cied植入圍手術期抗凝治療

1、CIED植入圍手術期抗凝治療,徐原寧華西醫(yī)院心內科,什么是CIED？,心臟植入型電子裝置（CIED）心臟起搏器植入型心律轉復除顫器（ICD）心臟再同步治療（CRT）植入式事件記錄儀（Loop-recorder）等,CIED植入與血栓風險,動脈血栓14-35％接受CIED植入的患者合并中到高危動脈血栓栓塞風險冠心病、PCI、房顫、機械瓣膜置換術后等靜脈血栓CIED植入術中可損傷靜脈血管內皮, 激活外源性凝血途徑術中、術

2、后制動、體位限制等較易誘發(fā)靜脈血栓,CIED植入與出血風險,CIED植入術中有出血風險CIED植入術前接受抗栓治療增加術中、術后出血風險CIED植入后常見的出血并發(fā)癥:皮下淤血、囊袋血腫、胸腔積血等囊袋血腫發(fā)生率超過5%感染風險的增加囊袋血腫是術后感染的獨立預測因素,CIED植入發(fā)生囊袋血腫的危險因素,頭靜脈途徑血腫發(fā)生率更低術者經(jīng)驗很重要首次植入較簡單更換血腫發(fā)生率高血腫發(fā)生率與植入導線數(shù)量有關男性血腫發(fā)生率更高肥

3、胖和高BMI血腫發(fā)生率更低,CIED植入圍手術期抗凝管理-既往做法,2012年圍手術期抗栓指南（ACCP9）如果需停用華法林，建議術前5天停用（Ⅰb），術后12~24小時需加用華法林（Ⅱc）對于房顫、深靜脈血栓、機械瓣膜伴血栓高風險患者建議肝素橋接治療（Ⅱc）對于低血栓風險患者可以不用橋接肝素（Ⅱc）對中等血栓風險患者需要權衡手術情況和個體差異決定是否使用橋接肝素治療高出血風險的患者需要在術后48~72小時再應用肝素（Ⅱc）

4、正在接受阿司匹林治療對于伴有血栓栓塞中危或高危因素的，若擬行非心臟手術，建議繼續(xù)服用阿司匹林,問題,橋接治療在避免停用華法令帶來血栓風險升高的基礎上，能夠減少CIED植入圍術期出血并發(fā)癥，例如囊袋血腫發(fā)生風險嗎？,,,結論：使用治療劑量的肝素作為橋接治療的囊袋血腫風險為12–20%,結論：圍術期不停用香豆素的囊袋出血風險為1.9–6.6%無論使用何種圍術期抗凝策略，血栓栓塞事件的風險為0–1%,,Europace. 2011 D

5、ec;13(12):1669-80.,,Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80.,,Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80.,其中12個研究顯示肝素橋接替代治療同持續(xù)應用華法令相比，明顯增加了出血并發(fā)癥的風險其中6個研究顯示肝素橋接替代治療組的囊袋出血發(fā)生率在20％以上肝素橋接替代組引起的出血多表現(xiàn)為囊袋關閉之后的出血，常常需要進一步的有創(chuàng)操作對于持續(xù)服用華法令，INR維持在

6、1.9-2.6的患者，該系列研究結果顯示其囊袋出血的發(fā)生率為0.45％-8％囊袋出血主要發(fā)生在手術切口關閉之前，可通過局部的止血措施得到有效控制,Europace. 2011 Dec;13(12):1669-80.,Heart Rhythm. 2012 Mar;9(3):361-7.,研究結論：口服華法令組（中高危組：持續(xù)口服（INR2-4）；低危組：中斷2-3天）肝素橋接替代組（中高危組：術前、術后應用1mg/kg/12h；低危

7、組：術后應用1mg/kg/24h）兩種策略的血栓事件沒有差異華法令組的囊袋出血發(fā)生率明顯低于肝素橋接替代組中高危組 2.3％ vs 17.7％低危組 0％ vs 13％需要外科處理的囊袋出血全部發(fā)生在肝素橋接替代組華法令組的住院時間、醫(yī)療費用均低于肝素橋接替代組,Heart Rhythm. 2012 Mar;9(3):361-7.,多中心、單盲、隨機、對照研究華發(fā)林 VS 肝素橋接共納入681例血栓事件高危風險的接受起搏

