crrt抗凝選擇 ppt課件

1、CRRT抗凝技術(shù),ICU 周保純,,,2,,,3,4,CRRT的概念與基本原理,CBP:指把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些物質(zhì)，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。CRRT:是指任何一種旨在替代受損的腎臟概念而進行的持續(xù)至少24小時的體外血液凈化治療技術(shù)。,5,CRRT的抗凝,6,影響凝血的因素,患者因素1、血小板計數(shù)和功能2、組織因子途徑凝血的激活3、抗凝血因子減少4、抗凝血酶、肝素輔因子、

2、蛋白C激活、組織因子途徑抑制物5、血制品輸注,7,影響凝血的因素,血管通路1、管路異位和扭曲2、血管的充盈度3、患者體位改變4、胸內(nèi)負壓5、導管的長度、直徑,8,影響凝血的因素,體外管路1、濾器的特性、材質(zhì)、中空纖維長度、孔徑、肝素涂層2、管路的材質(zhì)、涂層3、周期性血流降低,9,影響凝血的因素,治療因素血流濾過分數(shù)前/后稀釋護理因素對報警的反應時間,10,,11,,12,,13,抗凝選擇,普通肝素肝素局部抗

3、凝(魚精蛋白)低分子肝素鹽水沖管檸檬酸鹽局部抗凝前列環(huán)素水蛭素,14,普通肝素,15,,16,,普通肝素劑量調(diào)整,J Crit Care 20:155–161, 2005,局部肝素法,適用于活動性出血，高危出血傾向者。動脈端給予肝素，靜脈端給予適當劑量的魚精蛋白中和?？鼓饔脙H發(fā)生在體外，顯著減少患者出血的危險。,局部肝素法,局部肝素法,魚精蛋白具有強堿性基團，在體內(nèi)可與強酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復合物。將肝素抗凝效應

4、局限于體外，降低出血風險。用法：濾器前肝素以 1000–1500 U?h泵入，濾器后魚精蛋白以 10–12 mg?h泵入（一般為1:1）。監(jiān)測指標與普通肝素一樣，監(jiān)測頻率更高。,局部肝素法,并不能顯著延長濾器壽命。易出現(xiàn)肝素化反跳：魚精蛋白用量不足，低溫時肝素代謝減慢，魚精蛋白比肝素代謝快等。魚精蛋白不良反應包括：低血壓，肺動脈高壓，出血以及過敏反應。,Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 2

5、3:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006) 32:188–202.,局部肝素法,盡管減少了出血風險，但由于抗凝方案眾多，魚精蛋白不良反應發(fā)生率高，不推薦使用。,Van Der Voort PH, Blood Purif (2005) 23:175–180 Oudemans-van Straaten HM, Intensive Care Med (2006

6、) 32:188–202.,23,低分子肝素,優(yōu)點:減少出血風險，很少引起血小板減少缺點:價格比較昂貴，監(jiān)測困難，小劑量可致濾器凝血，易在體內(nèi)蓄積。,24,,25,鹽水沖管,應用指征1、自發(fā)性出血2、APTT>60sec3、PLT<60×1094、新近手術(shù)者(<48h),26,鹽水沖管,前稀釋+鹽水沖管,27,,,,28,,29,,,30,,,31,,,32,,,33,,,34,枸櫞酸與肝素相比濾器

7、壽命,Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367,與肝素相比，可降低患者病死率,hospit

8、al and 3-month mortality rates were 15% lower in the citrate than in the nadroparin group,citrate,Heleen M. Crit Care Med,2009 , 37( 2):545-552.,,,37,Oudemans-van .Intensive Care Med (2006) 32:188–202,,,38,,,39,,,40,,,41

9、,,,42,,,43,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測,,,R,heater,,ACD-A,,,V,,V,,PV,PA,,,UF,,,,BLD,,SAD,,,枸櫞酸鈣,動脈標本外周靜脈或動脈游離鈣1.10 – 1.30 mmol/L,靜脈標本濾器后血濾管路游離鈣0.25 – 0.35 mmol/L,,,枸櫞酸局部抗凝方案: 抗凝監(jiān)測,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Q2h x 4,Q4h x 4,Day 1,Da

10、y 2Q 6 – 8 h,枸櫞酸局部抗凝:劑量調(diào)整,枸櫞酸過量處理,減慢血流，減少或停用枸櫞酸的輸入；加快透析液流速，增加彌散；改為無抗凝或者改為其它方法抗凝。,外源性凝血途徑組織損傷,內(nèi)源性凝血途徑,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa,VII,Ca++,,血小板因子3,,,,,,組織因子,VII,Ca++,,,,VII-Ca++,IXa-Ca++-VIII,,血小板因子3 磷脂,Xa,X,凝血酶,凝血酶原,

11、纖維蛋白,纖維蛋白原,,V,Ca++,磷脂,,,,,,,,,,凝血酶抑制劑,阿加曲班,一種由精氨酸衍化而成的小分子化合物，與凝血酶的活性部位呈立體性結(jié)合，可快速，選擇性，可逆地阻斷凝血酶的催化位點。可抑制血小板和凝血因子V, VIII，XIII的活化；由肝臟代謝，經(jīng)膽汁排泄，半衰期18-40min。對ACT、APTT呈現(xiàn)劑量依賴效應。效應短暫，達峰時間為1-3小時，停藥后2-4小時APTT、ACT恢復基線水平。,阿加曲班,限用于

12、：血流動力學穩(wěn)定,無慢性肝病者 (Child-Pugh 積分6), 半衰期達3h。,Murray PT, Kidney Int 2004; 66:2446–2453.Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):105-110.,阿加曲班,危重患者CRRT時argatroban給藥速度與患者吲哚花青綠清除率線性相關(guān),Andreas Link, Crit Care Med 2009. 37( 1):1