

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文檔簡(jiǎn)介
1、教學(xué)目標(biāo),1.掌握急性腎衰竭的概念。2.了解急性腎衰的病因和發(fā)展過程。3.掌握慢性腎功能不全的概念。4.掌握急性腎衰竭和慢性腎衰竭對(duì)機(jī)體的影響。5.掌握尿毒癥的概念了解尿毒癥的表現(xiàn),1.能迅速詢問病史,體格檢查,做出診斷。2.能迅速從心電圖識(shí)別心律失常。3.能說出各種心律失常的處理原則及相關(guān)藥物。,1.具備與臨床醫(yī)護(hù)人員相配合的能力。2.具備與患者及家屬溝通的能力。3.具有人文關(guān)懷理念。,腎臟的泌尿功能,排泄機(jī)體的大部分
2、代謝尾產(chǎn)物以及進(jìn)入體內(nèi)的異物。調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量及血漿滲透壓。保留體內(nèi)重要電解質(zhì)如鈉、鉀、碳酸氫鹽以及氯離子。排出過剩的電解質(zhì),尤其是氫離子。,概 念,ARF是指由各種原因引起的急性腎功能損害,在短時(shí)間內(nèi)引起水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)及血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚為臨床特征的急性綜合征。,分 類(Classfication),少尿型急性腎衰竭(oliguric ARF)非少尿型急性腎衰竭(non-oliguric ARF) 24小時(shí)尿量超過800
3、ml,但血中肌酐、尿素氮進(jìn)行性升高,多見于手術(shù)和創(chuàng)傷后,易于忽略,主要是由于GFR下降并不明顯,而腎小管回吸收功能降低,病 因(Causes),腎前性(prerenal) 見表1。腎性 (renal) 見表2。腎后性(postrenal) 指雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。,表1 腎前性ARF常見病因,表2 腎性ARF的常見原因,發(fā)病機(jī)制,循環(huán)血量減少 → 腎血流量減少 ← 入球動(dòng)脈阻力增高,
4、腎小管損傷 腎小管堵塞,ARF,再灌注損傷,腎缺血,腎中毒,,,,GFR降低,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)(Clinical findings),1. 體液潴留(fluid overload)高血壓(hypertension),水腫(edema),急性肺水腫(Actue pulmonary edema)2. 電解質(zhì)失調(diào)(Electrolyte disturbances)高鉀血癥(Hyperkalemia),高鎂血癥(Hyp
5、ermagnesemia),高磷血癥(Hyperphospatemia)低鈉血癥(Hyponatremia),低鈣血癥(Hypocalcemia),低氯血癥(Hypochloremia)3. 代謝性酸中毒(Metabolic Acidosis),4. 尿毒癥癥狀與體征,診斷要點(diǎn)(Diagnosis),腎前性ARF與腎性ARF鑒別,治 療(Treatment),少尿期保守治療,1. 限制水分和電解質(zhì)每日補(bǔ)液量=顯性失水+非顯性失水
6、-內(nèi)生水顯性失水包括尿量、消化道排出或引流量以及其它途徑丟失的液體;非顯性失水為皮膚及呼吸道揮發(fā)的水份,600~1000ml/日;內(nèi)生水約400~500ml/日。2. 維持營養(yǎng)供給熱量,補(bǔ)充適量碳水化合物能減少體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝,補(bǔ)充維生素。,3. 預(yù)防和治療高血鉀措施:①去除誘因,如控制感染,清除壞死組織,不輸庫血等。②停止給予含鉀的食物和藥物;③10%葡萄糖酸鈣10~20ml靜推或靜滴;④5%碳酸氫鈉靜滴或葡萄糖中加入胰
7、島素靜滴,使鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi);⑤血鉀>6.5mmol/L時(shí)行血液透析。,4. 糾正酸中毒5. 控制感染應(yīng)避免有腎毒性及含鉀藥物 青霉素類腎毒性最低,可以用常用量 頭孢類頭孢一代、二代體內(nèi)半衰期延長(zhǎng),腎毒性強(qiáng),最好不用,頭孢三代以肝臟排泄為主,不必調(diào)整劑量。 β-內(nèi)酰胺類主要由腎排泄,應(yīng)減量使用 糖基糖苷類 腎損害作用較大,應(yīng)避免使用,若必須使用,可延和用藥間隔時(shí)間,于2~3日或3~4日重復(fù)一次
8、 喹諾酮類 應(yīng)減量(1/2)使用,血液凈化(Hemopurification),1. 指征:血肌酐≥442umol/L,血鉀≥6.5mmol/L,嚴(yán)重代謝性酸中毒,水中毒癥狀和體征,尿毒癥癥狀嚴(yán)重者。2. 常用方法血液透析(Hemodialysis)腹膜透析(peritoneal dialysis)超濾(ultrafiltration),3. 特點(diǎn),預(yù) 防(Prevention),預(yù)防是最好的治療,主要措施有:1.
