癥組患者體重大(76.7±9.6Kgvs.69.4±7.4Kg,P=0.032)、年齡大(65.8±10.0歲vs.55.8±10.5歲,P=0.039)、左房內(nèi)徑大(48.4±2.6mmvs43.4

8、±5.2mm,P=0.037),左室射血分數(shù)低(0.60±0.05vs.0.66±0.06,P=0.030)。經(jīng)Logistic多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)體重大(OR=1.314,95％可信區(qū)間1.047～1.647,P=0.018)、高齡(OR=1.308,95％可信區(qū)間1.053～1.624,P=0.015)是持續(xù)性/永久性房顫患者圍手術(shù)期發(fā)生血栓事件的獨立危險因素。而性別、房顫病程、房顫持續(xù)時間、左室收縮末內(nèi)徑及舒張末內(nèi)徑在兩組間無顯著

9、性差異。
　　 結(jié)論:
　　 1、隨著房顫射頻消融治療術(shù)中抗凝強度的不斷加強以及抗凝方法的逐漸規(guī)范,消融圍手術(shù)期血栓事件發(fā)生率逐漸降低,且在陣發(fā)性與持續(xù)性/永久性房顫之間無明顯差異。加強術(shù)中抗凝強度可以明顯減少持續(xù)性/永久性房顫患者圍手術(shù)期血栓栓塞事件的發(fā)生,該抗凝方案是有效的。
　　 2、體重大、高齡是持續(xù)性/永久性房顫患者接受導(dǎo)管射頻消融治療圍手術(shù)期出現(xiàn)血栓形成或血栓栓塞的獨立危險因素,左房內(nèi)徑大、左室射血分