肺部超聲的臨床應(yīng)用ppt課件

1、肺部超聲的臨床應(yīng)用,,1,肺部超聲,2,背景原理肺部超聲基礎(chǔ)正常肺部超聲圖像和異常肺部超聲圖像臨床常見疾病肺部超聲圖像表現(xiàn)呼吸困難鑒別,3,主要內(nèi)容,4,背景,由于肺泡內(nèi)充滿氣體，超聲波遇到氣體時(shí)會(huì)發(fā)生完全反射，所以長(zhǎng)期以來對(duì)肺部疾病的超聲診斷被認(rèn)為是超聲檢查的“禁區(qū)”,受損的肺泡和間質(zhì)的充氣、含水量的改變所產(chǎn)生的超聲影像及偽影，反而使其成為可能近年來，越來越多的研究證實(shí)，超聲對(duì)多種肺部疾病有診斷價(jià)值，尤其是重癥超聲的肺部

2、檢查例如：肺水腫、氣胸、肺炎、肺栓塞、胸水,5,背景,肺部超聲在肺部滲出性病變的鑒別診斷方面有較大的應(yīng)用價(jià)值，對(duì)于新生兒、兒童多種肺部疾病的診斷具有很好的敏感性和特異性，甚至認(rèn)為可以替代胸部CT檢查而常規(guī)用于急診重癥醫(yī)學(xué)中肺部疾病的診斷，且已達(dá)成國際共識(shí)。,6,,Felippe, Paulo, Cassiano, Flávia, Lung ultrasound in critically ill patients: a n

3、ew diagnostic tool. J Bras Pneumol. 2012;38(2):246-256,肺部超聲原理,B型和M型 B型掃描一個(gè)解剖平面并顯示二維圖像 M型記錄朝探頭方向來回運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)圖像高頻線性探頭(7.5~10MHz)→表淺的胸膜及胸膜下病變低頻凸性探頭(2～5MHz)→深部的病變和體型肥胖者,8,模型和探頭選擇,線陣式,扇形式,凸陣式,,,模型和探頭選擇,對(duì)肺臟各區(qū)域進(jìn)行縱向：探頭與肋骨垂直（蝙蝠

4、征）橫向：探頭沿肋間隙走形掃查，避免肋骨影，最大化的看到胸膜線以縱向掃查最為重要和常用,10,檢查方法,仰臥位掃查分區(qū)： 以腋前線、腋后線為界將肺臟分成前、側(cè)、后3個(gè)區(qū)域，以乳頭平面作為上下界線，即左/右肺臟各被分為6個(gè)區(qū)，雙側(cè)共12個(gè)區(qū)域。,11,檢查方法,5,6,檢查體位——坐位后胸部沿著椎旁線，從肩胛線到腋后線，對(duì)背部各區(qū)域掃查，主要用于發(fā)現(xiàn)胸水及定位穿刺,12,檢查方法,(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；(2)

5、下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateral alveolar and／or pleural syndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。,簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案,簡(jiǎn)化臨床應(yīng)用方案—BLUE方案,滑 sliding搖 rocking傾 tilting轉(zhuǎn) rotation,基本操作動(dòng)作要領(lǐng),

6、肺部超聲常見征象,正常肺部超聲征象,異常肺部超聲征象,胸膜線蝙蝠征胸膜滑動(dòng)征A-線“沙灘征”窗簾征,B-線肺點(diǎn)肺搏動(dòng)征四邊形征正弦波征支氣管充氣征“條碼征”,16,胸膜線 在肋骨深面約0.5cm處，可見一條光滑、規(guī)則的線性高回聲現(xiàn)，即“胸膜線”,正常肺部超聲圖像,蝙蝠征 胸膜線與相鄰肋骨構(gòu)成蝙蝠樣圖像稱“蝙蝠征”,正常肺部超聲圖像,胸膜滑動(dòng)征 超聲影像檢查于胸膜線處顯示的臟層胸膜與壁層胸膜隨

7、肺臟呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的相對(duì)滑動(dòng)。肺滑消失提示異常。,正常肺部超聲圖像,A-線：當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條線狀高回聲，與胸膜線平行，其強(qiáng)度依次遞減，稱之為“A”線，也稱“水平線”,20,正常肺部超聲圖像,沙灘征：M型超聲：胸膜線上的平行線代表相對(duì)固定不動(dòng)的胸壁，其下沙粒狀圖像代表正常的肺實(shí)質(zhì)稱“沙灘征”，是肺正常動(dòng)態(tài)征象,21,正常肺部超聲圖像,窗簾征 在肋膈角處可以看到，呼氣期可以看

8、到上腹部器官如肝臟、脾臟，在吸氣期由于正常肺充氣后向下移動(dòng)，導(dǎo)致臨時(shí)看不到后方器官。,正常肺部超聲圖像,B-線（七條特征）：1.是一條帶有“彗星尾”的偽線2.從胸膜發(fā)出3.高回聲4.清晰的激光樣直線5.不隨距離而衰減6.消除A線7.隨著胸膜的滑動(dòng)而滑動(dòng),23,異常肺部超聲圖像,在特定區(qū)域內(nèi)有超過2條B線，在一個(gè)視野內(nèi)可以見到多條B線，叫做“肺火箭征”B線間距為7mm時(shí)（B7），由增厚的小葉間隔導(dǎo)致，表征間質(zhì)性肺水腫