8、器或ICD植入患者對比圍手術期持續(xù)華法林治療和肝素橋接治療兩種抗凝策略對臨床顯著意義的囊袋血腫發(fā)生率的影響,N Engl J Med 2013;368:2084-93,主要研究終點：臨床顯著意義的血腫（需要再次手術或延長住院或需要停止抗凝）,研究結論：圍手術期間持續(xù)華法林治療組囊袋血腫發(fā)生率顯著低于肝素橋接治療組,N Engl J Med 2013;368:2084-93,隨機、雙盲、安慰劑對照研究華發(fā)林 VS 肝素橋接共納入18

9、84例患者，平均CHADS2評分2.3,DouketisJD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):823–33.,研究結論：動脈血栓栓塞事件：無橋接治療組不劣于橋接治療組嚴重出血事件：無橋接治療優(yōu)于橋接治療輕微出血事件：無橋接治療優(yōu)于橋接治療,DouketisJD, et al. N Engl J Med 2015;373(9):823–33.,問題,橋接治療在避免停用華法令帶來血栓風險升高的基

10、礎上，能夠減少CIED植入圍術期出血并發(fā)癥，例如囊袋血腫發(fā)生風險嗎？,不能！,CIED植入圍手術使用NOACs的安全性如何？,入組176例接受心律失常器械植入的患者93例達比加群和83例利伐沙班對比30天術后出血并發(fā)癥以及血栓性事件,Kosiuk J etc. Europace.2014.,,研究結論：兩組出血和血栓事件均低,多中心、前瞻性、開放標簽的隨機對照試驗中-重度動脈血栓栓塞事件風險的患者，在CIED圍術期是否需要中斷NO

11、AC加拿大15個醫(yī)學中心和以色列1個醫(yī)學中心的662例患者入組該研究,Am Heart J 2016;173:102-7,研究結果：在心臟起搏器或除顫器植入術中中斷使用直接口服抗凝劑并不會降低中高危患者血腫的發(fā)生率。此外，在所有次要終點中這兩種給藥策略之間沒有區(qū)別，次要終點包括卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）等。由于研究結果顯示沒有任何差異，試驗提前終止。,,當CIED植入 遇見 抗凝治療,對長期接受抗凝治療患者，應在術前進行血栓和

12、出血風險評估，作出危險分層，個體化治療肝素橋接替代治療明顯增加CIED圍術期出血并發(fā)癥發(fā)生率，主要是囊袋血腫,指南的建議,Online publish-ahead-of-print 23 June 2015,European Heart Journal (2018) 00, 1–64,對一直在服用華法林抗凝的患者,對一直在服用新型口服抗凝藥物的患者,起搏器/ICD植入屬于低出血風險手術 對于所有的心臟植入性電子裝置手術前，

13、 NOAC均應考慮暫停使用停藥的時間應取決于各NOAC的特性建議NOAC應在術后≥24-48小時恢復應用， 恢復應用的時間應基于對患者卒中風險和囊袋血腫風險的個體化評估對于血栓栓塞高危的患者，建議術后24小時開始服用NOAC,對于血栓栓塞低?；颊?，術后48小時開始使用NOAC也是合理的不需要橋接治療：NOAC的抗凝效果的產生與消除較快、可預期,Table12：Classification of elective surgi

14、cal interventions according to bleeding risk,NOAC：擇期手術術前停用時間,達比加群,利伐沙班（早）,利伐沙班（晚）,,,小結,不論正在服用華法林者，還是服用新型口服抗凝藥物，植入術前都應進行出血與血栓發(fā)生的風險評估對血栓風險中-高危的患者，不停用抗凝治療并不增加出血和血栓事件總的發(fā)生率 對血栓風險低危的患者應采用最佳的個體化治療，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生,我們的建議和經(jīng)驗

15、,華法令對于卒中風險高危的房顫患者，建議裝置植入手術時不停用VKA對于血栓栓塞風險<5%的低危患者，或者不停用VKA, 或者術前停用VKA3-4天，不建議肝素橋接NOAC對于所有的心臟植入性電子裝置手術前，NOAC均應考慮暫停使用建議多數(shù)患者NOAC應在術后≥24-48小時恢復應用，但還應考慮CIED術中情況CIED圍術期抗栓治療出血并發(fā)癥預防的其他注意術中囊袋制作的技巧：囊袋制作在胸大肌深淺筋膜間術中應用有效止血