急性腎衰竭的治療

1、急性腎衰竭的治療與護(hù)理,腎臟內(nèi)科護(hù)師 王娟 2012.7.15,主要內(nèi)容,概念:..病因及分類:發(fā)病機(jī)制:臨床表現(xiàn)診 斷:治 療護(hù)理,概念:,由各種原因引起的急性腎功能損壞,及由此引起的氮質(zhì)血癥,水電解質(zhì),酸堿平衡失調(diào)等一系列病理生理改變.尿量減少是AFR的標(biāo)志.,.病因及分類:,腎前性:引起有效循環(huán)血量減少的諸因素.腎后性:引起雙側(cè)輸尿管急性梗阻的諸因素.腎 性:引起腎缺血,腎中毒的諸因素.以急性腎小管壞

2、死多見.,.病因及分類:,發(fā)病機(jī)制: 腎缺血:血壓下降,血栓素,血管緊張素,內(nèi)皮素---入球小動脈血流下降---GFR下降. 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死:腎小管內(nèi)液反漏;腎小管堵塞. 腎小管機(jī)械性梗阻:有效濾過壓降低.,.病因及分類:,缺血再灌注損傷:自由基,鈣內(nèi)流,膜脂質(zhì)過氧化至細(xì)胞凋亡或壞死非少尿型急性腎衰竭:腎單位損傷的量程度及液體動力學(xué)變化不一致,臨床表現(xiàn)(少尿無尿期):,水電解質(zhì),酸堿平衡紊亂:

3、 水中毒:GFR下降;分解代謝增加,內(nèi)生水增多;抗利尿激素增加,水瀦流 高血壓,腦水腫,肺水腫,心衰及軟組織水腫.,臨床表現(xiàn)(少尿無尿期):,高血鉀癥:排鉀減少,產(chǎn)鉀增加,代酸鉀外移;低鈉血癥;鈉鉀交換減少，心臟停跳---最常見的死因高鎂血癥和高磷血癥:排鎂,磷減少---加重心臟損害.低鈣血癥:鈣磷結(jié)合,吸收減少---加重心臟損害.,臨床表現(xiàn)(少尿無尿期):,低鈉和低氯血癥:稀釋性低鈉血癥;鈉丟失增加;鈉泵損害;鈉吸收減少.代謝性

4、酸中毒:酸性產(chǎn)物排出減少;鈉堿丟失增加;無氧代謝增加.代謝產(chǎn)物積聚:排出減少,產(chǎn)生增多.出血傾向:血小板質(zhì)量下降(P);凝血因子減少(Ca);毛細(xì)血管脆性增加.,臨床表現(xiàn)(多尿期):,病 程: 約14天標(biāo) 志: 400ml/24h原 因: 鈉水瀦流;滲透性利尿;腎小管重吸收 功能差.表 現(xiàn): 早期---氮質(zhì)血癥,高鉀血癥可能增加. 后期---低鈉, 鉀, 鎂, 鈣,脫水,虛弱易感染.形 式: 突然增加; 逐步增加

5、; 緩慢增加.,診 斷:,病 史:有無腎前,腎后及腎性衰竭的原因和誘因.尿量及尿液檢查.血液檢查:血常規(guī);肌酐尿素氮;電解質(zhì); 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(尿鈉/血鈉x血肌酐/尿肌酐) ; 腎衰指數(shù)(尿鈉x血肌酐/尿肌酐),治 療(少尿無尿期):,利尿劑: 20%甘露醇;速尿. 限制水分: 原則---量出為入,寧少勿多,CVP監(jiān)測 方法---顯性失水+非顯性失水—內(nèi)生水 非顯性失水=皮膚蒸發(fā)(500ml/d)呼吸蒸發(fā)(350ml/

6、d); 內(nèi)生水=400—500ml/d限制電解質(zhì): 嚴(yán)禁鉀攝入; 血鈉130mmol/L; 補(bǔ)鈣.維持營養(yǎng)供給熱量: 減少蛋白質(zhì)分解,緩解尿素氮肌酐增高,減輕代酸及高鉀.,治 療(少尿無尿期):,預(yù)防和治療高血鉀: 10%葡萄糖酸鈣;5%碳酸氫鈉;25%葡萄糖+胰島素;鈣型樹脂;透析.糾正酸中毒: 5%碳酸氫鈉;透析.預(yù)防和控制感染: 抗菌素.,治 療(少尿無尿期):,血液凈化: 血液透析;腹膜透析;血液濾過指征血鉀

