crrt的置換液與枸櫞酸抗凝

1、CRRT的置換液與枸櫞酸抗凝,四川大學(xué)華西醫(yī)院張凌,CRRT的構(gòu)成與實(shí)施,關(guān)鍵點(diǎn)2 每天需要40-50L的置換液,關(guān)鍵點(diǎn)1 需要既安全且有效的抗凝劑,連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技術(shù)的總稱，治療時(shí)間為持續(xù)24h，具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，在重癥患者的救治過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。,,關(guān)鍵點(diǎn)3 需要建立通暢的血管通路,枸櫞酸抗凝與置換液使用的常見(jiàn)問(wèn)題,置換液中

2、的鉀該如何加？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？三通在CRRT機(jī)器上該如何連接？費(fèi)森的CRRT機(jī)器如何做枸櫞酸抗凝？枸櫞酸抗凝與血流速度的比例？碳酸氫鈉連接部位高血糖的患者能否使用該置換液高鈣血癥與枸櫞酸抗凝,患者男，78歲，60kg，糖尿病腎病，終末期腎臟疾病患者，采用右頸內(nèi)帶cuff雙腔導(dǎo)管為長(zhǎng)期血管通路，規(guī)律性血液透析2年余，無(wú)尿。常規(guī)使用普通肝素抗凝 （4000 IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素鹽水

3、封管。血壓控制良好，血紅蛋白104g/L。昨日進(jìn)行血液透析順利，血壓波動(dòng)于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后無(wú)明顯誘因出現(xiàn)呼之不應(yīng)，失語(yǔ)，遂入我院急診科。入院后查PT>120s，APTT>180s，頭顱CT提示顱內(nèi)出血，由急診轉(zhuǎn)入神經(jīng)ICU進(jìn)一步治療，有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，AC模式，吸氧濃度40%，氧飽和度>99%。查血?dú)猓篜O2 145mmHg，PH 7.23，HCO3- 13.2mmol/L，B

4、E -11，K＋ 6.4mmol/L，Ca2＋ 0.73mmol/L。血生化：TB 15µmol/L，AST 243 IU/L，Cr 924 µmol/L。血壓波動(dòng)于110-200/45-130mmHg，靜脈使用硝酸甘油調(diào)整血壓。入院當(dāng)天12h補(bǔ)液量2100ml，尿量30ml。神經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后暫不考慮手術(shù)治療。,病例介紹2-1,治療經(jīng)過(guò),患者是否具有透析指征 由于患者為終末期腎臟疾病患者，目前合并嚴(yán)重高鉀

5、血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，且患者需要通過(guò)超濾減輕腦水腫，因此，患者需進(jìn)行透析治療。透析模式該如何選擇 CRRT是最佳的腎臟替代治療方式,,IHD不適用于急性顱腦損傷的AKI患者,高效率的溶質(zhì)清除會(huì)導(dǎo)致溶質(zhì)失衡誘發(fā)腦水腫短時(shí)間的超濾不利于靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和容量平衡超濾速度過(guò)快會(huì)誘發(fā)低血壓及顱內(nèi)低灌注狀態(tài)有證據(jù)顯示IHD可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高有證據(jù)顯示IHD可能延緩顱內(nèi)損傷的恢復(fù),治療經(jīng)過(guò),抗凝方式面臨挑戰(zhàn) 無(wú)肝素抗凝

6、 vs. 枸櫞酸抗凝 入院當(dāng)天我們立即對(duì)患者進(jìn)行了床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）治療，采用無(wú)肝素抗凝方式?？紤]濾器使用壽命偏短（6-12h）及患者的經(jīng)濟(jì)因素，每天治療時(shí)間為10-14h，治療結(jié)束后采用66.7%的普通肝素鹽水封管。 患者住院第2d進(jìn)行了開(kāi)顱手術(shù) 患者在CVVH治療3d后復(fù)查顱內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)出血灶較前有所擴(kuò)大，復(fù)查PT 62s，APTT>180s。