9、注意高危因素。2. 及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。3. 疑有腎小管梗阻時(shí),應(yīng)堿化尿液并利尿。4. 在進(jìn)行影響腎血流的手術(shù)前,應(yīng)擴(kuò)充血容量,術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用甘露醇或速尿,以保護(hù)腎功能。5. 對(duì)腎前性和腎后性ARF病因應(yīng)及時(shí)處理,以防發(fā)展為腎性ARF。,慢性腎衰竭,,慢性腎衰竭(chronic renal failure )是常見綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上,緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。按腎功能損傷分,【定義】,,,,分
10、期,腎儲(chǔ)備能力下降期,氮質(zhì)血癥期,GFR降至正常50%-80% 2期Scr正常,無癥狀,GFR降至正常25%-50%, 3期正常<Scr<450μmol/L,無明顯癥狀,輕度貧血,多尿,夜尿,腎衰竭期,GFR降至正常10%-25%,Scr(450-707 ) μmol/L,胃腸道,心血管中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,
11、貧血,夜尿多,水電解質(zhì)失調(diào),尿毒癥期,GFR降至正常10%以下, 5期 Scr﹥707μmol/L,臨床及化驗(yàn)明顯異常,,臨床表現(xiàn)及GFR,K/DOQI,4期,慢性腎臟病(CKD)的定義及分期 定義:指腎臟損傷或GFR<60ml/min/1.73m²持續(xù)3個(gè)月 ① 腎臟損傷(腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常)≥3月,可以 有或無G
12、FR下降,可以表現(xiàn)為:病理學(xué)檢查異常, 腎損傷指標(biāo)陽性:包括血,尿成分異常或影像學(xué) 檢查異常。 ② GFR<60ml/min/1.73m² 持續(xù)3個(gè)月,有或無腎 臟損傷證據(jù),慢性腎臟?。–KD)的分期,分期 描述GFR (ml/min/1.73m² ),,,,1 腎損傷, GFR 正常
13、或增加 ≥90 2 腎損傷,GFR 輕度下降 60~90 3 GFR 中度下降 30~59 4 GFR 嚴(yán)重下降 15~29 5
14、 腎衰竭 <15(或透析),氮質(zhì)血癥期,腎儲(chǔ)備 能力下降期,腎衰竭期,尿毒癥期,【CKD分期,腎功能損傷分期】,【病因】,任何泌尿系統(tǒng)疾病能破壞腎臟正常結(jié)構(gòu)和功能者,均可引起腎衰。,國外常見腎病因素:糖尿病腎病,高血壓腎病,腎小球 腎炎,多囊腎等 我國常見腎病因素:腎小球腎炎,糖尿病腎病,
15、高血壓 腎病,多囊腎,梗阻性腎病等。,部分起病隱匿,就診晚,雙腎固縮,不能確定病因,【發(fā)病機(jī)制】,健存腎單位學(xué)說 脂質(zhì)代謝紊亂 腎小管高代謝 遺傳因素,【發(fā)病機(jī)制】,健存腎單位學(xué)說 脂質(zhì)代謝紊亂 腎小管高代謝 遺傳因素,一 慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化的機(jī)制尚未完全弄清楚,,,健存腎單位 負(fù)荷不斷,,小球上皮cell足突融合 系膜cell,基質(zhì)增生,小球通透性
16、 蛋白尿,,,小球內(nèi)皮cell損傷,微血栓,,小管間質(zhì)損傷,,,,小球硬化,小球cap通透性,小球肥大,ECM合成,,TGF-β,ET-1,IL-6,,,蛋白尿,,,小管間質(zhì)損傷,,腎小球內(nèi)“三高”,,,RAS激活,,AngⅡ,,,,,,,,,,,,腎小球硬化,,二,尿毒癥各種癥狀發(fā)生機(jī)制,調(diào)節(jié)體液平衡,調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡,,,,調(diào)節(jié)酸堿平衡,生物活性物質(zhì),,排泄(pro代謝物)降解某些內(nèi)分泌激素,,,水電酸堿失衡,小分子含氮物(胍類,
