慢性腎衰竭一體化治療

1、延緩慢性腎衰竭進展的綜合措施,,慢性腎臟病(CKD)定義,經(jīng)過腎活檢或檢測損傷標志物證實的腎臟損傷或腎小球濾過率（GFR）持續(xù)<60ml(min.1.73m2) ≥3個月。腎臟損傷的標志物包括蛋白尿、尿試紙條或尿沉渣檢查異常或腎臟影像學異常。,慢性腎臟病分期,慢性腎衰竭（CRF）： 是指各種慢性腎臟病持續(xù)進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，最終出現(xiàn)以代謝廢物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂，腎臟內分泌功能障礙等為

2、主要表現(xiàn)的臨床綜合征。 在原發(fā)性腎病中以慢性腎炎最常見，在繼發(fā)性腎病中則以糖尿病腎病占首位。 腎損害病理基礎是腎小球硬化和腎間質纖維化。,K/DOQI關于腎衰竭和終末期腎病的定義,腎衰竭: 指GFR<15ml/min/1.73m2,此時常伴有尿毒癥的癥狀和體征,或需開始腎臟替代治療(透析或移植)來治療GFR降低的并發(fā)癥,否則患病率、病死率將升高。該值的界定是人為的，將隨著腎替代治療的發(fā)展而改進。

3、終末期腎病(ESRD): 指接受透析和腎移植的患者,而不管GFR水平。,延緩慢性腎衰竭進展的綜合措施,目的：延緩腎功能損害的進展；減少合并癥；提高生存率、生活質量；促進患者回歸社會生活。 含義：一是將慢性腎衰竭的進程看做一個整體，從早期預防、延緩其進展，到晚期的腎臟替代治療，實施一體化防治；二是慢性腎衰竭的防治是一個包括社會、心理、信息和生物醫(yī)學的綜合防治。,依據(jù)慢性腎臟疾病的分期開展臨床行動計劃,,分期

4、臨床情況 GFR 采取措施 (ml/min·1.73m2) 1 腎損害 ≥90 診斷和治療合并癥， GFR正常 延緩疾病的進展,控制CVD(腦血 管疾病)發(fā)生的

5、危險因素 2 腎損害 60~89 GFR輕度下降 估計疾病進展的快慢 3 腎損害 30~59 GFR中度下降 評估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴重下降 15~29 為腎臟替代治療做準備 5 腎功能衰竭 <15或透析

6、 腎臟替代治療,,,,慢性腎衰竭的治療,對原有腎臟病的治療及時糾治腎功能惡化的可逆因素 慢性腎衰竭的病程是漫長的，其間既有慢性進行性的不可逆損害，也有各種腎外和腎內因素的干擾，使原本慢性相對穩(wěn)定的病程突然加速惡化。對這類增惡因素若能及時識別和救治，不僅能延緩CRF的進展，有時甚至可使減退的腎功能獲得逆轉。,慢性腎衰竭的治療,常見的可逆因素 心力衰竭、有效循環(huán)容量不足、嚴重感染、尿路梗阻、未控制的高

7、血壓/高血糖、水電解質及酸堿平衡紊亂、腎毒性藥物應用以及基礎疾病的加重處理：宜盡快予以針對性的糾治。,慢性腎衰竭患者飲食控制及營養(yǎng)治療,采用低蛋白飲食（LPD）： - LPD加用α-酮酸制劑治療。 - 以大豆蛋白為主的LPD治療。 - 其他飲食控制治療，包括磷的控制：腎衰竭患者往往存在高磷血癥，必須低磷飲食，控制磷攝入量，高磷食物有牛奶、蛋黃、動物內臟、海產(chǎn)品等。 - 糖代謝紊亂控制,《K/DOQI指南》,慢性腎衰竭的降壓治

8、療,降壓治療：良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分目標：尿蛋白>1.0g者，血壓＜125/75mmHg;尿蛋白＜1.0g者，血壓＜130/80mmHg,慢性腎衰竭血壓控制治療,降壓藥物的選擇1.RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）阻滯： ACEI 、ARB 二者具有明確的降壓、減輕蛋白尿、保護腎臟功能的作用（理論上對于系統(tǒng)性高血

9、壓應用ACEI 的效果較好，而對于無明顯血壓升高的患者應用ARB 可能更為適合）。 ACEI 、ARB聯(lián)合應用是否具有協(xié)同作用，目前尚無定論。 二者主要副作用是都會引起高鉀血癥。,RAS（腎素-血管緊張素系統(tǒng)）阻滯,應用注意點:1. 從小劑量開始,密切關注Scr和血鉀;正確對待Scr的一過性增高, 在確認安全的情況下,逐漸增量。2. Scr≥265.2umol/l(3mg/dl)應慎用。3. 雙側腎動脈狹窄或孤立腎

10、腎動脈狹窄者禁用。,慢性腎衰竭血壓控制治療,2.CCB3.聯(lián)合藥物治療：包括α、β受體阻滯劑；利尿劑；中樞性降壓藥等,慢性腎衰竭的治療,腎臟替代治療：適用于尿毒癥終末期（慢性腎臟病5期）患者。腎臟替代治療的手段為血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有血液透析、血液濾過及腹膜透析。,中醫(yī)綜合“三級”防治慢性腎衰竭,一級防治,對已有的原發(fā)和繼發(fā)性腎臟病疾病經(jīng)中西醫(yī)結合未能控制病情，可能發(fā)展到腎損害，或已經(jīng)進入早期腎損害患者，臨床上的治療

