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1、藥師與醫(yī)師抗凝治療協(xié)議推薦文本(摘自粵藥會(huì)[2017]15號(hào)文件*附件),華法林鈉 3 mg片(Marevan 瑪爾維)市場(chǎng)部2018年7月24日,*:http://www.sinopharmacy.com.cn/notification/1009.html,文件起草專家組,2,顧問(wèn):葛衛(wèi)紅 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 主任藥師執(zhí)筆:徐 航 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 副主任藥師楊 敏 廣東省人民醫(yī)院 主任藥師
2、成員:(廣東省各三級(jí)甲等醫(yī)院主任藥師及副主任藥師)常惠禮 陳 杰 陳 孝 陳吉生 陳文瑛 丁少波 何光明 何艷玲 黃紅兵 勞海燕 黎曙霞 黎月玲 李 健 李國(guó)豪 李澎灝 李慶南 林 華 林壯民 劉 韜 劉世霆 盧結(jié)文 邱凱鋒 司徒冰 唐洪梅 陶 玲 田 琳 王 燕 王 勇 王 勇 王若倫 魏 理 吳 琳 吳建龍 伍俊妍 吳曉松 吳新榮 謝守霞 嚴(yán)鵬科 葉麗卡 尹一子 曾英彤 張永明 鄭錦坤 鄭志華 鐘勁松,目錄,3,協(xié)議一 心胸
3、外科心血管術(shù)后抗凝治療方案一、瓣膜手術(shù)二、先天性心臟病手術(shù)協(xié)議二 華法林抗凝治療劑量調(diào)整方案一、基因給藥二、常規(guī)給藥三、長(zhǎng)期瓣膜疾病、惡液質(zhì)患者四、住院患者五、門診患者六、華法林抗凝過(guò)量的處理附:臨床藥師參與抗凝門診參考案例華法林鈉3 mg片(Marevan 瑪爾維)簡(jiǎn)介,協(xié)議一 心胸外科心血管術(shù)后抗凝治療方案,一、瓣膜手術(shù)二、先天性心臟病手術(shù),4,一、瓣膜手術(shù),5,一、瓣膜手術(shù),患者術(shù)后自服用華法林當(dāng)日
4、起,同時(shí)給予肝素類藥物進(jìn)行抗凝治療,直至INR 值達(dá)到目標(biāo)值。,肝素橋,6,一、瓣膜手術(shù),口服抗凝劑,7,二、先天性心臟病手術(shù),合并有瓣膜、瓣環(huán)的患者詳見(jiàn)瓣膜手術(shù)房室缺封堵術(shù)患者應(yīng)用阿司匹林100 mg/天Fontan 手術(shù)等血流緩慢的患者,應(yīng)用阿司匹林100 mg/天,8,協(xié)議二 華法林抗凝治療劑量調(diào)整方案,一、基因給藥二、常規(guī)給藥三、長(zhǎng)期瓣膜疾病、惡液質(zhì)患者治療原則四、住院患者華法林治療方案五、門診患者華法林治療方案
5、六、華法林抗凝過(guò)量的處理,9,一、基因給藥(本方案基于基因檢測(cè)報(bào)告),首次劑量:根據(jù)《基因檢測(cè)報(bào)告》結(jié)果建議的初始劑量給藥生物瓣置換、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換、瓣環(huán)植入患者采取就低原則二尖瓣、三尖瓣機(jī)械瓣置換患者采取就高原則舉例:《基因檢測(cè)報(bào)告》結(jié)果建議的初始劑量為3-4 mg,生物瓣置換、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換、瓣環(huán)植入患者服用3 mg,二尖瓣、三尖瓣機(jī)械瓣置換患者服用3.75 mg。維持劑量:一般情況下,24 h 后自第二劑開(kāi)
6、始按《基因檢測(cè)報(bào)告》推薦劑量,采用就近原則服用維持劑量服用2 劑后,每日監(jiān)測(cè)PT/INR,根據(jù)INR 值調(diào)整劑量舉例:《基因檢測(cè)報(bào)告》結(jié)果推薦日劑量為3.15 mg,則患者實(shí)際應(yīng)服用3 mg,2日后根據(jù)INR值進(jìn)行調(diào)整;《基因檢測(cè)報(bào)告》結(jié)果推薦日劑量為3.65 mg,則患者實(shí)際應(yīng)服用3.75 mg,2日后根據(jù)INR值進(jìn)行調(diào)整。,10,二、常規(guī)給藥(適用于未進(jìn)行基因檢測(cè)或暫未收到基因檢測(cè)結(jié)果報(bào)告的患者),首次劑量:體重≤70kg 的
