cied植入圍手術(shù)期抗凝治療

1、CIED植入圍手術(shù)期抗凝治療,徐原寧華西醫(yī)院心內(nèi)科,什么是CIED？,心臟植入型電子裝置（CIED）心臟起搏器植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心臟再同步治療（CRT）植入式事件記錄儀（Loop-recorder）等,CIED植入與血栓風(fēng)險(xiǎn),動(dòng)脈血栓14-35％接受CIED植入的患者合并中到高危動(dòng)脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)冠心病、PCI、房顫、機(jī)械瓣膜置換術(shù)后等靜脈血栓CIED植入術(shù)中可損傷靜脈血管內(nèi)皮, 激活外源性凝血途徑術(shù)中、術(shù)

2、后制動(dòng)、體位限制等較易誘發(fā)靜脈血栓,CIED植入與出血風(fēng)險(xiǎn),CIED植入術(shù)中有出血風(fēng)險(xiǎn)CIED植入術(shù)前接受抗栓治療增加術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)CIED植入后常見(jiàn)的出血并發(fā)癥:皮下淤血、囊袋血腫、胸腔積血等囊袋血腫發(fā)生率超過(guò)5%感染風(fēng)險(xiǎn)的增加囊袋血腫是術(shù)后感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,CIED植入發(fā)生囊袋血腫的危險(xiǎn)因素,頭靜脈途徑血腫發(fā)生率更低術(shù)者經(jīng)驗(yàn)很重要首次植入較簡(jiǎn)單更換血腫發(fā)生率高血腫發(fā)生率與植入導(dǎo)線(xiàn)數(shù)量有關(guān)男性血腫發(fā)生率更高肥

3、胖和高BMI血腫發(fā)生率更低,CIED植入圍手術(shù)期抗凝管理-既往做法,2012年圍手術(shù)期抗栓指南（ACCP9）如果需停用華法林，建議術(shù)前5天停用（Ⅰb），術(shù)后12~24小時(shí)需加用華法林（Ⅱc）對(duì)于房顫、深靜脈血栓、機(jī)械瓣膜伴血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者建議肝素橋接治療（Ⅱc）對(duì)于低血栓風(fēng)險(xiǎn)患者可以不用橋接肝素（Ⅱc）對(duì)中等血栓風(fēng)險(xiǎn)患者需要權(quán)衡手術(shù)情況和個(gè)體差異決定是否使用橋接肝素治療高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者需要在術(shù)后48~72小時(shí)再應(yīng)用肝素（Ⅱc）

4、正在接受阿司匹林治療對(duì)于伴有血栓栓塞中?；蚋呶Ｒ蛩氐模魯M行非心臟手術(shù)，建議繼續(xù)服用阿司匹林,問(wèn)題,橋接治療在避免停用華法令帶來(lái)血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的基礎(chǔ)上，能夠減少CIED植入圍術(shù)期出血并發(fā)癥，例如囊袋血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嗎？,,,結(jié)論：使用治療劑量的肝素作為橋接治療的囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)為12–20%,結(jié)論：圍術(shù)期不停用香豆素的囊袋出血風(fēng)險(xiǎn)為1.9–6.6%無(wú)論使用何種圍術(shù)期抗凝策略，血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)為0–1%,,Europace. 2011 D

5、ec;13(12):1669-80.,,Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80.,,Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80.,其中12個(gè)研究顯示肝素橋接替代治療同持續(xù)應(yīng)用華法令相比，明顯增加了出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)其中6個(gè)研究顯示肝素橋接替代治療組的囊袋出血發(fā)生率在20％以上肝素橋接替代組引起的出血多表現(xiàn)為囊袋關(guān)閉之后的出血，常常需要進(jìn)一步的有創(chuàng)操作對(duì)于持續(xù)服用華法令，INR維持在

6、1.9-2.6的患者，該系列研究結(jié)果顯示其囊袋出血的發(fā)生率為0.45％-8％囊袋出血主要發(fā)生在手術(shù)切口關(guān)閉之前，可通過(guò)局部的止血措施得到有效控制,Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80.,Heart Rhythm. 2012 Mar;9(3):361-7.,研究結(jié)論：口服華法令組（中高危組：持續(xù)口服（INR2-4）；低危組：中斷2-3天）肝素橋接替代組（中高危組：術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用1mg/kg/12h；低危

7、組：術(shù)后應(yīng)用1mg/kg/24h）兩種策略的血栓事件沒(méi)有差異華法令組的囊袋出血發(fā)生率明顯低于肝素橋接替代組中高危組 2.3％ vs 17.7％低危組 0％ vs 13％需要外科處理的囊袋出血全部發(fā)生在肝素橋接替代組華法令組的住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用均低于肝素橋接替代組,Heart Rhythm. 2012 Mar;9(3):361-7.,多中心、單盲、隨機(jī)、對(duì)照研究華發(fā)林 VS 肝素橋接共納入681例血栓事件高危風(fēng)險(xiǎn)的接受起搏