17、尿素,尿酸,胺類) 中分子毒性質(zhì)物質(zhì)(甲狀腺激素) 大分子毒性物質(zhì)(生長(zhǎng)抑素,以胰高血糖素 ),,,,EPO,骨化三醇,,【臨床表現(xiàn)】,腎衰早期:血肌酐 + 基礎(chǔ)疾病癥狀腎衰晚期:血肌酐 + 基礎(chǔ)疾病癥狀+尿毒癥表現(xiàn),,,一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào),(一)鈉、水平衡失調(diào) 鈉、水潴留程度不一,稀釋性低鈉血癥 ,體液 喪失(嘔吐、腹瀉)脫水,腎功能惡化。
18、,(二)鉀平衡失調(diào) 尿量>500ml,一般高鉀不會(huì)發(fā)生。高鉀見于 ①應(yīng)用抑制腎排鉀藥物:螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶 ACEI,中藥等 ②攝入鉀增加: 某些食物,藥物,輸庫存血 ③代謝性酸中毒:,心律失常,心電圖,(三)代謝性酸中毒,酸性物質(zhì)(磷酸)排泄障礙 腎小管分泌氫離子功能缺陷 腎小管制造NH4+能力差,血陰離子間隙增加 血HCO3-
19、濃度下降,,,,程度不一慢性酸中毒,(四)磷和鈣的平衡,,,腸吸收,,腎排泄,血鈣結(jié)合磷酸鈣 沉積于組織,抑制近曲小管產(chǎn)生骨化三醇,血鈣降低,血磷升高,PTH增加,,,血磷,,,,(五)高鎂血癥 GFR<20ml/min時(shí),腎排鎂減少,輕度高鎂血癥。常無任何癥狀。仍不宜使用含鎂藥物,如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。,二、各系統(tǒng)癥狀,(一)心血管和肺癥狀 是腎衰最常見死因,1、高血壓和左心室肥大
20、 ①鈉水潴留 血容量增加 ②腎素分泌增多 小動(dòng)脈收縮 外周阻力,,③EPO、環(huán)孢素等藥物也會(huì)發(fā)生高血壓,,,,(五)高鎂血癥 GFR<20ml/min時(shí),腎排鎂減少,輕度高鎂血癥。常無任何癥狀。仍不宜使用含鎂藥物,如含鎂的抗酸藥、瀉藥等。透析可改善癥狀。,2、心力衰竭 :常見死亡原因之一 ① 鈉、水潴留 ② 高血壓
21、 ③ 尿毒癥心肌?。捍x廢物潴留和貧血 心臟擴(kuò)大、心律失常,尿量突然減少或水腫加重,3、心包炎 ① 尿毒癥性心包炎 :少見 ②透析相關(guān)性心包炎:透析不充分有關(guān),一般心包炎表現(xiàn)+血性,超聲心動(dòng)圖明確,4、動(dòng)脈粥樣硬化:冠心?。ㄋ劳鲈蛑唬X動(dòng)脈,全身周圍動(dòng)脈。,①高脂血癥 ②高血壓 ③血PTH增高④鈣磷代謝失調(diào)轉(zhuǎn)移性血管鈣化,5、呼吸系統(tǒng)癥狀
22、 ①酸中毒時(shí)呼吸深而長(zhǎng) ②體液過多可致肺水腫 ③尿毒癥毒素性“尿毒癥肺炎” : 肺充血,肺泡毛細(xì)血管滲透性增加,肺X線出現(xiàn)“蝴蝶 翼”征。 透析可迅速改善癥狀。,(二)血液系統(tǒng)表現(xiàn),1、貧血:正細(xì)胞正常色素性貧血 ①腎產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素(EPO)減少:主要原因 ②鐵攝入減少 ③血液透析過程失血或頻繁的抽
23、血化驗(yàn) ④腎衰時(shí)紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短 ⑤葉酸缺乏 ⑥體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì) ⑦尿毒癥毒素對(duì)骨髓的抑制,2、出血傾向:皮膚瘀斑、鼻出血,月經(jīng)過多、 外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血。 ①出血時(shí)間延長(zhǎng) ②血小板第3因子活力下降,血小板聚集和粘附能力異常 ③凝血酶消耗過程障礙等引起凝血障礙,某些尿毒癥毒素引起,透析常能迅速
