糖尿病腎病的一體化治療

1、糖尿病腎病的一體化治療,宋光明內蒙古中醫(yī)院腎病科,糖尿病腎?。―KD）,中國 9200萬糖尿病患者1.48億糖尿病前期患者全球 糖尿病患者的不斷增加DKD的患病率也隨之提高,李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機制研究[J].中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792

2、-798.,我國糖尿病與糖尿病腎病概況,我國糖尿病病人逐年增加約有30%-50%的糖尿病病人存在腎臟并發(fā)癥低診斷率、低干預率是我國糖尿病腎病的特點,JAMA，2013,糖尿病腎病與終末期腎病,中國現有CKD病人1.19億，發(fā)病率約為10.8%在中國DKD是CKD的第二常見的病因，約為16.4%中老年患者中DKD是導致CKD的最主要因素經濟發(fā)達地區(qū)DKD導致ESRD的比例較高,Nephrology in China.Li

3、u, ZH. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 23 July 2013; doi:10.1038/nrneph.2013.146,糖尿病腎病（DKD）,糖尿病腎病起病隱匿一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍。,中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792

4、-798.New Therapies for Diabetic Nephropathy. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940,ΔGFR↑GFR惡化速度↑,糖尿病腎病（DKD）,20年以上病程的糖尿病腎病患者ESRD發(fā)生率 40.8/1000人年需要進行透析或移植等腎臟替代治療,李敏周，高彥彬，馬鳴飛，等.糖尿病腎病發(fā)病機制

5、研究[J].中國實驗方劑學雜志,2012,18(22):344-346.中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組. 糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)[J]. 中華糖尿病雜志,2014,6(11):792-798.,糖尿病腎?。―KD）,早期診斷、預防與延緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展對提高糖尿病患者存活率，改善其生活質量具有重要意義。,,,,,,糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機制,,保護殘存腎功能，延緩病情進展,,,,適時腎臟替代治療，提高生

6、活質量,,糖尿病的定義、分類,糖尿病是一種以血糖水平升高為特征的疾病狀態(tài)。WHO（世界衛(wèi)生組織）和ADA（美國糖尿病協(xié)會）對其進行了分類：依據其病因可分為1型糖尿?。═1DM）:胰島素絕對缺乏2型糖尿病（T2DM）：以胰島素抵抗為主伴進行性分泌不足“特殊類型”糖尿病妊娠糖尿病,早期發(fā)現糖尿病,糖尿病的臨床表現： 1 “三多一少”是糖尿病的典型癥狀，即多飲，多食，多尿，消瘦。 2 早期表現為疲勞

7、乏力，且休息后不易緩解 3 沒有明顯的臨床癥狀，多在體檢中偶爾發(fā)現。 糖尿病診斷標準 ：（WHO糖尿病專家委員會，1999年） 糖尿病癥狀加： 任意時間血漿葡萄糖≥11.1mmol/L或 空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L或 糖耐量實驗中，2小時血糖水平≥11.1mmol/L。（排除其他原因高血糖）,糖尿病腎病定義（DKD）,糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟損傷，以往用D

8、N(diabetic nephropathy)表示，2007年美國腎臟病基金會 (NKF)制定了腎臟病生存質量指導指南，簡稱NKF／ KDOQI。該指南建議DKD(diabetic kidney disease)取代 DN 。2014年美國糖尿病協(xié)會(ADA)與NKF達成共識，認為DKD是指由糖尿病引起的慢性腎病，主要包括:1.腎小球濾過率(GFR)低于60 ml·min～·1．73 m。

9、 2.尿白蛋白／肌酐比值(ACR)高于30 mg／g 持續(xù)超過3個月。,,表1 尿白蛋白排泄異常的定義尿白蛋白排泄 單次樣本 24h樣本 某時段某時段 ACR(mg/g) 24hUAE(mg/24h) UAE(μg/min)正常白蛋白尿 ＜30 ＜30

10、 ＜20微量白蛋白尿 30～300 30～300 20～200大量白蛋白尿 ＞300 ＞300 ＞200注：ACR：尿白蛋白／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率,,,,,,,《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》,,表2 慢性腎病的腎功能分期分期

