crrt的抗凝治療

1、CRRT的抗凝,浙江省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科李茜,CRRT抗凝很重要,CRRT廣泛應(yīng)用危重患者凝血功能異常不同于常規(guī)血液透析有效的抗凝：保證CRRT持續(xù)進行,CRRT抗凝的目的和原則,目的減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能的完整性以及血管通路的有效性使用最小劑量的抗凝劑，避免出血并發(fā)癥的發(fā)生原則抗凝劑抗血栓作用較強而出血的危險性較小藥物監(jiān)測簡便易行，副作用小使用過量有相應(yīng)的拮抗藥,抗凝方法,前稀釋方式，生理鹽水沖洗,全身抗

2、凝——肝素,肝素分子量 5-30ku，不被濾器清除，通過腎臟代謝；它可與抗凝血酶III結(jié)合，使之構(gòu)型改變，活性增強，從而滅活凝血酶；靜推肝素3分鐘后，均勻分布于血漿，起到抗凝作用；半衰期 1-1.5h（腎功能不全時延長）。,肝素常規(guī)用法,先用含12500U的1L生理鹽水預(yù)沖管路和濾器；治療開始后，先給負荷劑量，再予維持劑量，不同出血風(fēng)險下推薦的不同劑量：,肝素使用的注意,同樣出血風(fēng)險的患者，采用前稀釋時比采用后稀釋肝素用量??；

3、治療結(jié)束前30～60分鐘停止維持輸注；治療時間越長，給予的維持劑量應(yīng)逐漸減少。,肝素的優(yōu)、缺點,優(yōu)點易獲得、價格低廉起效快、容易監(jiān)測（APTT和ACT）魚精蛋白的拮抗作用可靠（魚精蛋白:肝素 = 1mg:100 IU ）,缺點不可預(yù)測、復(fù)雜的藥代動力學(xué)特點有較高出血風(fēng)險誘導(dǎo)血小板減少（HIT）的風(fēng)險ATⅢ 缺乏的患者不適用,全身抗凝——低分子肝素,影響Xa因子的活性發(fā)揮作用,低分子肝素常規(guī)用法,依諾肝素:負荷劑量40m

4、g，后10-40mg/h；達肝素鈉:負荷劑量20U/kg，后10U/kg/h；治療時間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少；有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa 活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑量。,低分子肝素的優(yōu)、缺點,優(yōu)點抗Xa因子的作用強于抗凝血酶；有較強的抗栓作用，而抗凝血作用較弱；誘發(fā)血小板減少可能性??；全身出血風(fēng)險較小。,缺點半衰期長；魚精蛋白不能充分中和；需監(jiān)測Xa因子活性，監(jiān)測手段復(fù)雜。,無抗凝劑法,適用于高出血風(fēng)

5、險，又無局部抗凝技術(shù)的情況；用生理鹽水1000ml加肝素鈉100mg循環(huán)預(yù)沖管路和濾器，保留30分鐘后，用生理鹽水將肝素沖洗干凈；可以在CRRT過程中每隔30-60分鐘阻斷濾器的動脈端血流，給予100～200ml生理鹽水沖洗濾器。也有經(jīng)驗無需沖水。,無抗凝劑法注意事項,管路濾器沖洗充分，徹底排氣；應(yīng)將沖洗液體計算入液體平衡中；置換液補充最好使用前稀釋法；置換液和出超不宜過大，以免血液顯著濃縮致凝血。,適應(yīng)癥 接受血液凈

6、化治療，高出血風(fēng)險的患者,--有活動性出血--24小時內(nèi)曾發(fā)生出血者--血小板＜60×109/L、INR＞2、APTT＞60s,,局部抗凝法,,肝素+魚精蛋白局部抗凝法,濾器前一般以1000-1666U/h 持續(xù)輸注；濾器后以魚精蛋白:普通肝素=1mg:100～130U持續(xù)輸注；監(jiān)測ACT，保持濾器前血液ACT>250s，外周血ACT<180s。,,,肝素,魚精蛋白,枸櫞酸局部抗凝,,,R,heater,,

7、枸櫞酸,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,鈣,抗凝方案選擇—指南推薦,無出血風(fēng)險的接受CRRT治療患者如無枸櫞酸鈉禁忌癥，指南推薦采用枸櫞酸鈉局部抗凝，而不是肝素抗凝。（2B）有出血風(fēng)險的接受CRRT治療患者如無枸櫞酸鈉禁忌癥，指南推薦采用枸櫞酸鈉局部抗凝，而不是非抗凝。（2C）對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施  （

8、2C）,,,枸櫞酸,分子式：C6H8O7分子量192 枸櫞酸-3 189 枸櫞酸鈣-1 229 枸櫞酸三鈉 258 枸櫞酸三鈉.2H2O 294,20,離解常數(shù)（25℃）：Ka1=7.4×10-4，Ka2=1.7×10-5，Ka3=4.0×10-7,通過肝臟、骨骼肌和腎臟代謝為碳酸氫鹽1mmol枸櫞酸轉(zhuǎn)化為3mmol碳酸氫鹽肝功能衰竭病人禁用,離子鈣是內(nèi)外源凝血途徑的重