7、患者,服用3 mg/日體重>70kg 的患者,服用4.5 mg /日惡液質(zhì)患者,服用1.5 mg/日維持劑量:一般情況下,24 h 后(第2 劑)仍按首次劑量給藥,每日監(jiān)測(cè)PT/INR自48 h(第3劑)起根據(jù)PT/INR值調(diào)整劑量基因多態(tài)性只能解釋30%~60%的華法林個(gè)體差異。還需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來(lái)選擇合適的劑量。,11,三、長(zhǎng)期瓣膜疾病、惡液質(zhì)患者治療原則,原則:劑量宜少不宜多,12,四
8、、住院患者華法林治療方案,13,四、住院患者華法林治療方案,注:以上初始治療方案還應(yīng)結(jié)合華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn),患者的飲食、合并用藥、合并疾病以及INR 變化趨勢(shì)等因素綜合情況來(lái)確定。,14,四、住院患者華法林治療方案,15,五、門診患者華法林治療方案,于第三日之后開(kāi)始監(jiān)測(cè)INR,并以INR 為參考調(diào)整隨后的華法林用藥劑量。在用藥后第一周監(jiān)測(cè)3-4 次INR 并調(diào)整劑量,第二周監(jiān)測(cè)2 次并調(diào)整劑量,然后每周監(jiān)測(cè)1 次并調(diào)整劑量直至穩(wěn)定
9、。穩(wěn)定后每月監(jiān)測(cè)一次INR。老年以及身體衰弱的患者所需華法林劑量通常較低(0.75-1.5 mg)。由于老年患者華法林清除減少,合并其他疾病或合并用藥較多,應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。長(zhǎng)期服用華法林患者INR 的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、合并用藥藥物、飲食調(diào)整等因素影響。服用華法林INR 穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3 個(gè)月監(jiān)測(cè)1 次INR。,16,六、華法林抗凝過(guò)量的處理,17,六、華法林抗凝過(guò)量的處理,注意事項(xiàng):維生素K1 可以靜脈,皮下或口服
10、。靜脈內(nèi)注射維生素K1 可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),而口服維生素K1 的起效較慢。當(dāng)需要緊急逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí),也可以靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K1。當(dāng)應(yīng)用大劑量維生素K1 后繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí),可以給予肝素直到維生素K1的作用消失?;颊呋謴?fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。,18,附:臨床藥師參與抗凝門診參考案例,19,1968年,抗凝門診(anticoagulation clinic,AC)在美國(guó)建立,經(jīng)過(guò)多年發(fā)展,現(xiàn)已相當(dāng)成熟并被推廣至全世界許多國(guó)家通
11、??鼓T診是由藥師直接管理,主導(dǎo)口服抗凝藥物使用最近十幾年來(lái)我國(guó)多家醫(yī)院也學(xué)習(xí)借鑒了該模式,建立了臨床藥師參與的抗凝門診,并由臨床藥師為患者制定個(gè)體化的用藥方案,抗凝門診建立參考案例及相關(guān)討論見(jiàn)下表鏈接,附:華法林鈉3 mg片(Marevan 瑪爾維)簡(jiǎn)介,20,本品有方便的凹刻槽,易于準(zhǔn)確分割成1/2或1/4片本品制劑工藝優(yōu)良、雜質(zhì)控制嚴(yán)格、每片劑量均勻、批間差異小,獨(dú)特的溶出曲線使其擁有較高的生物利用度和更好的臨床療效由于質(zhì)量
12、優(yōu)越,更容易有效控制和穩(wěn)定INR指標(biāo)(本品廠家市場(chǎng)部長(zhǎng)期免費(fèi)提供藥片切割器和患者抗凝須知宣教讀本),質(zhì)優(yōu)價(jià)廉 可分割,Thanks,21,關(guān)于華法林鈉 3 mg片(Marevan 瑪爾維)使用及抗凝門診,若有其他疑問(wèn),歡迎E-mail或致電Marevan市場(chǎng)部:,Eileen許Jingjing.xu@wilpharm.com021-61577406,Cathy肖cathy.xiao@wilpharm.com021-61577
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