11、步驟是先中醫(yī)中藥治療，效果不好改用中西醫(yī)結合，效果仍不好再回到單純中醫(yī)中藥，這時的治療著眼點不在消除蛋白尿、血尿，而在于保護腎功能。從治未病理論著手，重點保護腎功能，防止CRF的發(fā)生。,二級防治,指腎功能不全失代償期患者，治療重點是明確診斷和治療原發(fā)病，清除慢性腎衰竭急劇惡化的因素，中醫(yī)辨證論治保護腎功能。,三級防治,指腎功能衰竭但尚未透析的患者，這一階段治療重點是控制血壓，維護水、電解質平衡，糾正酸中毒和腎性貧血，中醫(yī)采用靜脈點滴活血

12、化瘀中藥制劑，中藥保留灌腸等綜合治療。,中醫(yī)藥的作用,腎保護性中藥1 大黃 幾乎所有目前治療急、慢性腎衰竭的中藥復方制劑中均有大黃，它一方面使從腸道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮減少；另一方面使血中必需氨基酸濃度升高，利用體內氨基酸的分解產(chǎn)物—氨，合成蛋白質，從而使肝、腎組織合成尿素量減少；同時大黃抑制體蛋白的分解，從而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。,中醫(yī)藥的作用,此外，大黃通過對腎髓質Na+-K+-ATP 酶

13、活性的抑制，使Na+重吸收減少而利尿，通過利尿也促進尿素和肌酐排泄。大黃還能減輕系膜細胞異常增生，減緩殘余腎組織腎小球硬化進程，改善慢性腎衰竭癥狀，延緩慢性腎衰竭病程進展。目前大黃主要用于慢性腎衰竭的治療。,中醫(yī)藥的作用,2 雷公藤 對細胞免疫和體液免疫均有抑制作用，作用環(huán)節(jié)與環(huán)孢素A相似；它能明顯抑制腎小球系膜細胞合成超氧化物陰離子和過氧化氫，還能清除腎小球系膜細胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧化作用。雷公藤的精純提取物

14、的免疫抑制作用是環(huán)孢素A的100倍，價格超過黃金。目前臨床應用的多為雷公藤的粗提取成份，有明顯緩解尿蛋白的作用，主要用于慢性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征、IgA腎病、狼瘡性腎炎的治療。,中醫(yī)藥的作用,雷公藤的毒性為其萜類化合物和生物堿，對生殖能力的抑制是可逆的。從1992～1993年單味中藥引起的死亡病例中，雷公藤居首，共55人。,中醫(yī)藥的作用,3 川芎 含川芎嗪和川芎酚被稱中藥的鈣通道阻滯劑，能調節(jié)血管舒縮至正常，平衡凝

15、血纖溶機制，抗血管活性、抗炎、調節(jié)免疫，清除自由基，拮抗內皮素，保護血管內皮，增加腎血流量，利尿消腫，對多種革蘭氏陰性菌有抑制作用，目前臨床上可用原藥川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性腎衰竭，腎病綜合征和IgA腎病。,中醫(yī)藥的作用,4 黃芪 可以抗自由基，對腎病綜合征時高膽固醇血癥具有明顯調節(jié)作用，明顯改善動靜脈瘺所致心衰大鼠的心室收縮與舒張功能，對改變腎病綜合征時的低蛋白血癥報道不一。黃芪注射液靜脈注射使大

16、鼠微小病變腎病模型的血清蛋白明顯升高，血清膽固醇明顯降低，并能增加腎小球 毛細血管的血運，減少IgG和C3在腎小球系膜區(qū)沉積。,中醫(yī)藥的作用,口服黃芪能明顯減少尿蛋白并有利尿作用，腎病時肌肉蛋白合成減少，肝蛋白合成增加；黃芪可以促進肌肉和肝臟蛋白合成，使腎病鼠的血漿蛋白達正常范圍。目前用于各種急、慢性腎炎及慢性腎衰竭的防治。,中醫(yī)藥的作用,5 冬蟲夏草 冬蟲夏草為麥角菌科真菌冬蟲夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆蟲幼蟲及幼蟲尸體的復合體

17、。具有補肺益腎的功效?；瘜W成份為含19種氨基酸且多為人體必需的氨基酸、糖和醇類、核苷類及鉀、鈣等15種微量元素，維生素B1、B12、C及有機酸、麥角甾醇、生物堿等。動物實驗證實冬蟲夏草有助于ATP的合成，改善能量代謝，改善細胞脂質代謝，從而保護細胞膜。動物實驗證實冬蟲夏草有助于ATP的合成，改善能量代謝，改善細胞脂質代謝，從而保護細胞膜和提高能量代謝作用。,中醫(yī)藥的作用,蟲草對環(huán)孢素A急性腎毒性有保護作用且部分作用優(yōu)于異博定。蟲草可保護