急性腎衰 ppt課件

1、急性腎衰竭,（acute renal failure,ARF）,協(xié)和醫(yī)院泌尿外科曾 甫 清 教 授,急性腎衰竭是指由各種原因引起的急性腎功能損害，及由此所致的血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚及水電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變，是臨床常見而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其它器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征（MODS）。,少尿期急性腎衰竭表現(xiàn)為少尿或無尿，成人24小時尿量,非少尿期急性腎衰竭既無少尿或無尿表現(xiàn)，有2

2、4小時尿量超過800 ml，但血中肌酐，尿素氮進行性升高,少于400 ml為少尿（Oliguria）,●,●,不足100 ml為無尿（anuria）,病因與分類,根據(jù)不同病因臨床上將急性腎衰竭分為腎前性、腎性和腎后性。,1.腎前性,2.腎后性,3.腎性：約3/4腎缺血：大出血、感染性休克、血清過敏反應(yīng)等腎中毒：抗菌藥物、生物毒素、有機溶劑腎缺血、中毒并存：大面積深度燒傷、擠壓綜合 征、感染性

3、休克約60%的急性腎衰竭與創(chuàng)傷和手術(shù)相關(guān)。,發(fā)病機制,1.腎缺血,當(dāng)平均動脈壓下降至<90 mmHg(12 kPa)GFR下降，當(dāng)下降至60 mmHg(8 kPa)，GFR下降一半。,2.腎小管上皮細(xì)胞變性壞死,腎毒素物質(zhì)或腎持續(xù)缺血可使腎小管變性壞死，導(dǎo)致腎小管內(nèi)液返漏和腎小管堵塞， 是ARF持續(xù)存在的主要因素。,3.腎小管機械性堵塞,4.缺血－再灌注損傷 腎缺血 再灌注將加重器官的損害,5.非少尿型急性腎衰竭

4、,急性腎衰竭在病理上有腎小管壞死和修復(fù)兩個階段。臨床上表現(xiàn)為少尿或無尿和多尿兩個不同時期。,(一)少尿和無尿期,1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),三高 三低 二中毒,臨床表現(xiàn),2.代謝廢物積聚,蛋白代謝產(chǎn)物（含氮物質(zhì)）不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱氮質(zhì)血癥。,3.出血傾向,由于血小板質(zhì)量下降，多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。,(二)多尿期,24小時尿量增加至400 ml以上，即進入多尿期。尿量不斷增加，可達3000

5、ml以上。一般歷時14天。,形式：突然增加 逐步增加 緩慢增加表現(xiàn)：體質(zhì)虛弱 營養(yǎng)失調(diào) 消瘦、乏力,非少尿型急性腎衰竭：,無少尿或無尿，每日尿量常超過800 ml。但血肌酐呈進行性升高，與少尿型相比其升高幅度低。 水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，消化道出血和神經(jīng)癥狀少見，感染率較低。臨床表現(xiàn)輕，進程緩慢，臨床上不可忽視。,(一)病史及體格檢查,病因有無腎前因素有無腎后因素,診斷,(二)尿量及尿液檢查,①尿量②尿液的物理性

6、狀③尿比重或尿滲透壓測定④尿常規(guī)檢查,(三)血液檢查,1.血常規(guī)2.血尿素氮和肌酐3.血清電解質(zhì)測定,(四)腎前性和腎性ARF的鑒別,方法：應(yīng)用液體為5％葡萄糖或葡萄糖 鹽水250～500 ml，于30～60分 鐘內(nèi)靜脈輸入。,1.補液試驗 心肺功能不全者不宜應(yīng)用,2.血液及尿液檢查指標(biāo),腎前性ARF與腎性ARF的鑒別,＊濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)= （Una／PCr）×（ PCr ／UCr）×