7、(>6.5mmol/L);血肌酐(>442mmol/L)嚴(yán)重的酸中毒,水中毒和尿毒癥.,治 療(多尿期):,原 則: 維持水電解質(zhì)酸堿平衡; 加強(qiáng)營養(yǎng)及蛋白質(zhì)補(bǔ)充;預(yù)防感染,防止并發(fā)癥. 補(bǔ)液量=前日尿量的1/2或2/3.,護(hù)理措施:,(1).安置病人絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān),注意活動下肢,防止靜脈血栓形成;床鋪,衣物干燥平整,柔軟,防止皮膚破損;操作盡量集中進(jìn)行,避免影響病人的休息.(2).體貼,關(guān)心病人,解釋本病的

8、有關(guān)知識,知道病人避免和消除精神緊張,恐懼,焦慮等不良心理反應(yīng).,護(hù)理措施:,2.飲食護(hù)理:(1).限制蛋白質(zhì)攝入,降低血尿素氮,減輕慢性腎衰竭癥狀,可給予高生物效價優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(如瘦肉,魚,禽,蛋,奶類)飲食,每日每千克體重0.8g.接收透析的病人給予高蛋白飲食,蛋白質(zhì)攝入量為每日每體重1.0—1.2g.,護(hù)理措施:,(2).保證熱量供給:低蛋白飲食的病人需注意提供足夠的熱量,以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗,保證機(jī)體的正氮平衡.熱量供給一般為

9、每日每千克體重135—140kJ,主要由碳水化合物和脂肪供給.為攝入足夠的熱量,可食用植物油和食糖,并注意供給富含維生素C,維生素B族和葉酸的食物.必要時靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì).,護(hù)理措施:,(3).維持水平衡:少尿期應(yīng)嚴(yán)格計算24h的出入液量,按照”量出為入”的原則補(bǔ)充入液量,24h的補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量和不顯性失液量之和減去內(nèi)生水量.顯性失液量即前一日的尿量,糞,嘔吐,出汗,引流液,透析超濾量等.不顯性失液量是指從皮膚蒸發(fā)丟失的水分(約3

10、00—400ml)和從呼氣中丟失的水分(約400—500ml).(4).減少鉀攝入:盡量避免食用含鉀多的食物:如白菜,蘿卜,榨菜,橘子,香蕉,梨,桃,葡萄,西瓜等.,3.病情觀察:,對急性腎衰竭病人應(yīng)進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù),監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括:(1).嚴(yán)格記錄病人24h的液體出入量,入量包括飲水量,補(bǔ)液量,食物所含水量等,出量包括尿量,嘔吐物,糞便,透析的超濾液量等.(2).定期測量病人的生命體征,意識變化.,3.病情觀察:,(3).觀察水腫的情

11、況,包括水腫的分布,部位,特點,程度及消長等,定期測量病人的體重,腹圍,觀察病人有無出現(xiàn)胸腔積液,腹腔積液等全身嚴(yán)重水腫的征象及水中毒活稀釋性低鈉血癥的癥狀,如頭疼,嗜睡,意識障礙,共濟(jì)失調(diào),昏迷,抽搐等.,3.病情觀察:,(4).觀察病人有無出現(xiàn)呼吸道,泌尿道,皮膚,膽道,血液等部位感染的征象.(5).配合醫(yī)生做好腎功能各項指標(biāo)和血鈉,血鉀,血鈣,血磷,血pH值等變化的觀察,并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以及早發(fā)現(xiàn)高鉀血癥.,3.病情觀察:,(6)

12、.檢測重要器官的功能情況,如有無上消化道出血,心衰,肺梗死,高血壓腦病等表現(xiàn).,4.用藥護(hù)理:,發(fā)生高血鉀時配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理:(1).立即建立血管靜脈輸液通道.(2)靜脈滴注5%碳酸氫鈉100—200ml,尤其適用于伴代謝性酸中毒者;或緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml,以拮抗鉀離子對心,4.用藥護(hù)理:,肌及其他組織的毒性作用;或靜滴25%葡萄糖300ml+胰島素15IU,以促進(jìn)糖原合成,使鉀離子轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi). (3).鈉型離

13、子交換樹脂20—30g加入25%的山梨醇100—200ml做高位保留灌腸.,5.防治感染:,(1).盡量將病人安置在單人房間,做好病室的清潔消毒,減少探視人員和時間.(2).注意無菌操作,透析的各個環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,置管處每日嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行換藥.需留置尿管的病人應(yīng)加強(qiáng)消毒,定期更換尿管和進(jìn)行尿液檢查.,5.防治感染:,(3).協(xié)助臥床病人定期翻身,防止壓瘡和肺部感染的發(fā)生;協(xié)助做好口腔護(hù)理,保持口腔清潔,舒適,以促進(jìn)食欲,飯