9、B線間距為3mm或更小時(shí)（B3），符合CT檢查見到的毛玻璃樣變區(qū)，表征肺泡性肺水腫,異常肺部超聲圖像—B線,異常肺部超聲圖像—B線,B-7,B-3,異常肺部超聲圖像—B線,B 線,Z 線,局部B線肺炎肺不張肺挫傷肺梗死,彌漫B線ARDS心源性肺水腫神經(jīng)源性肺水腫,異常肺部超聲圖像—B線,肺點(diǎn)胸膜腔沒有氣體的部分在B型超聲下表現(xiàn)為肺滑動(dòng)征或病態(tài)的彗尾征，在M型超聲下表現(xiàn)為海岸征；有游離氣體的部分在B型超聲下

10、表現(xiàn)為A線伴肺滑消失，在M型超聲下表現(xiàn)為固定平行線樣的冰凍征。在B型或M型超聲下這兩種征象的交界點(diǎn)稱為肺點(diǎn)。,異常肺部超聲圖像,異常肺部超聲圖像,肺 點(diǎn),異常肺部超聲圖像,肺搏動(dòng)征隨M型超聲下胸膜線隨心臟搏動(dòng)，并與心電監(jiān)護(hù)同步，是完全性肺不張表現(xiàn)之一。,異常肺部超聲圖像,四邊形征 少量積液被規(guī)則邊界包圍，形成比較銳利的四邊形低回聲形狀，其邊界由胸膜線、上、下肋骨的聲影和臟胸膜-肺界面所形成的肺線，即四邊形征，是一個(gè)

11、靜態(tài)圖像。正弦波征 在M超上，呼吸過程中臟與壁層胸膜間距在吸氣期下降，呼氣期增加的循環(huán)變化現(xiàn)象，是一個(gè)動(dòng)態(tài)征像。都是胸腔積液征像之一,異常肺部超聲圖像,,異常肺部超聲圖像,支氣管充氣征 1.在組織樣實(shí)變超聲圖像區(qū)域出現(xiàn) 2. 多發(fā)點(diǎn)狀或支氣管樣線狀高回聲征象 3. 提示實(shí)變或肺不張組織支氣管或肺泡內(nèi)有殘存的空氣 4.分靜態(tài)空氣支氣管征和動(dòng)態(tài)支氣管征 5.多見于肺炎、肺水腫、肺不張、腫瘤,

12、異常肺部超聲圖像,條碼征 也叫“平流層征”，M超上看到從遠(yuǎn)場(chǎng)到近場(chǎng)都表現(xiàn)為平行線，提示氣胸可能，敏感度100%，特異性78%。,異常肺部超聲圖像,急性肺水腫胸腔積液肺實(shí)變肺不張氣胸肺栓塞,36,臨床常見疾病肺部超聲圖像表現(xiàn),由于ARDS、急性左心衰、肺間質(zhì)纖維化在肺間質(zhì)內(nèi)——間質(zhì)性肺水腫在肺的終末氣腔內(nèi)——肺泡性肺水腫在體腔內(nèi)——胸腔積液,37,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,肺組織中液體量增加→氣體和水的比例

13、變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響→“彗星尾征”,38,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,A線消失B線起自胸膜線與胸膜垂直彗尾征呈鐳射樣高回聲不衰減，延伸至遠(yuǎn)場(chǎng)隨肺滑動(dòng)一起運(yùn)動(dòng),39,急性肺水腫（肺泡間質(zhì)綜合征）,( 1) 彌散勻齊的B 線分布( 2) 固定增寬的下腔靜脈( 3) 伴或不伴左心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降（有別于ARDS)( 4) 左心舒張末面積增加,急性左心衰導(dǎo)致肺水腫特點(diǎn)

14、,一般蓄積在體位的最低點(diǎn)，在膈肌點(diǎn)及PLAPS點(diǎn)容易觀察到其敏感性可達(dá)100%根據(jù)積液性質(zhì)的不同，可表現(xiàn)為無回聲、低回聲、有分隔的混合回聲等類型四邊形征、正弦波征、水母征,41,胸腔積液,42,胸腔積液,胸腔積液,當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織原因：肺水腫、肺炎、肺挫傷、腫瘤超聲表現(xiàn)：(1)組織樣征：肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)(2)碎片征：塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象(3)支氣管充氣征,44

15、,肺實(shí)變,45,肺實(shí)變,46,肺實(shí)變,,超聲可見大片實(shí)變區(qū)，肺搏動(dòng)肺滑消失平行排列的“支氣管充氣征”等，而不穩(wěn)定的“支氣管充氣”征則可除外肺不張,47,肺不張,仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部超聲圖像特點(diǎn)：明確存在的肺點(diǎn)：敏感性為79%，特異性為100%肺滑消失：陰性預(yù)測(cè)值為99.2%~100%B-線消失：陰性預(yù)測(cè)值為100%[2]“沙灘征”消失，可見“條碼征”

16、 ［2］MAUＲY E.Diagnosticultrasound in pneumothorax［J］. Ｒev Mal Ｒespir，2015( 15),48,氣胸,氣胸,氣胸,肺 點(diǎn),51,氣胸,“沙灘征”消失，“條碼征”出現(xiàn),PE 的超聲直接征象: 1.肺動(dòng)脈內(nèi)有血栓 2.右房、右室內(nèi)有血栓伴右室增大、肺動(dòng)脈高壓PE

17、的超聲間接征象: ( 1) 右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣反流峰值速度增大; ( 2) 肺動(dòng)脈主干及其右肺動(dòng)脈可出現(xiàn)擴(kuò)張; ( 3) 肺實(shí)質(zhì)梗死、實(shí)變。心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)右心室過負(fù)荷表現(xiàn)或血栓征象，基本排除PE[3]