7、 問(wèn)題到底出來(lái)哪？,觸目驚心的肝素封管液,CRRT治療24h所需的肝素鈉總量約0.65-1萬(wàn)單位雙腔導(dǎo)管每一次封管所需肝素鈉總量約1.25-2萬(wàn)單位治療中每更換一次管路，就會(huì)使用肝素1.25-2萬(wàn)單位如果8-12h更換一次管路，封管使用肝素總量約3-6萬(wàn)單位,肝素封管液進(jìn)入體內(nèi)無(wú)法避免,封管操作不當(dāng)患者肢體活動(dòng)患者體位改變導(dǎo)管尖端的自由彌散,重新追溯患者顱內(nèi)出血的本源,患者透析24h后發(fā)生凝血功能

8、障礙，顱內(nèi)出血的原因到底是什么？肝素鈉的代謝特點(diǎn)：透析給藥5min開(kāi)始發(fā)揮作用15min后藥物濃度達(dá)到高峰血中半衰期約1.5至2h4-6h體內(nèi)代謝排盡,肝素封管液益出既是患者發(fā)生顱內(nèi)出血的根本原因，也是患者CRRT治療過(guò)程中再次出血的影子殺手。,枸櫞酸封管液的初次認(rèn)識(shí),導(dǎo)管更換頻率,溶栓比例,住院時(shí)間,枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素,高濃度的枸櫞酸封管液還具有抗菌活性這一獨(dú)特優(yōu)勢(shì),相對(duì)于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而

9、且能減少出血并發(fā)癥。,枸櫞酸封管液使用注意事項(xiàng),枸櫞酸封管液的絕對(duì)安全性推薦4%-8%的枸櫞酸濃度CRRT枸櫞酸抗凝每天使用約3500-4000ml/dCRRT枸櫞酸封管每次使用約2-4ml/次拓展思考：提高枸櫞酸封管液的頻次對(duì)封管效果有疊加作用，而對(duì)安全性無(wú)任何影響。華西醫(yī)院使用經(jīng)驗(yàn)：4%枸櫞酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，在透析間期可將封管的頻次提高到1次/12h。,患者面臨的CRRT治療問(wèn)題2,無(wú)肝素抗凝

10、帶來(lái)的連鎖反應(yīng)記憶猶新的一個(gè)電話----凌晨3點(diǎn)鐘：“張老師，這個(gè)病人我做不下去了，這個(gè)病人凝的厲害，我8個(gè)小時(shí)更換了3套管路，累死累活不說(shuō)，這邊NICU的老總還不停的埋怨我，說(shuō)我是新來(lái)的，技術(shù)不行，病人越做越腫，血紅蛋白，血小板進(jìn)行性下降，凝血功能一塌糊涂，顱內(nèi)血腫還在擴(kuò)大。。?！薄拔覀冇眯└嗡匕?，凝的太快了，我受不了了。。。”,我們必須客觀的認(rèn)識(shí)到，在保證患者治療安全的前提下才能考慮體外循環(huán)的安全。,無(wú)肝素抗凝帶來(lái)的級(jí)聯(lián)惡性

11、循環(huán),無(wú)肝素抗凝導(dǎo)致頻繁體外循環(huán)凝血治療效率大幅度下降有效治療時(shí)間顯著縮短溶質(zhì)清除效率大幅度下降超濾（容量控制）不能得到保證血細(xì)胞消耗頻繁凝血導(dǎo)致紅細(xì)胞和血小板快速下降被迫CRRT治療過(guò)程中輸注紅細(xì)胞、血小板、血漿輸血進(jìn)一步加重體外循環(huán)凝血治療費(fèi)用患者耗材費(fèi)用成倍增加醫(yī)療治療費(fèi)用相對(duì)減少潛在醫(yī)療糾紛增加,如何正確的看待無(wú)肝素抗凝,,治療決策的改變,枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管在2009年正式在華西醫(yī)院開(kāi)展，主要針對(duì)

