慢性腎臟病的一體化治療

1、慢性腎臟病的一體化治療,,慢性腎臟?。–KD）的定義,1. 腎損害≥3個(gè)月，有或無GRF降低。腎損害系指腎臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，表現(xiàn)為下列之一： （1）腎臟形態(tài)學(xué)和/或病理異常；或 （2）具備腎損害的指標(biāo)：包括血、尿成份或腎臟影像學(xué)檢查異常；2. GRF＜60ml/min．1.73m2 ≥ 3個(gè)月，有或無腎損害表現(xiàn)。,CKD的分期標(biāo)準(zhǔn),1 期 腎損傷指標(biāo)(+) GFR ≥90 GFR正常或↑2 期

2、腎損傷指標(biāo)(+) 60~89 GFR 輕度↓3 期 GFR 中度↓ 30~594 期 GFR 嚴(yán)重↓ 15~295 期 腎衰竭 ＜15或透析,CKD的流行病學(xué),新世紀(jì)以來，對(duì)于CKD的流行病學(xué)研究成為全球腎臟病研究的熱點(diǎn)。在中國(guó)有多省做了流調(diào)的研究。結(jié)果顯示：我國(guó)東部沿海地區(qū)CKD的患病率在11%~13%，而知曉率不論

3、城鄉(xiāng)均低于10%。各個(gè)流行病學(xué)調(diào)查一致表示：高血壓、糖尿病、老年和高脂血癥為CKD的獨(dú)立高危因素。北京人群中如持續(xù)高血壓十年以上，則eGFR下降的機(jī)率可高達(dá)85%。與此同時(shí)，服用腎毒性藥物（主要指含有馬兜鈴酸的中藥及解熱止痛藥）也與CKD密切相關(guān)。表明我國(guó)CKD患病與西方發(fā)達(dá)國(guó)家的不同之處。,CKD的診斷,根據(jù)CKD的定義，每一個(gè)符合CKD的診斷指標(biāo)的患者（如微量蛋白尿、 eGFR下降、尿沉渣紅細(xì)胞增多等），均應(yīng)在3個(gè)月后復(fù)查，確認(rèn)

4、符合診斷。對(duì)于一些異常變化應(yīng)注意排除非疾病因素，如健康老年所引起的eGFR下降，孤立腎囊腫等，也應(yīng)排除下尿路疾病。如eGFR每年下降速度在1ml /min．1.73m2左右，則可能為老年生理性腎小球?yàn)V過功能下降，不應(yīng)診斷為CKD 。,CKD的診斷要求,對(duì)于每個(gè)CKD患者應(yīng)進(jìn)一步作出以下幾項(xiàng)診斷： ①引起CKD的腎臟病診斷：如IgA腎病、藥物過敏性間質(zhì)性腎炎等。 ②腎功能的評(píng)估，即CKD某一期。 ③與腎功能相關(guān)的并發(fā)癥，如

5、腎性高血壓，腎性貧血等。④合并癥：如心血管疾病、糖尿病等。 此外還應(yīng)針對(duì)腎功能喪失的危險(xiǎn)因素、心血管合并癥的危險(xiǎn)因素做出評(píng)估。,CKD的防治,CKD各期的診治要點(diǎn)1 期 GFR ≥90 CKD 病因的診斷和治療2 期 60~89 估計(jì)疾病是否進(jìn)展和進(jìn)展速度3 期 30~59 評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥 4 期 15~29 準(zhǔn)備腎臟替代治療5 期 ＜15 腎臟替代治療,CKD引起高血壓的治療,高血壓是常

6、見并發(fā)癥，在CKD進(jìn)展過程中80%~85%患者發(fā)生高血壓，并且隨CKD下降呈線性升高。高血壓不但是引起CKD進(jìn)展的重要危險(xiǎn)因素之一，而且是CKD患者發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，因此是CKD一體化治療的重要靶目標(biāo)之一。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)目前腎實(shí)質(zhì)性高血壓的控制達(dá)標(biāo)率為46%。,CKD引起高血壓的臨床特點(diǎn),與原發(fā)性高血壓相比，腎性高血壓存在以下特點(diǎn)：① 血壓難以控制，容易發(fā)展至惡性高血壓，常常需要幾種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。② 心血管并發(fā)

7、癥發(fā)生率高。③ 加速腎臟進(jìn)展。,CKD降壓目標(biāo)值,CKD降壓目標(biāo)： 蛋白尿＜1g/d，血壓控制在130/80mmHg以下； 蛋白尿＞1g/d，血壓控制在125/75mmHg以下。,CKD降壓原則及藥物選擇,CKD高血壓降壓治療目的包括預(yù)防心、腦血管并發(fā)癥以及盡可能延緩CKD進(jìn)展。為達(dá)到上述目標(biāo)、降壓原則包括：①生活方式改變，包括限制鹽的攝入；②藥物的選擇：降壓首先以RAAS拮抗劑為中心；③往往需要多種降壓藥物

8、聯(lián)合治療。,CKD時(shí)的心血管疾病,心血管疾?。–VD）是影響CKD患者預(yù)后的主要因素。CKD患者發(fā)生CVD或死于 CVD的風(fēng)險(xiǎn)均增加，被認(rèn)為是心血管事件的高危人群。,CKD的CVD譜,CKD患者的CVD主要表現(xiàn)為兩大類： ① 心肌疾病：以左心室肥厚及心肌纖維化為多見。 ② 動(dòng)脈血管疾?。喊▌?dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化，以前者多見。,CKD的CVD危險(xiǎn)因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：老年、男性、絕經(jīng)、吸煙、糖尿病、高血壓、脂質(zhì)代謝異常、缺乏體力