11、 特點描述 GFR(ml·min-1·1.73m-1）1期 GFR增加或正常伴腎臟損傷 ≥902期 GFR輕度降低伴腎臟損傷 60～893期 3a GFR輕中度降低

12、 45～59 3b GFR輕中度降低 30～444期 GFR重度降低 15～295期 腎衰竭 ＜15或透析

13、注：GFR：腎小球濾過率；腎臟損傷指病理、血、尿或影像學檢查的異常,,,,表3 糖尿病腎臟病變診斷標準美國腎臟基金會腎臟 在大部分糖尿病患者中，出現以下任何一條者考慮其腎臟損傷病預后質量倡議(NKF—K／DOQI) 是由糖尿病引起的 指南標準 (1)大量白蛋白尿

14、 (2)糖尿病視網膜病變伴微量白蛋白尿 (3)在10年以上糖尿病病程的 l 型糖尿病中出現微量白蛋白尿中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管 (1)大量白蛋白尿并發(fā)癥學組工作建議 (2)糖尿病視網膜病變伴任何一期慢性腎臟病

15、 (3)在10年以上糖尿病病程的 l型糖尿病中出現微 量白蛋白尿,,,,《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》,尿微量白蛋白作為DKD診斷標準的利弊,尿白蛋白的存在被認為是觀察DKD進展的臨床指標微量白蛋白尿也可以被視為一個成熟的腎小球損傷的標志

16、,,尿微量白蛋白不是DKD的特殊物質只有30-45%的微量白蛋白尿患者超過10年才會出現明顯蛋白尿。有30％轉變?yōu)槟虬椎鞍钻幮宰鳛轭A后指標仍有缺陷,,,,,,,,可反映腎臟纖維化水平。具有特異性只有當微量白蛋白尿已經出現才能被檢測。,Collagen IV,脂聯素,AGEs,足細胞,理想的尿蛋白標志物：早發(fā)現！敏感度！特異性！,一種脂肪細胞分泌的細胞因子與肥胖、胰島素抵抗有關T2DM患者的血和尿中脂聯素水平升高。,僅在有微量

17、蛋白尿的患者尿中發(fā)現正常人、沒有蛋白尿的糖尿病患者和慢性腎功能不全患者不能檢出,T2DM患者血及尿中AGEs顯著增高正常人及血糖正常的DKD患者AGEs增高不明顯,尿蛋白標志物,Claude Granier,et al.Gene and protein markers of diabetic nephropthy,NDT(2008),23:792-799,糖尿病腎病的篩查,一旦確診糖尿病，應每年都進行篩檢： (1)所有2型糖尿

18、病患者應從確診時和1型糖尿病患者病程超過5年時每年檢查1次以評估UAE／AER。 (2)所有成人糖尿病患者，不管UAE／AER如何，每年應至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計GFR。如果有CKD，需進行分期?！短悄虿∧I病防治專家共識（2014年版）》 美國腎臟病基金會腎臟病質量預后指南（NKF-KDOQI）建議，1型糖尿病診斷5年后應進行DKD篩查，2型糖尿病診斷后應立即進行DKD篩查。篩查項目包括尿白蛋白肌酐比值（U

19、ACR）和腎小球濾過率（GFR）。,糖尿病腎病,腎臟由血管、間質、腎小管、腎小球構成。,Vitamin D compounds and diabetic nephropathy[J]. Archives of Biochemistry and Biophysics 523 (2012) 87–94,,,,糖尿病腎?。―N）腎小球病理改變,糖尿病腎病腎小球病理改變,腎小球肥大系膜細胞增生腎小球基底膜增厚和K-W結節(jié)。細胞外基質積聚