12、活動(dòng)性出血的CRRT治療患者。,患者CRRT治療第4d遂停用無(wú)肝素抗凝和肝素鹽水封管，改為枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管的方式進(jìn)行治療。由于濾器使用壽命明顯延長(zhǎng)（>24h），每天治療時(shí)間為18-24h。患者病情逐漸改善，顱內(nèi)病灶吸收，5d后意識(shí)恢復(fù)，12d后脫離呼吸機(jī)，2周后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。,從此，神經(jīng)外科不在畏懼尿毒癥合并顱內(nèi)出血的患者從此，NICU也不抵觸枸櫞酸抗凝在出血患者的應(yīng)用,枸櫞酸抗凝不同的靶目標(biāo)鈣水平,對(duì)于合并活動(dòng)性

13、出血的枸櫞酸抗凝的患者我們必須保證外周血游離鈣的絕對(duì)達(dá)標(biāo)（大于1.0mmol/L）有研究發(fā)現(xiàn)外周血游離鈣低于0.8 mmol/L具有一定的全身抗凝作用；對(duì)于下列行枸櫞酸抗凝的患者，不需強(qiáng)行快速糾正外周血游離鈣至正常水平1、擠壓綜合征2、慢性腎功能衰竭3、重癥急性胰腺炎,枸櫞酸鈉在人體內(nèi)的代謝方式,,肝臟,腎臟,骨骼肌,,線粒體,有氧代謝,1分子枸櫞酸根,1,2,3分子分子碳酸氫根,三羧酸循環(huán),有氧代謝,枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對(duì)

14、禁忌,危險(xiǎn)區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg,CRRT治療中的置換液的配方,,2024/3/23,24,CRRT治療中的酸堿平衡原理,酸性（PH 7.0 ~ 7.1）,堿性（PH 8.3）,4L,0.25 L,,PH = 7.40,枸櫞酸中毒的血?dú)馓卣骷霸?5%碳酸氫鈉,,酸性,堿性,中性 PH=7.40,中性 PH=7.40,枸櫞酸

15、中毒的血?dú)馓卣骷霸?5%碳酸氫鈉減量,,酸性,堿性,酸性 PH<7.40,中性 PH=7.40,4%枸櫞酸鈉,中性,,1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根 堿性,當(dāng)枸櫞酸在體內(nèi)不能充分代謝時(shí),5%碳酸氫鈉減量,,酸性,堿性,酸性 PH<7.40,中性 PH=7.40,4%枸櫞酸鈉,中性,,1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根 堿性,酸性 PH<7.40,5%碳酸氫鈉減量,枸櫞酸鈣+ 游離鈣 <0.5,

16、游離鈣 1.0-1.3,4%枸櫞酸鈉,,進(jìn)入體內(nèi)枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來(lái),枸櫞酸中毒表現(xiàn)為酸中毒和低鈣血癥,游離鈣1.0-1.3,游離鈣 進(jìn)行性下降,,枸櫞酸中毒的急性表現(xiàn)和慢性表現(xiàn),枸櫞酸抗凝的急性中毒特點(diǎn)總量超過(guò)10%的枸櫞酸不能代謝來(lái)勢(shì)洶洶，有致死性風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的代謝性酸中毒和低鈣血癥枸櫞酸抗凝的慢性中毒表現(xiàn)總量不超過(guò)10%的枸櫞酸不能代謝其酸中毒和低鈣血癥被臨床干預(yù)所掩蓋隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)

17、代謝性堿中毒、高鈉血癥可考慮暫時(shí)停用或者減少枸櫞酸及碳酸氫鈉用量,病例介紹2-2 2011年普通ICU 46床,患者男，40歲，65 kg，因“重癥肺炎，感染性休克”行氣管插管轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。經(jīng)機(jī)械通氣、積極補(bǔ)液、抗感染治療尿量仍不能恢復(fù)，血肌酐進(jìn)行性升高，給予前稀釋CVVH治療。采用枸櫞酸抗凝，治療劑量為30ml/kg/h。行CVVH治療進(jìn)入第5d，尿量仍未恢復(fù)，雖然仍間斷吸出血性痰液，但呼吸狀態(tài)明顯改善，經(jīng)呼吸治療