24、糾正出血傾向,3、白細(xì)胞異常 : 部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱, 容易發(fā)生感染,透析后可改善。,(三)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏早期癥狀之一,逐漸性格改變、抑郁、記憶力減退、 神經(jīng)肌肉興奮性增加,如肌肉顫動(dòng)、痙攣和呃逆等。 常精神異常,對(duì)外界反應(yīng)淡漠、譫妄、驚厥、幻覺、昏迷等 周圍神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著,下肢遠(yuǎn)端為甚,肢
25、體麻木,燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙,肢端襪套樣分布的感覺喪失。肌無力, 長(zhǎng)期血透者有些透析性癡呆,透析用水鋁含量過多致鋁中毒有關(guān)。初透析者??砂l(fā)生透析失衡綜合征,惡心、哎吐、頭痛,嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥。,(四)胃腸道癥狀 食欲不振,惡心、嘔吐常見早期表現(xiàn)??跉饽蛭?。體重下降。消化道出血(①胃粘膜糜爛,最常見②消化性潰瘍). 病毒肝炎(乙/丙)機(jī)率較高(透析后),腎移植后,
26、慢性肝炎和肝硬化常見,(五)皮膚癥狀 皮膚瘙癢常見(繼發(fā)性甲旁亢有關(guān),透析常不能改善) 面部膚色較深且萎黃,有輕度浮腫感,稱為“尿毒癥面容”(貧血、尿色素沉著于皮膚、面部有些浮腫而形成),(六)腎性骨營養(yǎng)不良癥(腎性骨病),原因: ①繼發(fā)性甲旁亢 ②骨化三醇缺乏 ③營養(yǎng)不良 ④鋁中毒 ⑤代謝性酸中毒,臨床表現(xiàn):骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折。 透析
27、前有癥狀者不及10% 骨X線片約35%異常 骨活體組90%異常,早期診斷靠骨活檢,,,尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱。纖維囊性骨炎、腎性骨軟 化癥、骨質(zhì)疏松癥和腎性骨硬化癥。,纖維囊性骨炎:一種高運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病。 原因:PTH 使破骨cell數(shù)及體積 ,引起骨鹽溶化,骨膠原基 質(zhì)破壞,代以纖維組織 纖維囊性骨炎,
28、 表現(xiàn):X線纖維囊性骨炎表現(xiàn)。最早見末端指骨,可有轉(zhuǎn)移性鈣 化,易有肋骨骨折。,腎性骨軟化癥(小兒為腎佝?。旱瓦\(yùn)轉(zhuǎn)性骨病 原因:骨化三醇不足和鋁中毒引起。骨組織鈣化<膠原基質(zhì)形 成 未鈣化骨組織過分堆積 骨組織鈣化障礙。 表現(xiàn):血鈣低,甲狀旁腺輕度增生,X線有骨軟化癥表現(xiàn),,,,,,,成人脊柱和骨盆最早且突出,可有骨骼變形。鋁中
29、毒多見長(zhǎng)期血透者,多因透析液含鋁的磷結(jié)合劑引起,可導(dǎo)致骨礦化障礙,加重骨軟化癥。,骨質(zhì)疏松癥: 原因:代謝性酸中毒,動(dòng)員骨中鈣到體液中進(jìn)行緩沖,導(dǎo)致骨 質(zhì)脫鈣的骨質(zhì)疏松癥。 表現(xiàn):X線有骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)。常見脊柱、骨盆、股骨等處。,腎性骨硬化癥: 原因:發(fā)生機(jī)制未明,偶可見于長(zhǎng)期透析患者。 表現(xiàn):骨皮質(zhì)增厚、骨小梁增多、變粗、并互相融合。有 骨硬化的
30、特殊X線征象,多見于腰椎。,動(dòng)力缺失性骨病: 因過量使用骨化三醇和鈣劑,外源性鈣使血PTH濃度降低,使其不足 以維持骨的再生,骨活檢診斷。透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。―RA): 只發(fā)生于透析多年以后,可能是由于β2微球蛋白淀 粉樣變沉積于骨 所致,X線片在腕骨和股骨頭有囊腫性變,可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。,長(zhǎng)期透析,,(七)內(nèi)分泌失調(diào) 血漿腎素可正?;蛏?、骨化三醇降低、紅細(xì)胞
