急性腎衰與crrt ppt課件

1、,,AKI與腎臟替代治療,重癥醫(yī)學(xué)科－－植麗佳,定義,1,預(yù)防和治療,2,3,Contents,內(nèi),容,2,AKI的CRRT治療,,AKI定義：是指不超過(guò)3個(gè)月的腎臟結(jié)構(gòu)和功能的異常方面的腎損傷標(biāo)志物的異常或腎小球?yàn)V過(guò)率小于60ml/（ml?1.73m2）。,,AKI是危重患者常見(jiàn)并發(fā)癥，近年報(bào)道認(rèn)為AKI發(fā)生率逐年升高；有文獻(xiàn)顯示35％以上的住院重癥患者合并AKI，其病死率高達(dá)30％－60％。,AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn),2012-KDI

2、GO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury,AKI is defined as any of the following:Increase in scr by≥0.3mg/dl（ ≥ 26.5umol/l）within 48 hours；orIncrease in scr to ≥1.5times baseline,which is known or presume

3、d to have occurred within the prior 7 days; orUrine volume <0.5ml/kg/h for 6 hours.,Kindney International (2012)2,13-18.,2012-KDIGO AKI分期標(biāo)準(zhǔn),AKI損傷因素和易感性,AKI的發(fā)病機(jī)制,缺血,感染,藥物,臟器功能,AKI,酸堿紊亂,廢物,毒素,水鹽負(fù)荷,AKI的預(yù)防,非藥物性預(yù)防策略

4、 1.預(yù)防院內(nèi)感染：感染性休克是AKI最重要的危險(xiǎn)因素之一； 2. 維持腎臟灌注壓； 3.避免使用具有明確腎毒性藥物； 4.藥物正確使用方法和適當(dāng)劑量； 5.改善腎毒性藥物的劑型； 6.建立臨床預(yù)警機(jī)制。,AKI的治療,一般治療：臥床休息、充分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和熱量；維持水、電解質(zhì)穩(wěn)定及酸堿平衡，恢復(fù)有效循環(huán)血容量，預(yù)防MODS及并發(fā)癥；控制感染：充分引流

5、、選用敏感抗生素；腎臟替代治療：選擇合適模式，及早清除毒素對(duì)機(jī)體各系 統(tǒng)損害；積極治療原發(fā)病。,AKI的藥物治療,不存在休克的情況下，使用等張晶體液進(jìn)行腎前性AKI擴(kuò)容治療不存在容量負(fù)荷過(guò)重，不使用利尿劑進(jìn)行AKI的預(yù)防和治療不推薦使用低劑量多巴胺治療AKI使用氨基糖苷類抗生素時(shí)，應(yīng)單日單次給藥以減少毒性使用非氨基糖苷類抗生素、唑類抗真菌藥，加強(qiáng)檢測(cè)血藥濃度,,目前對(duì)于AKI尚無(wú)確切有效的藥物治療，去除加重

6、因素、早期腎臟替代治療介入是關(guān)鍵。,三 AKI的CRRT治療,,背景： 1977年 Kramer “CAVH” 提出 具有歷史意義轉(zhuǎn)折點(diǎn),,連續(xù)血液凈化(CBP)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。CBP的模式：腎臟替代治療（RRT）、血液灌流（HP）、免疫吸附（IP）、內(nèi)毒素吸附（AP）和血漿置換（PE）等。每一種血

7、液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。,,連續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy CRRT）:是模仿腎小球的濾過(guò)和腎小管的重吸收及分泌功能，以對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)的方式清除溶質(zhì)，但沒(méi)有腎小管的重吸收功能。,,CRRT水、溶質(zhì)清除原理是什么 ？,CRRT溶質(zhì)清除原理,清除溶質(zhì)血液透析：彌散（Diffusion）為主血液濾過(guò)：對(duì)流（Convection）及部分吸附為主吸附及血液