18、師評(píng)估后，于當(dāng)日16:00停用所有鎮(zhèn)靜藥物，由有創(chuàng)呼吸機(jī)過(guò)度為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸頻率30-40 bpm，HR134 bpm，氧飽和度 93-98%之間，血壓 155/75 mmHg。當(dāng)日19:00患者突感呼吸困難，煩躁，氧飽和度波動(dòng)與 80-85%之間，血壓下降至82/40 mmHg，血?dú)夥治鎏崾緡?yán)重呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。20:40進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，吸出大量血性痰液，血壓恢復(fù)至128/72 mmHg，氧飽和度恢復(fù)

19、至98%-99%。,診療經(jīng)過(guò),【臨床問(wèn)題】 患者19:10血?dú)庵笜?biāo)突然惡化的主要原因是什么？,,患者氣道出血堵塞氣道導(dǎo)致氧合指數(shù)下降，低血壓，繼而發(fā)生枸櫞酸中毒，隧改為無(wú)肝素抗凝。8點(diǎn)40分再次進(jìn)行氣管插管后，呼吸狀態(tài)改善，再次改為枸櫞酸抗凝。,小結(jié),枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管適用于活動(dòng)性出血的患者警惕肝素封管液帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)正確對(duì)待無(wú)肝素抗凝，靈活掌握其應(yīng)用指征枸櫞酸抗凝代謝較為復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整沒(méi)有最佳的抗凝

20、方式只有最佳的抗凝策略,CRRT在汶川地震的救治中發(fā)揮著重要作用,一位超過(guò)5個(gè)器官功能衰竭的患者通過(guò)CRRT治療奇跡般獲救,CRRT在汶川地震的救治中發(fā)揮著重要作用,一位24歲的汶川擠壓綜合征患者經(jīng)CRRT治療23天后成功保肢,CRRT在汶川地震的救治中發(fā)揮著重要作用,40%,17%,2008 Wenchuan Earthquake,,10%,,Mortality under going dialysis,,Under CRRT,,,

21、,36%,39%,25%,,Under CRRT+IHD,,Under IHD,,,75%,手工配置置換液已不能滿足臨床需求,月治療量達(dá)5000h置換液需求超過(guò)160袋/天配置1袋置換液需要30min,手工置換液存在的問(wèn)題●浪費(fèi)大量人力資源●無(wú)菌操作難以規(guī)范●溶質(zhì)濃度誤差較大●置換液保存時(shí)間短●易導(dǎo)致醫(yī)源性感染,5000h,商品化置換液在特殊環(huán)境下應(yīng)運(yùn)而生,2006年申請(qǐng)專利,2008年成功轉(zhuǎn)化,國(guó)藥準(zhǔn)字 H200804

22、52,CRRT治療中的置換液的無(wú)菌原則,商品化置換液與手工置換液的比較,,衛(wèi)計(jì)委2013年指出CRRT需使用商品化的置換液,死亡率無(wú)差異,2015 Meta：評(píng)估AKI患者以乳酸鹽緩沖液及碳酸氫鹽緩沖液行CRRT治療的有效性以及安全性,Cochrane Database Syst Rev 2015; 3:CD006819,在堿剩余、PH值、二氧化碳分壓、中心靜脈壓以及血漿電解質(zhì)等，乳酸鹽及碳酸氫鹽緩沖液均無(wú)差異,嚴(yán)重缺氧、休克、肝功能衰

23、竭及高乳酸血癥或乳酸不耐 受（如CRRT過(guò)程中中血乳酸>5mmol/L）者使用乳酸鹽 緩沖液將加重高乳酸血癥，應(yīng)使用碳酸氫鹽緩沖液治療 不同緩沖液對(duì)其它重癥患者預(yù)后的影響無(wú)顯著差異，碳酸 氫鹽緩沖液常首選，2012年KDIGO-AKI指南也推薦碳酸氫 鹽的商品化置換液應(yīng)作為CRRT治療液體的首選。,小 結(jié),CRRT亞專業(yè)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不解之緣,1號(hào)液-含鈣基礎(chǔ)置換液-----上市銷售