20、腎小球纖維化,,,,糖尿病腎?。―KD）腎小球病理改變,糖尿病腎病腎小球病理改變,腎臟病理學會研究委員會將腎小球損傷分為4級：I級：GBM增厚；II a級：輕度系膜增生；II b級：重度系膜增生；Ⅲ級：一個以上結節(jié)性硬化(K．w結節(jié))；IV級：晚期糖尿病腎小球硬化。腎小管間質用間質纖維化和腎小管萎縮、腎間質炎癥的程度評分，腎血管損傷按血管透明變性和大血管硬化的程度評分。,,糖尿病腎病臨床病理分期,糖尿病腎病發(fā)病機理,DKD

21、,糖尿病腎病發(fā)病機理,直接造成腎損害系膜增生基底膜增厚足狀細胞VEGF表達,激活多種葡萄糖依賴的通路,,Potential New Therapies for Diabetic Nephropathy[J]. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940,注：VEGF血管內皮生長因子,糖尿病腎病發(fā)病機理,,,Potential New

22、Therapies for Diabetic Nephropathy[J]. American Journal of Kidney Diseases, Vol 55, No 5 (May), 2010: 928-940,注：PKC 蛋白激酶C； AGEs：糖基化終產物；TGF轉化生長因子；CTGF結締組織生長因子；IL白細胞介素；TNF腫瘤壞死因子。,,,,,,糖尿病腎病概述及發(fā)病機制,,糖尿病腎病的一般及藥物治療,,,,糖尿病腎病的

23、替代治療,,,,,,,糖尿病腎病概述及發(fā)病機制,,糖尿病腎病的一般及藥物治療,,,,糖尿病腎病的替代治療,,《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》糖尿病腎病的防治分為三個階段:第一階段為糖尿病腎病的預防。第二階段為糖尿病腎病早期治療。第三階段為預防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進展，治療并發(fā)癥，出現腎功能不全者考慮腎臟替代治療,糖尿病腎病的防治,DKD治療——生活方式干預,控制體重：控制或至少維持體重是最重要的。飲食干預：因人而

24、異，制定個體化的飲食體力活動：長期規(guī)律的運動可通過提高胰島素敏感性、改善 糖耐量，減輕體 重，改善脂質代謝，改善內皮功能，戒煙：吸煙增加T2DM及心血管疾病患者死亡的風險戒酒:健康宣教： 隨訪還沒有證據表明單純生活方式干預對微血管病變有預防作用。,DKD治療——生活方式干預,醫(yī)學營養(yǎng)治療：1.飲食結構合理，包括對碳水化合物、蛋白質、脂肪、鈉、鉀、磷等營養(yǎng)素的管理，每日攝入的總熱量 應使患者維持接

25、近理想體重，肥胖者可適當減少熱量，消瘦者可適當增加熱量。2.蛋白質每日攝人量，不超過總熱量的15％，微量白蛋白尿者，每千克體重應控制在0．8～1．0 g， 顯性蛋白尿者及腎功能損害者應控制在0．6～0．8g。 攝人的蛋白質應以生物學效價高的優(yōu)質蛋白質為主，可從家禽、魚、大豆及植物蛋白等中獲得3.低鈉飲食：每日攝人量控制在2000～2400mg

26、 有研究表明，ARB／ACEI類藥物在低鈉飲食下對糖尿病腎病及心血管疾病的改善作用更明顯，但在高鈉飲食下則可能存在危害。,,ADA/AHA/ACC DKD治療——控制血糖,指南建議： HbA1c ＜7%，空腹血糖＜6.7mmol/L，餐后血糖＜9-10mmol/L。對中老年患者，HbAlc控制目標適當放寬至不超過7％～9％。胰島素及降糖藥被推薦使用。降糖過程應個體化，預防低血糖的發(fā)生二甲雙胍有降低eGFR風險。,對于DK

27、D與DR等微血管病變并未制定特殊血糖標準。,ADA/AHA/ACC血糖控制目標修訂共識,特殊患者血糖控制目標個體化 T2DM病程較短、預期壽命長且無明顯心血管疾病者，HbA1c＜7%可能增加微血管獲益有嚴重低血糖史、預期壽命較短、已發(fā)生微血管或大血管并發(fā)癥、病程長的T2DM患者，較寬松的HbA1c控制目標（如＞7%）可能獲得益處 在制定個體化的血糖目標時，需權衡控制血糖的風險與獲益,控制血糖,嚴格控制血糖可顯著減少腎損害，降低死亡