31、生成素降低 腎是多種激素的降解場(chǎng)所,如胰島素、胰升糖素及甲狀旁 腺激素等,腎衰時(shí)其作用延長(zhǎng) 性功能常障礙 小兒 性成熟延遲,透析不能改善。 女性雌激素水平降低,性欲差,閉經(jīng)、不孕。胎兒發(fā)育不良 流產(chǎn)率高,透析后多可恢復(fù)月經(jīng)來潮。 男性性欲缺乏和陽萎,透析后可部分改善?;颊呔簻p少,
32、 精子數(shù)減少,其活動(dòng)力較差。,(八)感染,尿毒癥毒素、酸中毒、營養(yǎng)不良,,免疫功能低下,白細(xì)胞功能異常,,肺部感染(發(fā)熱不明顯)靜脈瘺或腹膜入口感染肝炎病毒感染(血透者),(九)代謝失調(diào)及其它,1、體溫過低 基礎(chǔ)代謝率常下降,體溫常低于正常人約1℃,故在估 計(jì)患者發(fā)熱程度時(shí),這點(diǎn)要估計(jì)在內(nèi)。,2、碳水化合物代謝異常 空腹血糖正?;蜉p度升高,糖耐量減低(尿毒癥毒素使外周組織對(duì)
33、胰島素應(yīng)答受損,糖利用率下降)。糖尿病腎衰時(shí)胰島素用量會(huì)減少(胰島素平時(shí)在遠(yuǎn)端小管降解,腎衰時(shí)降解減少)。,3、高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除。當(dāng)GRF<20ml/min時(shí),則持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎者少見。,4、脂代謝異常 甘油三酯血癥 極低及低密度脂蛋白 血漿高密度脂蛋白水平 膽固醇水平正常,,,,,尿毒癥毒素、胰島素代謝異常有關(guān) 透析不能 慢性透析者多
34、過早發(fā)生動(dòng)脈硬化,【診斷】:,基礎(chǔ)疾病診斷:診斷意義較大。,尋找促使腎衰竭惡化因素,腎強(qiáng)大貯備能力,有正常腎功25%~50%時(shí),仍可無癥狀。但稍加重其損害,可迅速出現(xiàn)癥狀。,癥狀,貧血,腎臟體積等,ARF鑒別,腎穿,①血容量不足:腎小球?yàn)V過率下降,加重腎衰,鈉水丟失患者②感染:呼吸道感染、尿路感染;敗血癥伴低血壓時(shí)對(duì)腎衰影響尤大③尿路梗阻:最常見尿路結(jié)石④心力衰竭和嚴(yán)重心律失常⑤腎毒性藥物:如氨基糖苷類抗生素等⑥急性應(yīng)激狀態(tài):
35、如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)⑦高血壓:如惡性高血壓或高血壓降壓過快過劇⑧高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。,【治療】,一、治療基礎(chǔ)疾病和去除慢性腎衰惡化因素,二、延緩慢性腎衰竭發(fā)展 : 腎衰早期進(jìn)行,(一)飲食治療,1、限制蛋白飲食,延緩CRF進(jìn)展或推遲進(jìn)入透析時(shí)間。 低蛋白,高熱量飲食,可維持營養(yǎng),限制廢物氮產(chǎn)生,避免尿毒癥癥狀及其他代謝并發(fā)癥產(chǎn)生,未進(jìn)入透 析CRF(GFR<20ml/min),高熱量情況下,蛋白質(zhì)
36、 攝入量<0.6g/kg.d GFR<50ml/min,蛋白質(zhì)至少50%高生物價(jià)蛋白質(zhì) 維持血透者:蛋白質(zhì)攝入量1.2g/kg.d 維持腹透者:蛋白質(zhì)攝入量1.2 ~ 1.3g/kg.d 注意營養(yǎng)不良,血白蛋白、白蛋白前體、轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定是一 個(gè)簡(jiǎn)便監(jiān)測(cè)指標(biāo)。,2、高