8、灌流：吸附（Adsorption）為主,,不同溶質(zhì)的清除方式不同，小分子溶質(zhì)以彌散清除為效果好，而中大分子溶質(zhì)則以對(duì)流及吸附清除效果好。必須了解各種治療模式對(duì)溶質(zhì)的清除原理，才能理解溶質(zhì)清除率的因素，根據(jù)不同的臨床需要選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?小分子物質(zhì)（<300 D）,氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸

9、 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,中分子物質(zhì)(500-5000 D),多肽 Peptide A

10、 778維生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin

11、 11200肌球蛋白 Myoglobin 17000因子D Factor D 24000白介素1 Interleukin-1 31000蛋白酶 Pepsin

12、 35000腫瘤壞死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000,大分子物質(zhì)(>50000D),前白蛋白 Pre-albumin 55000抗凝血酶原3 Antithrombin 3 65000白蛋白 Alb

13、umin 66000血紅蛋白 Hemoglobin 68000凝血酶原 Prothrombin 68000轉(zhuǎn)鐵蛋白 Transferrin 76500免疫球蛋白G IgG 160000纖維蛋白

14、原 Fibrinnogen 341000纖維連接蛋白 Fibronectin (dimer) 450000,Diffusion：小分子溶質(zhì),,,,,,,,Red Blood cell,,,,,,,,,Bicarbonate,,,,,,,,,,,,,Créatinine,,,,,,,Chlorure,,,,,,,,,,,,Potassium,,,,,,,,

15、,,Urea,,,,,,,,Blood,Membrane,Filtrate,,Associated with « Dialysate »,,Convection：中小分子溶質(zhì),溶質(zhì)隨水流移動(dòng)， “溶劑拖移”,,Red Blood cell,,Creatinine,,Chlorure,,Potassium,,Urea,Membrane,Filtrate,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

16、,,,,,,,,,,,,,,,,Inflammatory Mediators,,,,,,,,,,,,,Adsorption:大分子溶質(zhì),Blood,,CRRT的基本模式是什么？,CRRT的基本模式,CVVH：Continuous venovenous hemofiltration 持續(xù)靜-靜脈血液濾過(guò)CVVHD ：Continuous venovenous hem

17、odialysis 持續(xù)靜-靜脈血液透析CVVHDF： Continuous venovenous hemodiafiltration 持續(xù)靜-靜脈血液透析濾過(guò),前稀釋：置換液在濾器前與血液混合后進(jìn)入濾器。 后稀釋：置換液在濾器后進(jìn)入患者體內(nèi),前稀釋,,,,,,,,,,

18、,,,,,,,,,,,,,,,BFR：150ml/min,,,,,,,,,,UFR：35ml/min,BFR：150ml/min,Hct：24.3%,Hct：30%,,前稀釋35ml/min,稀釋比例=QB/(QB+QR) =150/(150+35) =81%,濾器前后稀釋比較,濾器前稀釋,降低血液黏度，減少血液凝固的危險(xiǎn)，延長(zhǎng)濾器壽命可用較高超濾率清除效率比后稀釋低30%濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表血漿的離子成分,濾器后稀釋

19、,濾器內(nèi)血液相對(duì)濃縮，易發(fā)生凝血抗凝劑用量大只可用較低的超濾率清除效率比后稀釋高30%濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)能正確代表血漿的離子成分,CRRT模式比較,CRRT置換液配制原則,無(wú)致熱原1.血漿濃度正常的Na 、Cl 、糖應(yīng)接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣、鎂應(yīng)高于生理濃度。3.血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度。4.CBP過(guò)程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩

20、沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方,我們現(xiàn)有的配方,我們現(xiàn)有的配方,CRRT潛在適應(yīng)癥,CRRT時(shí)機(jī),AKI的CRRT治療的確切時(shí)機(jī)尚未確定 可能有器質(zhì)性腎損傷的AKI需早期RRT治療；功能性AKI可延遲RRT治療指南意見(jiàn)：出現(xiàn)威脅生命的容量、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂時(shí)，緊急開(kāi)始RRT治療；綜合考慮臨床指標(biāo)，包括可通過(guò)RRT改善的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查-而不是只考慮BUN和