24、2號(hào)液-無(wú)鈣基礎(chǔ)置換液-----僅作為研究使用---即將停產(chǎn),國(guó)內(nèi)外均使用無(wú)鈣置換液進(jìn)行枸櫞酸抗凝,面臨艱難的選擇A 放棄枸櫞酸抗凝 B 回到解放前-手工配置,機(jī)遇與挑戰(zhàn)商品化含鈣置換液引發(fā)的CRRT亞專業(yè)創(chuàng)新高潮,新型簡(jiǎn)易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝裝置問(wèn)世 專利號(hào)：201020226345,使用商品化的含鈣置換液不需維持性補(bǔ)鈣維持生理鈣水平簡(jiǎn)化輸注裝置提高上機(jī)效率,新型簡(jiǎn)易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝,濾器壽命 61±

25、;22h（14-122h）外周血游離鈣0.96-1.02 mmol/L濾器后游離鈣0.34-0.38 mmol/L枸櫞酸輸注速度26-31 mmol/h枸櫞酸濃度2.3±0.1 mmol/h,平均濾器壽命61h,,,濾器/透析器,,,P,,,,P,無(wú)鈣置換液,,治療廢液,P,血流,,傳統(tǒng) vs. 新型簡(jiǎn)化枸櫞酸抗凝,枸櫞酸,,P,,,P,鈣劑,,含鈣置換液,1,2,置換液含鈣就不能做枸櫞酸抗凝嗎,濾器/透析器,

26、,,P,,,,P,含鈣置換液,,治療廢液,P,血流,,枸櫞酸,,P,離子鈣：1.5 mmol/L速度：20-50 ml/min,離子鈣：1.0-1.3 mmol/L速度：150-180 ml/min,使用含鈣置換液會(huì)對(duì)體外循環(huán)增加約20%至30%的鈣負(fù)荷量，換個(gè)角度思考，如果將血流量減少20%或者枸櫞酸增加20%就可以圓滿解決問(wèn)題。,后稀釋的CVVH不會(huì)受到含鈣置換液的影響,濾器/透析器,,,P,,,,P,含鈣置換液,,治療廢液,P

27、,血流,,枸櫞酸,,P,離子鈣：1.5 mmol/L速度：20-50 ml/min,離子鈣：1.0-1.3 mmol/L速度：150-180 ml/min,如果采用后稀釋的CVVH，其抗凝效果理論上和無(wú)鈣直置換液的抗凝效果相當(dāng)。,傳統(tǒng) vs. 新型簡(jiǎn)化枸櫞酸抗凝,濾器/透析器,,,P,,,,P,含鈣置換液,,含鈣透析液,P,血流,,,廢液,P,枸櫞酸,,P,,,新型簡(jiǎn)易枸櫞酸抗凝是否具有優(yōu)勢(shì),濾器/透析器,,,P,,,,P,含鈣置換

28、液,,治療廢液,P,血流,,新型簡(jiǎn)易枸櫞酸抗凝尚存在的問(wèn)題前稀釋or 后稀釋 or 前后稀釋,,,P,含鈣置換液,,,前稀釋濾器血液被稀釋濾器鈣負(fù)荷增加,后稀釋濾器血液被濃縮濾器鈣負(fù)荷減低,,,P,枸櫞酸,簡(jiǎn)化新型 vs. 傳統(tǒng)的RCT臨床研究,,含鈣置換液在枸櫞酸抗凝的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)中的應(yīng)用研究ChiCTR-TRC-10001042 2010/9/15,預(yù)期結(jié)果,簡(jiǎn)化新型枸櫞酸抗凝與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝 效果相當(dāng)，不會(huì)

29、導(dǎo)致患者枸櫞酸蓄積風(fēng)險(xiǎn)增加，外周游離鈣離子水平更加穩(wěn)定，操作更加簡(jiǎn)便，不需要額外的補(bǔ)鈣設(shè)施。,,第二部分 簡(jiǎn)化新型枸櫞酸抗凝不同稀釋方式的比較 （RCT）,與后稀釋比較，CVVH采用前稀釋雖然濾器后游離鈣稍高，但TMP升高較慢，濾器壽命更長(zhǎng)，更能保護(hù)體外循環(huán)通路的整體壽命。,華西醫(yī)院使用含鈣置換液枸櫞酸抗凝經(jīng)驗(yàn),根據(jù)目前現(xiàn)有的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)如果行單純CVVH，建議采用前后稀釋為主（前50%-70%），如果存在機(jī)器限制（如三泵機(jī)），只能做前