37、熱量攝入,熱量:125.6kJ/kg.d(30cal/kg.d),消瘦或肥胖者酌情加減。 多食植物油和食糖,富含B族維生素、維生素C和葉酸,3、其他,①鈉攝入:水腫、高血壓和少尿者限鹽外,一般不宜嚴(yán)限②鉀攝入:尿量>1000ml/d,一般不限飲食中鉀③低磷飲食:﹤600mg/d④飲水:尿少、水腫、心力衰竭者,嚴(yán)控進(jìn)水量 尿量1000ml 無 水腫者則不宜限水,,(二)必需氨基酸
38、應(yīng)用:針對(duì)慢性腎衰營養(yǎng)不良者使用,,α- 酮酸,氨,一部分尿素,合成相應(yīng)EAA,+,+,復(fù)方α-酮酸(開同):包含5種必需氨基酸,5種α-酮酸復(fù)合制劑,提供優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),減少腎單位負(fù)荷,延緩CRF進(jìn)展 減少蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物,減少蛋白尿及尿毒癥癥狀 提供α-酮酸,促進(jìn)氨基酸合成,減少氮質(zhì)血癥 減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解代謝性酸中毒 改善該磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢,預(yù)防腎性骨病 減輕胰島素抵抗,改善糖代謝 提高脂酶活性,改善脂代謝,(三
39、)控制全身性和(或)腎小球高壓力,,血管緊張素原(循環(huán)和組織),,腎臟腎素,,血管緊張素Ⅰ(AngⅠ),,肺的血管緊張素轉(zhuǎn)酶(ACE),血管緊張素Ⅱ(AngⅡ),,,,,,中風(fēng),動(dòng)脈粥樣硬化 左室肥大 血管收縮,小球?yàn)V過率 動(dòng)脈收縮 纖維化 血管活性物質(zhì), 細(xì)胞因子 內(nèi)皮功能障礙 重構(gòu) 蛋白尿,小球硬化,,,高血壓, 心梗
40、 心衰 腎衰竭,,,,,,,ACEI,,,,,,,,,,,,,ARB,ACEI使用注意,適用愈早,時(shí)間愈長(zhǎng),療效愈顯著。 高鉀血癥,血容量不足,腎動(dòng)脈狹窄慎用。 scr > 350μmol/L時(shí),要?jiǎng)討B(tài)觀察腎功變化。,(四)其他 高脂血癥:積極治療,同一般高血脂者。 高尿酸血癥:通常不需治療,有痛風(fēng)時(shí),別嘌醇0.1g ,bid,po,,(五)中醫(yī)藥療法,三、并發(fā)癥
41、治療,(一)水、電解質(zhì)失調(diào),1、鈉、水平衡失調(diào) 水腫者 : 限鹽和水,速尿20mg,tid ,已透析者加強(qiáng)超濾 每日水?dāng)z入量 = 前一日尿量 + 水500ml。限制鈉水?dāng)z入。 腎衰時(shí)可缺水,脫水 ; 高鈉,低鈉血癥。積極治療可使腎 功能有不同程度的恢復(fù)。,2、高鉀血癥 ①高血鉀原因:酸中毒、藥物(螺內(nèi)酯、含鉀藥物、ACEI 等)飲食攝
42、入鉀 ②高鉀血癥>6.5mmol/L,出現(xiàn)心電圖高鉀表現(xiàn),肌無力.,10%葡萄糖鈣20ml,稀釋后 iv 5%碳酸氫鈉100ml 靜脈推注,5分鐘注射完 50% GS 50~100ml + RI 6~12U IVgtt 透析,3、代謝性酸中毒 ① 酸中毒不嚴(yán)重,碳酸氫鈉1~2g,po tid。 ② HCO3-<13.5mmol/L,昏迷或深大呼吸時(shí),應(yīng)靜脈補(bǔ)堿,先將
43、 HCO3-提高到17.1mmol/L。之前要10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋后 緩 iv以防手足搐搦,速度要慢。,,4、磷鈣平衡失調(diào)和腎性骨營養(yǎng)不良癥 ①腎衰早期防治高磷血癥是最好防治方法 ②限磷飲食和使用腸道磷結(jié)合藥,,碳酸鈣 : 降低血磷,供給鈣,糾正酸中毒.(2g,tid po) 氫氧化鋁凝膠:短期用(鋁中毒),(15ml,tid) 骨化三醇: 長(zhǎng)期透析及腎性骨病
