圍pci手術(shù)期抗凝策略的選擇再學(xué)習(xí)

1、非ST段抬高ACS患者圍PCI手術(shù)期抗凝策略選擇,ACS患者PCI術(shù)中用法用量:普通肝素 vs.依諾肝素,Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.Wijns W,et al.Eur Heart J. 2010 Oct;31(20):2501-55.Lovenox Label-FDA 2008 revised,ACS抗凝領(lǐng)域現(xiàn)狀的思考,LMWH是ACS患者抗凝的常規(guī)選

2、擇PCI術(shù)中使用UFH是絕大多數(shù)中國醫(yī)生的選擇圍PCI手術(shù)期出現(xiàn)了LMWH與UFH交叉的問題,SYNERGY研究表明交替使用LMWH和UFH會增加出血風(fēng)險指南指出LMWH與UFH不能交叉使用,是否會增加出血風(fēng)險？,,,循證與指南,現(xiàn)狀,The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;3

3、2(23):2999-3054.,STACKENOX研究:在標(biāo)準(zhǔn)劑量的依諾肝素基礎(chǔ)上靜脈添加UFH,檢測凝血指標(biāo),研究方案,檢測指標(biāo),ACT:活化凝血時間，反應(yīng)內(nèi)源性凝血，常用于體外循環(huán)監(jiān)測肝素抗凝效果。Anti Xa activities :抗Xa因子活性，常用于評估抗凝水平。ETP:內(nèi)生性凝血酶能力，評估凝血酶的產(chǎn)生。,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,依諾

4、肝素1.0mg/kg皮下注射,依諾肝素1.0mg/kg皮下注射,第1天,第2天,藥效學(xué)/藥代動力學(xué)基線,依諾肝素1.0mg/kg皮下注射,依諾肝素1.0mg/kg皮下注射,抽樣時間,藥效學(xué)/藥代動力學(xué)累積效應(yīng),依諾肝素1.0mg/kg皮下注射,第3天,抽樣時間,依諾肝素1.0mg/kg皮下注射,第3天,抽樣時間,第3天,依諾肝素1.0mg/kg皮下注射,抽樣時間,隨機(jī)化,,皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添UFH(7

5、0IU/kg)均導(dǎo)致ACT無法探查的過度抗凝,添加UFH后抗Xa水平超過治療范圍,ACT處于治療范圍,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,UFH：70IU/kg i.v.,UFH：70IU/kg i.v.,post-enox：依諾肝素注射后,第3天：理論時間（小時）,第3天：理論時間（小時）,中位數(shù)（四分位差）抗Xa水平(IU/ml),中位數(shù)（四分位差）ACT水平(s)

6、,治療范圍,治療范圍±GP IIb/IIIa抑制劑,添加UFH后ETP迅速下降至零,Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.,UFH：70IU/kg i.v.,post-enox：依諾肝素注射后,第3天：理論時間（小時）,中位數(shù)（四分位差）ETP水平(nM·min),依諾肝素注射后,依諾肝素注射后,依諾肝素注射后,皮下注射依諾肝素后4,6,10小時靜脈添U

7、FH(70IU/kg)均導(dǎo)致ETP迅速下降至零,SYNERGY研究:ACS治療中LMWH與UFH交叉使用：增加出血風(fēng)險,TIMI 大出血,GUSTO 嚴(yán)重出血,(n = 8873),(n =740),(n = 9613),(n = 8873),(n =740),,,依諾肝素普通肝素,未交叉組,交叉組,總體,未交叉組,交叉組,（%）,（%）,Mahaffey KW,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcom

8、es.2011 Mar;4(2):211-9.,p<0.001,SYNERGY研究: ACS抗凝治療中LMWH與UFH交叉使用: 死亡/梗死率增加,,,依諾肝素（n=4993）普通肝素（n= 4985）,30天死亡/心梗(%),死亡/心肌梗死,OR 0.96 95%Cl 0.86-1.06,OR 0.95 95%Cl 0.85-1.06,OR 0.76 95%Cl 0.53-1.09,The SYNERG