30、稀釋或者后稀釋，還是建議前稀釋為主。如果行CVVHDF，幾乎所有機(jī)器都不能選擇前后稀釋，由于置換液一般僅占50%的置換量，而且后稀釋對(duì)于靜脈壺的保護(hù)較好，建議選擇后稀釋為主。,枸櫞酸抗凝液的選擇,,枸櫞酸抗凝補(bǔ)鈣的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),很多人是這么說(shuō)的：“枸櫞酸抗凝是需要補(bǔ)鈣的，原因很簡(jiǎn)單，因?yàn)殍蹤此峥鼓谋举|(zhì)就是和血液中的游離鈣絡(luò)合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5 mmol/L以內(nèi)，達(dá)到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補(bǔ)鈣。”,

31、濾器/透析器,,,P,,,,P,無(wú)鈣置換液,,治療廢液,P,血流,,,,P,枸櫞酸,補(bǔ)進(jìn)去的是不含鈣的,廢液都是含鈣的,補(bǔ)鈣和枸櫞酸抗凝有關(guān)系嗎？,濾器/透析器,,,P,,,,P,無(wú)鈣置換液,,治療廢液,P,血流,,采用低分子肝素抗凝,無(wú)鈣置換液使用低分子肝素抗凝，需要補(bǔ)鈣嗎？,含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補(bǔ)鈣？,需要嗎？不需要嗎？真的不需要嗎？,,體內(nèi)游離鈣1.1-1.3 mmol/L,含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡,,4

32、8L+超濾液廢液游離鈣1.1-1.3 mmol/L,,置換液約48L/d置換液游離鈣1.5 mmol/L,,靜脈補(bǔ)液游離鈣0 mmol/L,,4%枸櫞酸鈉游離鈣0 mmol/L,體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補(bǔ)超濾、靜脈補(bǔ)液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。,含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補(bǔ)鈣？,含鈣置換液的使用劑量靜脈補(bǔ)液量4%枸櫞酸鈉超濾量,無(wú)需補(bǔ)鈣,占優(yōu)勢(shì),需要補(bǔ)鈣,占優(yōu)勢(shì),,碳酸氫鹽是商品化置換液的最佳

33、選擇,,應(yīng)用最為廣泛的置換液堿基可靈活調(diào)整適用于任何抗凝方式滲透壓在生理范圍葡萄糖在生理范圍指南推薦的首選置換液,碳酸氫鹽置換液,乳酸鹽不應(yīng)作為置換液的首選選擇,乳酸鹽置換液,,主要用于腹膜透析，而不是CRRT有可能加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸櫞酸抗凝血糖濃度過(guò)高溶液滲透壓過(guò)高，超過(guò)生理范圍容量?jī)H2L，需頻繁更換液體指南并不推薦,規(guī)范并優(yōu)化CRRT治療重癥AKI的臨床措施,腎臟內(nèi)科針對(duì)目前使用置換液處方固定不易調(diào)

34、整、磷及微量元素丟失等弊端，申請(qǐng)并獲得了含鈣置換液、含磷及微量元素的新型置換液及可靈活調(diào)整處方的包裝液袋等多項(xiàng)專利，為今后CRRT提供個(gè)體化服務(wù)提供了有利保障。,1、發(fā)明人：張凌，付平等。一種血液濾過(guò)置換液及其制備方法，2016.5，中國(guó). ZL201410066806.0。2、發(fā)明人：付平，張凌等。藥液的注射式輸送容器，2013.10，中國(guó)，ZL201110242624.0。3、發(fā)明人：張凌，付平等。一種用于配置血液濾過(guò)置換液

35、的裝置，2014.7，中國(guó)，ZL201420034254.0。4、發(fā)明人：張凌，陳志文，林麗等。用于連續(xù)性血液凈化的輸液泵管，2011,12，中國(guó)，ZL201120539771.X。,CRRT治療中的置換液的配方,,2024/3/23,73,CRRT治療中的酸堿平衡原理,酸性（PH 7.0 ~ 7.1）,堿性（PH 8.3）,4L,0.25 L,,PH = 7.40,2024/3/23,74,CRRT治療中的堿基調(diào)整,5%碳酸氫鈉,