44、用,小腸吸收鈣增加,調(diào)節(jié)骨質(zhì)礦化 最初 : 0.25μg/d,po 2~4周 血鈣不太低者,0.25μg qod, 如生化和癥狀無改善,每隔2~4周增加 0.25μg/d ,加藥前監(jiān)測(cè)血鈣、磷保持其在正常范圍。 在用骨化三醇或鈣劑時(shí)要注意,如磷鈣乘積升
45、高≥70(mg/dl),則可發(fā)生異位鈣化,引起內(nèi)臟、皮下、關(guān)節(jié)、血管鈣化和腎功能惡化。,甲狀旁腺次全切除術(shù)對(duì)轉(zhuǎn)移性鈣化和纖維囊性骨炎有效 長(zhǎng)期透析性動(dòng)力缺失性骨病,如在上述治療中血PTH濃度不低120pg/ml 常可防止。 腎性骨病與鋁中毒有關(guān),防治辦法是避免鋁攝入,使用去鐵胺聯(lián)合高流 率血液透析以降低血鋁水平。 透析相關(guān)性淀粉樣變骨病沒有好治療方法,可試用局部理療和服用非甾體 抗炎藥。,(二
46、)心血管和肺并發(fā)癥,1、高血壓,有效的降壓效果對(duì)腎臟具有保護(hù)作用對(duì)脂質(zhì)代謝及尿酸代謝無影響,,① 容量依賴性 :限水鹽, 透析超濾脫水 ,降血壓藥(假性抗藥性)腎素依賴性:,糾正高腎素因素 首先ACEI:蛋白尿1g/d,< 125/75mmHg 注意高鉀血癥,對(duì)腎功能影響 ARB,2、尿毒癥性心包炎 應(yīng)積極透析,每天1次,透析約一周后,可改善。
47、如心包壓塞時(shí),應(yīng) 急心包穿刺或心包切開引流。,③ 其他:鈣通道阻滯劑,β受體阻滯劑,血管擴(kuò)張劑,,3、心力衰竭:與一般心衰治則相同,但有特殊性,強(qiáng)調(diào)清除鈉、水潴留 ,較少使用利尿劑及洋地黃類 血管擴(kuò)張劑 透析超濾,4、尿毒癥肺炎:透析能迅速獲得療效,(三)血液系統(tǒng)并發(fā)癥,腎性貧血,透析 葉酸10mg,tid 缺鐵補(bǔ)鐵劑:鐵劑、如硫酸亞鐵0.3g,tid ,右旋糖桿鐵靜注 EPO :80~120U/kg/w,分2~
48、3次注射,每2~4周查(Hb)和 血細(xì)胞比容(HCT)(達(dá)標(biāo): Hb 11-12g/dl Hct 35%-40%) 減少EPO用量(每周減少30U/kg)并維持。不良反應(yīng):高血壓,(四)感染,抗生素應(yīng)用原則與一般感染相同 唯劑量要調(diào)整 在療效相近的情況下,應(yīng)選用腎毒性最小的藥物,(五)神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀,神經(jīng)精神: 充分透析,周圍神經(jīng)?。耗I移植,肌肉系統(tǒng):骨化三醇,加強(qiáng)補(bǔ)充營養(yǎng),充分地透
49、析,EPO,(六)其他,①糖尿病腎衰竭:調(diào)整胰島素用量,②皮膚瘙癢:外用乳化油劑,口服抗組胺藥物,控制高磷 血癥及強(qiáng)化透析,部分患者有效,③腎衰:早期不宜妊娠,會(huì)加速腎衰和對(duì)胎兒不利。,四、藥物的使用,根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、內(nèi)生肌酐清除率及透析對(duì)其影響 等因素,而決定藥物使用的劑量,五、追蹤隨訪,定期復(fù)診,同時(shí)作必要實(shí)驗(yàn)室檢查。,六、替代治療,血液透析(血透),腹膜透析(腹透),腎移植。
50、各有優(yōu)缺點(diǎn),時(shí)機(jī)不同,病情不同而有所不同,1、血液透析:優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)癥,靜脈內(nèi)瘺,頻率,規(guī)律血透。,2、腹膜透析:持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD),較血透 優(yōu)勢(shì)。適用于老人、有心血管合并 癥的患者、 糖尿病患者、小兒患者或作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有困難者 每次約2L,6小時(shí)交換一次,一天換4次 透析液。
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