28、率臨床治療上的挑戰(zhàn): 腎功能不全胰島素半衰期延長，腎臟排泄減少是導致低血糖的最常見病因之一 很多降糖藥在CKD禁用 部分降糖藥缺乏在CKD人群中的研究和臨床數據,糖尿病降糖藥物,促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑,非促胰島素分泌劑雙胍類噻唑烷二酮類Α-糖苷酶抑制劑,常用磺脲類藥物CKD患者應用（促胰島素分泌劑）,促胰島素分泌劑-格列奈類,主要藥物瑞格列奈（諾和侖） 那格列奈

29、作用機制及特點 刺激胰島素早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短降糖效力：HbA1c下降1.0%~1.5%不良反應：可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度 較磺脲類藥物輕那格列奈CKD1-3a不調整劑量，3b-4減量，5禁用瑞格列奈(諾和侖）是第一個FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥,促胰島素分泌劑--DPP-4抑制劑,主要藥物：西格列丁 沙格列丁 利格列丁通過抑制DPP-4而減少胰升

30、糖素樣肽-1（GLP-1） 在體內的失活，增加體內GLP-1的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰升血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性食欲抑制來減少進食量.DPP-4抑制劑降低HbA1c弱于其他胰島促泌劑 由于上市較晚，缺乏臨床用藥經驗，因此用于合并CKD的患者時應減量,(促胰島素分泌劑)常用DPP-4抑制劑CKD應用范圍,,非促胰島素分泌劑--雙胍類,降糖機制：提高組織胰島素敏感性，部分抑制糖原

31、異性優(yōu) 勢：唯一臨床證據表明能減少糖尿病大血管病變的降糖藥物 二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，首選用于單純飲食控制或體育鍛煉無效的2型糖尿病，尤其適用于肥胖患者，也與胰島素聯合用于1型和2型糖尿病 UKPDS研究顯示，二甲雙胍可降低伴有肥胖的2型糖尿病患者的心血管事件和死亡風險” 。糖尿病結果預防試驗(ADOPT)研究顯示，二甲雙胍可延緩糖尿病患者微量向蛋白尿的進展。

32、 主要風險： 二甲雙胍不經肝臟代謝，直接以原形經腎臟排泄，當腎功能受損時，易發(fā)生二甲雙胍和乳酸在體內堆積，增加乳酸性酸中毒 二甲雙胍用于CKD 3a期以上的患者時應減少劑量，eGFR<45 ml·min/1.73m時停用（2014年中國指南）,有關二甲雙瓜指南推薦演變,2012KIDGO(1C級推薦)GFR>45ml/min/1.73m2可使用GFR<45ml/min

33、/1.73m2需再評估GFR<30ml/min/1.73m2停用2014KIDGO（補充說明）穩(wěn)定狀態(tài)下CKD 患者風險相對小急性腎損傷及容量丟失時風險大GFR<45ml/min/1.73m2，建議二甲雙胍劑量小于1g/d,非促胰島素分泌劑：α-糖苷酶抑制劑,代表藥物：阿卡波糖(拜糖平）、伏格列波糖 其他作用降低餐后血糖效果好 不增加體重 不良反應胃腸道反應其他降糖藥聯合應用易引起低血糖1-

34、3期可用，禁用于4-5期,各種口服降糖藥在不同腎功能分期的使用推薦,2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識.中國糖尿病雜志.2013;21(10):865-870.,DKD患者胰島素應用,胰島素是糖尿病的基礎用藥，適用于： l型糖尿病、 急性并發(fā)癥 嚴重合并癥 處于應激狀態(tài) 口服降糖藥物療效不佳 口服降糖藥禁忌的2型糖尿病 妊娠糖尿病 繼發(fā)于嚴重胰腺疾病的糖尿病 嚴重營養(yǎng)不良等