36、4L 置換液 + 250 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.402L 置換液 + 125 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.401L 置換液 + 62.5 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.40,2024/3/23,75,CRRT治療中的酸堿調(diào)整,5%碳酸氫鈉,PH值會(huì)如何變化？,2024/3/23,76,5%碳酸氫鈉,5%碳酸氫鈉,A,B,CVVHD模式中堿基的補(bǔ)充位置,2024/3/23,77,枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整,5%碳酸氫

37、鈉,4%枸櫞酸,1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml 5% 碳酸氫鈉,2024/3/23,78,枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整,5%碳酸氫鈉,2L/h 置換液 肝素抗凝 5%碳酸氫鈉 190ml/h改為枸櫞酸抗凝4% 枸櫞酸 200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調(diào)整？,4%枸櫞酸,CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方,枸櫞酸抗凝的常規(guī)使用處方,枸櫞酸抗

38、凝的處方調(diào)整,,置換液中常見(jiàn)電解質(zhì)調(diào)整,2024/3/23,83,CRRT中的“鉀”的補(bǔ)入方式,置換液,方式A 由置換液中直接補(bǔ)入,方式B 由濾器前直接泵入,方式C 由濾器后直接泵入,,無(wú)法估算鉀的補(bǔ)入濃度,循環(huán)動(dòng)脈端泵鉀的絕對(duì)優(yōu)勢(shì),只需要輕輕一按,手動(dòng)液袋加鉀存在的問(wèn)題無(wú)法精確計(jì)算實(shí)際補(bǔ)入鉀的濃度無(wú)法安全避免補(bǔ)鉀的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)減少CRRT護(hù)理人員的工作強(qiáng)度,歷行7次艱苦談判，華西醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)終于接受循環(huán)動(dòng)脈端泵鉀。,

39、當(dāng)體外循環(huán)動(dòng)脈端泵鉀已成習(xí)慣,,,置換液中鈉鉀電解質(zhì)調(diào)整,增加CRRT鉀清除效率的相關(guān)辦法,將置換液中的鉀濃度將至0將CRRT的治療劑量加大將CRRT的治療模式選擇CVVHD將患者的血流量加大,,上述因素均會(huì)同時(shí)導(dǎo)致鈉的清除效率增加,減少CRRT鉀清除效率的相關(guān)辦法,將置換液和血液中的鈉離子梯度減少將CRRT的治療劑量減小將CRRT的治療模式不選擇CVVHD將患者的血流量減小,,上述因素均會(huì)同時(shí)導(dǎo)致鉀的清除效率下降,鉀的高效

40、清除與鈉的低效清除,,,血鉀的高效清除將CRRT的治療劑量加大將CRRT的治療模式選擇CVVHD將患者的血流量加大,血鈉的高效清除將CRRT的治療劑量減小將CRRT的治療模式不選擇CVVHD將患者的血流量減小,進(jìn)一步加大置換液血液鉀離子梯度,進(jìn)一步減小置換液血液鈉離子梯度,CRRT治療高鈉血癥注意事項(xiàng),血鈉是維持體內(nèi)晶體滲透壓的重要因素當(dāng)體內(nèi)血鈉水平（細(xì)胞外）下降速度過(guò)快，會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)來(lái)不及向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)

41、外滲透壓的梯度差，水分會(huì)向滲透壓較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)腦水腫，嚴(yán)重者會(huì)直接導(dǎo)致腦疝形成。短時(shí)的血液透析（如間歇性血液透析）由于會(huì)導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)電解質(zhì)波動(dòng)太大，是不適合高鈉血癥的治療的。持續(xù)的CRRT治療能緩慢降低體內(nèi)的血鈉水平。但目前適用的置換液的鈉離子濃度均在生理濃度范圍內(nèi)，但如果血鈉與置換液中鈉濃度的梯度過(guò)大（>20 mmol/L），也會(huì)導(dǎo)致血鈉水平的下降速度過(guò)快。因此，我們一般將血鈉及置換液中鈉濃度的梯度控制在10~