crrt臨床應(yīng)用ppt課件

1、CRRT技術(shù)應(yīng)用,重癥醫(yī)學(xué)科2018.8.15,血液凈化,臨床上將利用凈化裝置通過(guò)體外循環(huán)的方式清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、異常血漿成分、蓄積在體內(nèi)的藥物或毒物，以糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的一組治療技術(shù)。其起源于透析，治療方式不斷拓展，應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。,血液凈化適應(yīng)癥,急性腎衰全身感染全身重癥炎癥反應(yīng)綜合癥（創(chuàng)傷、重癥胰腺炎）心臟手術(shù)后重度電解質(zhì)紊亂心衰橫紋肌溶解中毒液體過(guò)負(fù)荷膿毒癥,血液凈化并發(fā)癥,技術(shù)性并發(fā)癥：1.管路與濾

2、器不暢2.連接不良3.氣栓4.水電解質(zhì)失衡5.濾器功能喪失臨床并發(fā)癥：1.血栓2.感染3.出血4.過(guò)敏5.低溫6.營(yíng)養(yǎng)丟失,基本原理,超濾彌散對(duì)流吸附,超濾,水份在靜水壓和滲透壓的作用下通過(guò)半透膜的過(guò)程。是除水的主要機(jī)制，通常與對(duì)流同時(shí)進(jìn)行。,彌散,在透析膜兩側(cè)存在某種溶質(zhì)的濃度梯度，該溶質(zhì)將由高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)擴(kuò)散，這是透析中溶質(zhì)清除的主要機(jī)制，小分子物質(zhì)彌散清除的好。影響因素：分子量、濃度梯度、膜的

3、阻力、血流與透析流量、等。,對(duì)流,溶質(zhì)隨溶液移動(dòng)而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)運(yùn)，溶質(zhì)不受其分子量和濃度梯度的影響，動(dòng)力為膜兩側(cè)的壓力差，是血液濾過(guò)的主要機(jī)制，對(duì)中小分子清除的好。影響因素：超濾量,吸附,利用膜材料的分子化學(xué)結(jié)構(gòu)和極化作用，使很多物質(zhì)可以被透析膜吸附，從而使致病物質(zhì)被清除，是血液灌流的主要機(jī)制，對(duì)大分子物質(zhì)清除的好影響因素：膜材特性、蛋白結(jié)合率,,彌散,,,,500 D,5000 D,50000 D,吸附,對(duì)流,不同物質(zhì)清除的方式

4、,© 2007, Gambro Lundia AB,11,小分子,中分子,大分子,彌散,對(duì)流,吸附,,,,,,水,超濾,模式圖,思考？,1.動(dòng)脈壓力升高有哪些可能因素？2.靜脈壓力升高有哪些可能因素？3.當(dāng)靜脈壓升高時(shí)， TMP和濾器壓如何變化？4.當(dāng)動(dòng)脈壓升高時(shí)，TMP和濾器壓如何變化？,濾器,© 2007, Gambro Lundia AB,14,,血流,血流,半透膜,,,AN69ST膜材,合成膜

5、改變AN69膜表面結(jié)構(gòu)通過(guò)在AN69ST膜表面吸附肝素（5000IU/L肝素鹽水2L以100-150ml/min的速度為AN69ST膜預(yù)充，可將治療中的肝素使用量減少60%-90%），以減少治療中肝素用量保持原有生物相容性和強(qiáng)大的吸附能力,CRRT的參數(shù),置換量透析量脫水量超濾率濾過(guò)分?jǐn)?shù)溫度,透析量與置換量,一般為30ml/kg/h，按照比例分配。例如：體重為70kg，前稀釋30%。 置換液為2100ml/h，前稀

6、630ml/h，后稀1470ml/h。,脫水量,由治療目標(biāo)決定。需要指出的是，脫水量越大，濾器承受的壓力就越大。,超濾率,定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)通過(guò)超濾清除的血漿中的溶劑量，單位為ml/kg/h。通常用UFR來(lái)表示CRRT的治療劑量。,UFR的計(jì)算,前稀:UFR=(RFR-液體平衡)/體重×稀釋比例 A=Qp/（Qp+RFR） Qp=BFR×（1-Hct）后稀:UFR=(RFR-液體平衡)/體重前稀+

7、后稀: UFR=(總RFR-液體平衡)/體重×稀釋比例,濾過(guò)分?jǐn)?shù),定義：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)從流經(jīng)濾器的血漿中清除的液體量占血漿流量的百分?jǐn)?shù)濾過(guò)分?jǐn)?shù)反應(yīng)血液流經(jīng)濾器被濃縮的程度。濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加意味著血液濃縮，易出現(xiàn)濾器內(nèi)凝血，應(yīng)當(dāng)限制在30%以下。,FF的計(jì)算,FF=(總RFR-液體平衡)/BFR×(1-Hct)×60,CVVHDF模式，血流速150ml/min，脫水100ml/h，HCT30%，體重60kg。置換液

8、1800ml/h，前稀30%，透析500ml/h。計(jì)算UFR及FF？,舉例,FF=(1800-(-100))/150*(1-30%)*60=30%,A=(150*(1-30%))/((150*(1-30%))+540/60)=92%,UFR=(1800-(-100))/60*92%=29.1ml/kg/h,溫度,加溫39℃是安全有效的。預(yù)防低溫：提前自轉(zhuǎn)加溫 監(jiān)測(cè)體溫,抗凝,全身抗凝局部抗凝,肝素抗凝,首劑：

9、30-40IU/kg維持：5-15IU/kg/h。治療結(jié)束前30-60min停藥。監(jiān)測(cè)：APTT維持在正常水平的1.5倍。,正常凝血過(guò)程,,,,,,,,,枸櫞酸抗凝原理,可螯合血液中的鈣離子，生成難以解離的可溶性復(fù)合物，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶。其具有即刻性，代謝快，對(duì)其他凝血因子無(wú)影響等優(yōu)點(diǎn)。1分子枸櫞酸可以代謝產(chǎn)生3分子碳酸氫根，并能螯合其他離子，需給予關(guān)注。,枸櫞酸用法,枸櫞酸用量=血流速×2%-2.5%葡萄糖

10、酸鈣用量=枸櫞酸泵速×6.1%監(jiān)測(cè)指標(biāo)：濾器前血鈣0.2-0.4mmol/L 離子鈣水平：1.1-1.2mmol/L,舉例,血流速150ml/min，不考慮置換液因素，計(jì)算枸櫞酸泵速及葡萄糖酸鈣泵速？,枸櫞酸泵速=150*60*（2%-2.5%）=180-225ml/h,葡萄糖酸鈣泵速=（180-225）*6.1%=10.98-13.7,枸櫞酸注意事項(xiàng),每次更換濾器和管路后1-2h應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈣若血泵停

11、止數(shù)分鐘： 1.必須停止枸櫞酸泵入 2.必須停止葡萄糖酸鈣泵入若病情需要停止血濾，再開(kāi)始時(shí)應(yīng)按原參數(shù)設(shè)置泵速,抗凝方式對(duì)比,濾器壽命相關(guān)因素,抗凝方案治療模式人為因素體溫血凝狀態(tài)膽紅素水平,鉀鈉配方,血鈉與血鉀,一般血鉀水平在4.0mmol/L以上較安全血鈉的調(diào)整較為復(fù)雜，一般血鈉水平變化0.5-0.8mmol/L/h，每24h不得超過(guò)8-12mmol/L,碳酸氫鈉用法,以60-80ml/h速度起泵，根