9、要因子,,,,,局部枸櫞酸抗凝的原理,凝血過程需要游離鈣參與；枸櫞酸螯合游離鈣, 補充鈣離子可以恢復(fù)；枸櫞酸鈉可被機體充分代謝；采用枸櫞酸可以在RRT時進行局部抗凝:血液進入體外循環(huán)后即加入枸櫞酸血液進入體內(nèi)前補充游離鈣體外循環(huán)對血液進行抗凝, 體內(nèi)血液正常通過測定游離鈣監(jiān)測抗凝,枸櫞酸的代謝,枸櫞酸,鈣,,,,枸櫞酸鈣,,,,,,碳酸氫鹽(1:3),鈣,代謝,超濾,枸櫞酸抗凝的一般路徑,,廢液,枸櫞酸主要在肝臟內(nèi)代謝為H

10、CO3-，結(jié)合的Ca2+被釋放出來,輸注鈣溶液以補充在超濾液內(nèi)丟失的Ca2+,回輸?shù)难号c體內(nèi)的靜脈血混合，使iCa2+恢復(fù)正常并且防止全身抗凝,作用原理,用作局部抗凝（用于體外環(huán)路）螯合離子鈣使它不能參加凝血級聯(lián)反應(yīng)，抑制凝血，導(dǎo)致濾器內(nèi)嚴重低鈣，濾器離子鈣水平的目標范圍 = 0.25-0.35 mmol/l病人血清離子鈣的目標范圍= 1.1-1.3 mmol/l,枸櫞酸抗凝在CRRT中的優(yōu)缺點,優(yōu)點：1.抗凝作用僅局限于體外

11、環(huán)路。2.出血風(fēng)險降低。3.不會導(dǎo)致血小板減少癥。4.濾器使用壽命可能延長。缺點：1.勞動密集型（需要密切監(jiān)測鈣離子濃度，PH和電解質(zhì)）。2.枸櫞酸會代謝為碳酸氫鹽（代謝性堿中毒的風(fēng)險）3.枸櫞酸內(nèi)的高鈉負荷——高鈉血癥的風(fēng)險。4.枸櫞酸中毒（沒有被代謝的話）,臨床適應(yīng)證,出血風(fēng)險增高近期手術(shù)、創(chuàng)傷病史活動性或近期胃腸道出血顱內(nèi)病灶尿毒癥性心包炎嚴重糖尿病性視網(wǎng)膜病惡性高血壓嚴重凝血功能障礙肝素誘導(dǎo)性血小

12、板減少癥和血栓形成高鈣血癥,禁忌證,嚴重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低嚴重肝硬化枸櫞酸不耐受（進行性代謝性酸中毒）,28,局部枸櫞酸抗凝操作與監(jiān)測,準備與連接,30,連接,枸櫞酸抗凝置換/透析液要求,無鈣：不含鈣以最大限度地減少枸櫞酸需要量低鈉：枸櫞酸鈉及氯化鈉會補償鈉低碳酸氫鹽：枸櫞酸代謝產(chǎn)生碳酸氫鹽，減少碳酸氫鹽負荷,32,枸櫞酸液,商品ACD（枸櫞酸-葡萄糖抗凝劑）血液保存液Ⅰ3%枸櫞酸-枸櫞酸鈉，500ml4%枸櫞酸

13、-枸櫞酸鈉，600ml枸櫞酸鈉抗凝劑4%，200ml,33,枸櫞酸的初始劑量由血流速決定以3%ACD-A為例泵入速度：為血流速的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=2.0-2.5%x60xBFR(ml/min) = 1.2-1.5 x BFR (ml/min),34,鈣的劑量,“鈣劑量”定義為每升流出液中鈣的毫摩爾數(shù)，和從病人體內(nèi)清除的鈣離子一致。鈣的輸注和流出液成比例鈣輸注自動根據(jù)流出液來調(diào)整,鈣

14、劑初始劑量,36,枸櫞酸局部抗凝方案—舉例說明,CRRT血流速度為150ml/min,ACD-A初始速度=150 ×1.2=180ml/h,10%葡萄糖酸鈣速度=180 ×6.1%=11ml/h,5%CaCI2速度=180 ×4%=7.2ml/h,監(jiān)測方法：,在開始前：動脈血氣、生化（+Mg）、肝功能、全血細胞計數(shù)、總Ca水平、血清iCa水平開始后1小時：動脈血氣、生化、血清iCa、濾器后iCa每

15、隔6小時：動脈血氣、生化、血清iCa、濾器后iCa動脈血氣和生化檢查的監(jiān)測應(yīng)該不少于12小時1次。,38,抗凝監(jiān)測：枸櫞酸劑量調(diào)節(jié)由膜后游離鈣離子濃度決定,抗凝監(jiān)測：鈣劑劑量調(diào)節(jié)由體循環(huán)內(nèi)游離鈣離子濃度決定,并發(fā)癥,代謝性酸中毒或堿中毒高鈉血癥低鈣血癥高鈣血癥低鎂血癥,總 結(jié),抗凝在CRRT治療中很重要常用的抗凝方法都有各自的優(yōu)缺點，沒有一種適合所有病人根據(jù)病人情況和醫(yī)療條件選取恰當(dāng)?shù)目鼓绞借蹤此峥鼓歉叱鲅L(fēng)險