7、100＊＊腎衰指數(shù)＝UNa×（PCr／UCr）,(五)腎性與腎后性ARF的鑒別,B超腹部平片或與輸尿管插管磁共振,預(yù)防,1.注意高危因素2.積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時正 確的抗休克治療，防止有效血容量不足，解除 腎血管收縮，避免腎性ARF發(fā)生。3.對嚴(yán)重軟組織擠壓傷及誤輸異型血，在處理原 發(fā)病同時，5 ％硫酸氫鈉250 ml堿化尿液或甘 露醇防止血紅蛋白、肌紅蛋白阻塞腎小管。4.在進行影

8、響腎血流手術(shù)前、應(yīng)擴充血容量，術(shù) 中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿，保護腎功能。5.出現(xiàn)少尿時可應(yīng)用補液試驗。,治療,計出入水量，防止高血鉀，維持營養(yǎng)和熱量供給，防止和控制感染。,(一)少尿期治療,原則是維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。,1.限制水分和電解質(zhì)，嚴(yán)格記錄24小時出 入量,原則：量出為入，寧少勿多 每日補液量的依據(jù)是方法：顯性失水＋非顯性失水－內(nèi)失水 以每日體重減少0.5 kg為佳。 嚴(yán)禁鉀

9、的攝入，注意鈣的補充。,2.維持營養(yǎng)供給熱量,目的：減少蛋白質(zhì)分解代謝，減緩尿素氮 和肌酐的升高，減輕代謝性酸中毒 和高血鉀。方法：高熱量（碳水化合物），適當(dāng)?shù)鞍?質(zhì)，維生素,①嚴(yán)格控制鉀的攝入②供給足夠熱量③控制感染，消除壞死組織④糾正酸中毒⑤不輸庫存血,3.預(yù)防和治療高血鉀 高血鉀是少尿期死亡的主要原因,⑥藥物：當(dāng)高鉀超過5.5 mmol／L應(yīng)采取a.10％葡萄糖酸鈣20 ml

10、或加葡萄糖溶液 b.或以5％碳酸氫鈉100 mlc.或25 g葡萄糖及6 U胰島素當(dāng)血鉀超過6.5 mmol／L或心電圖有高鉀圖形時，有透析指征離子交換樹脂的應(yīng)用,4.糾正酸中毒,在血漿[HCO3-]低于15 mmol／L時才應(yīng)用碳酸氫鹽治療。 血液濾過。,5.嚴(yán)格控制感染,6.血液凈化,血肌酐超過442 μmol／L，血鉀超過6.5mmol／L，嚴(yán)重代謝性酸中毒，尿毒癥癥狀加重，出現(xiàn)水中毒癥狀和體征。

11、常用的方法：,（1）血液透析（hemodialysis）,通過血泵將血液輸送至透析器。透析器內(nèi)的半透膜將血液與透析液分隔，根據(jù)血液與透析液間濃度梯度以及溶質(zhì)通過膜的擴散滲透原理進行溶液與溶質(zhì)的交換，以達到去除水分和某些代謝產(chǎn)物的目的。 優(yōu)點 缺點,（2）腹膜透析（peritoneal dialysis）,腹膜透析就是通過腹腔內(nèi)置管和注入透析液，以腹膜作為透析膜，清除體內(nèi)積聚之水分、電解質(zhì)和代謝廢物。

12、優(yōu)點： 缺點：,（3）CAVH或CAVHD,是利用患者自身血壓（靜脈或動脈）將血液送入血液濾過器，通過超濾清除水分和溶質(zhì)。血液及替代液體再回輸入體內(nèi)。 優(yōu)點： 缺點：,(二)多尿期治療,原則：保持水電解質(zhì)平衡，增加蛋白質(zhì)的補充，增強體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥發(fā)生。,方法：,①補充液體：以前一天尿量的2／3或1／2。②補充電解質(zhì)：根據(jù)血中水平及臨床體征。③補充鉀鹽：當(dāng)尿量超過3000 ml，應(yīng)補充3