9、活動(dòng)、 CVD家族史。非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素 ① 血流動(dòng)力學(xué)：細(xì)胞外液容量負(fù)荷過度、貧血、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈硬化。 ② 代謝性因素：蛋白尿、慢性炎癥、營(yíng)養(yǎng)不良、脂代謝紊亂、氧化應(yīng)激、同型半胱氨酸血癥、鈣磷代謝異常，促凝血因子。,CKD的CVD的診斷,心電圖生化指標(biāo)：近年較多研究表明，B型利鈉肽（BNP）及N端前B利鈉肽（NT-ProBNP）可作為透析患者左室擴(kuò)大、收縮及舒張功能不良的監(jiān)測(cè)生物標(biāo)記物，并可作為預(yù)期非透析CKD患者心血管

10、死亡的生物標(biāo)記物。超聲心動(dòng)圖,CKD的CVD的治療,1、心肌病和心力衰竭的治療 慢性腎衰竭患者除心肌功能障礙外，常伴有容量超負(fù)荷。往往需要透析清除體內(nèi)多余水分。2、缺血性心肌病 CKD患者冠狀動(dòng)脈疾病的處理原則與一般人群相同。3、周圍血管病變的處理 周圍血管病變重在預(yù)防，應(yīng)勸說患者戒煙并增加運(yùn)動(dòng)。,腎性貧血,CKD患者貧血的發(fā)生率增高始自3期，貧血患病率隨GFR的下降而逐漸增加，而至CKD5期貧血普遍存在。貧血原因：1

11、.促紅細(xì)胞生成素相對(duì)缺乏，是腎性貧血的最主要原因。此時(shí)血漿EPO水平雖然在正常范圍，但是受損的腎臟對(duì)貧血時(shí)的缺氧刺激不能產(chǎn)生足夠的反應(yīng)，導(dǎo)致EPO的相對(duì)缺乏。2.紅細(xì)胞受命縮短。3.尿毒癥毒素及紅細(xì)胞抑制因子影響骨髓造血。,腎性貧血,4.鐵缺乏。5.慢性失血。6.繼發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥 PTH抑制骨髓紅系造血。7.鋁中毒。8.其它。,腎性貧血的評(píng)價(jià),診斷腎性貧血后，應(yīng)該進(jìn)行以下檢查對(duì)貧血原因、程度以及鐵儲(chǔ)備進(jìn)行評(píng)估。1.H

12、b Hct 及RBC參數(shù)。2.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.血清鐵，鐵蛋白，總鐵結(jié)合率，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。4.iPTH。5.CRP。6.大便潛血。,腎性貧血的目標(biāo),目標(biāo)值在Hb 11.0~12.0g/L。在此范圍內(nèi)患者有較低的死亡率、住院率及心血管事件發(fā)生率。高于此限可能會(huì)增加患者的心腦血管事件率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加血管通路的血栓形成機(jī)會(huì)。,腎性貧血的治療,1.紅細(xì)胞生成刺激素使用后注意事項(xiàng)： 1）高血壓 2）透析通路血

13、栓 3）高鉀血癥 4）純紅再障 5）ESA低反應(yīng)2.鐵劑的治療 使用促紅素治療前以及治療中應(yīng)使用鐵劑，以保證促紅素的療效，維持充足的鐵儲(chǔ)備，以保證促紅素的療效。,CKD的營(yíng)養(yǎng)治療,在CKD的發(fā)生和進(jìn)展中，高血壓、高血脂、高尿酸等既是CKD的并發(fā)癥，又是促使CKD進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。早期對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)至關(guān)重要，且應(yīng)把飲食干預(yù)和藥物干預(yù)擺在同等重要的位置。,低蛋白飲食延緩CKD進(jìn)展,低蛋白飲食（LPD

14、）的定義 LPD是由腎臟科醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師處方并監(jiān)制的，一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補(bǔ)充或不補(bǔ)充酮酸，同時(shí)保證足夠能量攝入的飲食治療方法。低蛋白飲食延緩CKD進(jìn)展的機(jī)制：分為血流動(dòng)力學(xué)因素和非血流動(dòng)力學(xué)因素。,礦物質(zhì)代謝紊亂和腎性骨病,CKD進(jìn)展中常出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝親亂和骨疾病，大量研究指出高鈣血癥、高磷血癥以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)都與透析患者的患病率及死亡率增加密切相關(guān)。患者心血管事件和軟組織鈣化的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,CKD-M

15、BD的治療,1.控制高磷血癥：首先限制飲食中每日磷的攝入，如果血磷仍然不達(dá)標(biāo)，則需使用磷結(jié)合劑，可以選用碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆等。2.糾正低鈣血癥，防止高鈣血癥。3.補(bǔ)充維生素D或類似物。4.應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物如二磷酸鹽或生長(zhǎng)激素治療骨病。5.糾正酸中毒。6.甲狀旁腺切除術(shù)。7.及早發(fā)現(xiàn)血管鈣化。,慢性腎臟病的一體化治療,慢性腎臟病發(fā)病率高，知曉率低，加強(qiáng)宣傳，及早防治，以避免給家庭及社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。為了避免嚴(yán)重的