8、器或ICD植入患者對(duì)比圍手術(shù)期持續(xù)華法林治療和肝素橋接治療兩種抗凝策略對(duì)臨床顯著意義的囊袋血腫發(fā)生率的影響,N Engl J Med 2013;368:2084-93,主要研究終點(diǎn)：臨床顯著意義的血腫（需要再次手術(shù)或延長(zhǎng)住院或需要停止抗凝）,研究結(jié)論：圍手術(shù)期間持續(xù)華法林治療組囊袋血腫發(fā)生率顯著低于肝素橋接治療組,N Engl J Med 2013;368:2084-93,隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究華發(fā)林 VS 肝素橋接共納入18

9、84例患者，平均CHADS2評(píng)分2.3,DouketisJD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):823–33.,研究結(jié)論：動(dòng)脈血栓栓塞事件：無(wú)橋接治療組不劣于橋接治療組嚴(yán)重出血事件：無(wú)橋接治療優(yōu)于橋接治療輕微出血事件：無(wú)橋接治療優(yōu)于橋接治療,DouketisJD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):823–33.,問(wèn)題,橋接治療在避免停用華法令帶來(lái)血栓風(fēng)險(xiǎn)升高的基

10、礎(chǔ)上，能夠減少CIED植入圍術(shù)期出血并發(fā)癥，例如囊袋血腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)嗎？,不能！,CIED植入圍手術(shù)使用NOACs的安全性如何？,入組176例接受心律失常器械植入的患者93例達(dá)比加群和83例利伐沙班對(duì)比30天術(shù)后出血并發(fā)癥以及血栓性事件,Kosiuk J etc. Europace.2014.,,研究結(jié)論：兩組出血和血栓事件均低,多中心、前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中-重度動(dòng)脈血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，在CIED圍術(shù)期是否需要中斷NO

11、AC加拿大15個(gè)醫(yī)學(xué)中心和以色列1個(gè)醫(yī)學(xué)中心的662例患者入組該研究,Am Heart J 2016;173:102-7,研究結(jié)果：在心臟起搏器或除顫器植入術(shù)中中斷使用直接口服抗凝劑并不會(huì)降低中高?；颊哐[的發(fā)生率。此外，在所有次要終點(diǎn)中這兩種給藥策略之間沒(méi)有區(qū)別，次要終點(diǎn)包括卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等。由于研究結(jié)果顯示沒(méi)有任何差異，試驗(yàn)提前終止。,,當(dāng)CIED植入 遇見(jiàn) 抗凝治療,對(duì)長(zhǎng)期接受抗凝治療患者，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行血栓和

12、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，作出危險(xiǎn)分層，個(gè)體化治療肝素橋接替代治療明顯增加CIED圍術(shù)期出血并發(fā)癥發(fā)生率，主要是囊袋血腫,指南的建議,Online publish-ahead-of-print 23 June 2015,European Heart Journal (2018) 00, 1–64,對(duì)一直在服用華法林抗凝的患者,對(duì)一直在服用新型口服抗凝藥物的患者,起搏器/ICD植入屬于低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù) 對(duì)于所有的心臟植入性電子裝置手術(shù)前，

13、 NOAC均應(yīng)考慮暫停使用停藥的時(shí)間應(yīng)取決于各NOAC的特性建議NOAC應(yīng)在術(shù)后≥24-48小時(shí)恢復(fù)應(yīng)用， 恢復(fù)應(yīng)用的時(shí)間應(yīng)基于對(duì)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)和囊袋血腫風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估對(duì)于血栓栓塞高危的患者，建議術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始服用NOAC,對(duì)于血栓栓塞低危患者，術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始使用NOAC也是合理的不需要橋接治療：NOAC的抗凝效果的產(chǎn)生與消除較快、可預(yù)期,Table12：Classification of elective surgi

14、cal interventions according to bleeding risk,NOAC：擇期手術(shù)術(shù)前停用時(shí)間,達(dá)比加群,利伐沙班（早）,利伐沙班（晚）,,,小結(jié),不論正在服用華法林者，還是服用新型口服抗凝藥物，植入術(shù)前都應(yīng)進(jìn)行出血與血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)中-高危的患者，不停用抗凝治療并不增加出血和血栓事件總的發(fā)生率 對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)低危的患者應(yīng)采用最佳的個(gè)體化治療，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生,我們的建議和經(jīng)驗(yàn)

15、,華法令對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)高危的房顫患者，建議裝置植入手術(shù)時(shí)不停用VKA對(duì)于血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)<5%的低?；颊撸蛘卟煌Ｓ肰KA, 或者術(shù)前停用VKA3-4天，不建議肝素橋接NOAC對(duì)于所有的心臟植入性電子裝置手術(shù)前，NOAC均應(yīng)考慮暫停使用建議多數(shù)患者NOAC應(yīng)在術(shù)后≥24-48小時(shí)恢復(fù)應(yīng)用，但還應(yīng)考慮CIED術(shù)中情況CIED圍術(shù)期抗栓治療出血并發(fā)癥預(yù)防的其他注意術(shù)中囊袋制作的技巧：囊袋制作在胸大肌深淺筋膜間術(shù)中應(yīng)用有效止血