9、Y Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.,總體,未交叉組,交叉組,Synergy研究亞組分析結(jié)論,Overall,it appears that changing antithrombin therapy during the treatment course is not associated with any treatment benefit and is assoc

10、iated with an increased risk of bleeding,在非ST段抬高的急性冠脈綜合征的治療過程中,交替使用抗凝藥物沒有任何療效方面的獲益,同時增加出血風(fēng)險.,The SYNERGY Trial Investigators.JAMA. 2004 Jul 7;292(1):45-54.,ACS 抗凝劑交叉使用？,Class III: HARM已經(jīng)給予依諾肝素皮下治療的患者不應(yīng)該給予UFH。 (證據(jù)級別：B),

11、Class III: HARM不推薦肝素類藥物（UFH和LMWH）交叉應(yīng)用。 (證據(jù)級別：B),Levine GN,et al.Circulation.2011 Dec 6;124(23):2574-609.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2999-3054.,2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南,指南推薦—磺達(dá)肝癸鈉+UFH,European Heart Journal

12、2011 Sep 21. [Epub ahead of print],磺達(dá)肝癸鈉的循證依據(jù),OASIS-5：磺達(dá)肝癸鈉 vs. 依諾肝素OASIS-8：磺達(dá)肝癸鈉(導(dǎo)管室外使用) +(PCI術(shù)中)UFH(低劑量 vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量）,磺達(dá)肝癸鈉的循證依據(jù)-OASIS 5磺達(dá)肝癸鈉與依諾肝素在NSTEACS 的隨機(jī)對照試驗(n=20,078) ，顯示了磺達(dá)肝癸鈉在心血管相關(guān)的死亡、心梗、頑固性心肌缺血事

13、件中的非劣性,磺達(dá)肝癸鈉 vs.依諾肝素，降低大出血事件48%,降低死亡率17%,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,OASIS 5 PCI患者亞組PCI患者第9天事件與整體研究結(jié)果一致,OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76,,p<0.001,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1.

14、2,5.0,5.1,8.6,1.2,5.1,2.3,9.3,0,2,4,6,8,10,12,死亡,心肌梗塞,大出血,死亡/心肌梗塞/RI,事件率 (%),第9天臨床事件,,依諾肝素 (n=3104),,磺達(dá)肝癸鈉 (n=3135),OASIS 8 -研究設(shè)計,符合以下至少兩項: 年齡>60 生物標(biāo)記物升高 ECG 改變由于臨床病情不穩(wěn)定，需要緊急冠脈造影(<120 min)的不納入。,PCI術(shù)中輔加治療,雙盲,登記

15、,,*ACT 監(jiān)控符合當(dāng)前指南,擬72小時內(nèi)進(jìn)行冠狀動脈造影/PCI,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,基線特征,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,用藥時間，中位數(shù)(IQR),FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;

16、304(12):1339-49.,48 小時的主要終點,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,30 天時次要終點,*隨機(jī)化后冠狀動脈造影期間發(fā)生的事件,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,PCI術(shù)中肝素使用情況,FUTURA/OASIS-8 Trial Group.JA

17、MA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,與 OASIS 5 大出血事件發(fā)生率比較(PCI后<48 h ),標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素+ 磺達(dá)肝癸鈉不會增加圍PCI大出血的發(fā)生率；大出血發(fā)生率顯著低于依諾肝素。,標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH ：85IU/kg；或60IU/kg(聯(lián)用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑)低劑量UFH ： 50IU/kg，無論是否聯(lián)用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑,FUTURA/OASIS-8 Trial Gro

18、up.JAMA.2010 Sep 22;304(12):1339-49.,OASIS 5和8研究表明,接受磺達(dá)肝癸鈉治療的ACS患者,可以安全的在PCI術(shù)中使用普通肝素,不增加出血風(fēng)險.在接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者PCI術(shù)中加用普通肝素,可最大程度減少導(dǎo)管內(nèi)血栓,不影響磺達(dá)肝癸鈉的安全性和療效.,小結(jié),UFH是PCI術(shù)中理想的抗凝藥物,應(yīng)避免與依諾肝素交叉使用磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)合UFH, 是結(jié)合了循證,指南和臨床實踐的指南I級推薦的PC