35、不良反應：主要有低血糖發(fā)作、體重增加、治療初期的外周組織水腫、 過敏反應等。,低血糖對腎臟的影響,低血糖減少導致的腎血流量腎小球濾過率降低19%加重腎功能不全,DKD患者胰島素應用,腎功能不全者DKD患者應用胰島素降糖有特殊要求：調整胰島素用量 腎功能不全時腎小管遭毀壞，體內胰島素降解減少，半衰期延長. 腎功能不全病人可能產生胰島素抵抗，需加大胰島素用量. 監(jiān)測病人血糖變化來調節(jié)劑量,DKD 患者降糖

36、藥物使用總體原則,僅有蛋白尿，GFR＞60ml/min患者：無特殊禁忌 GFR小于60ml/min（包括HD/PD）-推薦使用胰島素控制血糖-GFR在33-60ml/min，可選擇使用格列喹酮、格列奈類,雙胍類，α糖苷酶抑制劑藥物.-GFR在<45ml/min雙胍類藥物減量至1g/d. GFR在<30ml/min禁止使用雙胍類、 α糖苷酶抑制劑藥物瑞格列奈(諾和侖）可在CKD全程使用,,50％-75％的慢性腎病患

37、者同時患有高血壓高血壓也是腎病進展的危險因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血壓：腎臟損傷的關鍵因素之一,損傷,,,高血壓,蛋白尿,其他,,,,,GFR,,,,高血壓,蛋白尿,其他,,,,,腎衰,糖尿病腎病治療——控制血壓,血壓升高是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。T2DM患者收縮壓

38、≥140 mmHg 腎功能下降速度為每年13.5%收縮壓＜140 mmHg 每年腎功能下降的速度是1%,糖尿病腎病治療——控制血壓,UKPDS{英國前瞻性糖尿病研究）在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風險，還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風險。大量臨床觀察嚴格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能損害的進展。強化血壓控制還可使心血管病終點事件的風險下降20%~

39、30%。,糖尿病腎病治療——控制血壓,降壓目標：2013歐洲糖尿病協(xié)會（EASD）/（歐洲心血管學會）ESC指南推薦 單純糖尿病降壓目標為：140/85mmHg， 對于伴有蛋白尿的患者要求更為嚴格：收縮壓＜130mmHg降壓藥物中需包括ACEI/ARB類藥物（尤其在有蛋白尿的情況下），與單純性高血壓的降壓藥物選擇（CCB類）不同。,50,最新KDIGO和日本腎臟協(xié)會指南從腎科角度，對CKD患者降壓目標根據蛋白尿水平進

40、行細化,對非糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量300mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2C）對糖尿病CKD ND患者，若尿蛋白排量>30mg/24hr，建議將血壓控制在130/80以下（2D）,Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2013 Aug;62(2):201-13. Japanese Society of Nephrology

41、. Clinical and Experimental Nephrology. 2014; 19(3): 346-423.,基于蛋白尿的危害，僅對出現蛋白尿的CKD患者建議強化降壓,對合并糖尿病的CKD患者，無論是否出現蛋白尿均應降血壓控制在130/80mmHg以下（B類）對于無糖尿病的CKD患者，強烈推薦無論是否出現蛋白尿均應降血壓控制在140/90mmHg以下（A類）對于蛋白尿30mg/24hr以上的非糖尿病CKD患者，建議可降

42、低血壓至130/80mmHg以下（C1類）,由于卒中是日本糖尿病CKD患者中重要問題，因此JSN推薦對合并糖尿病的CKD患者進行強化降壓由于證據缺乏，嘗試性的建議出現蛋白尿的非糖尿病CKD患者進行強化降壓,2012年CKD血壓管理指南,2013年CKD管理循證指南,50,糖尿病腎病治療——控制血壓,降壓藥物的選擇:ACEI或ARB被推薦為糖尿病腎病一線藥物。糖尿病腎病合并高血壓患者首先使用其中一種，不能耐受時以另外一種替代。用藥

43、期間應監(jiān)測血清肌酐和血鉀水平。ACEI或ARB降壓效果不理想時，可聯合使用鈣通道阻滯劑、噻嗪類或袢利尿劑、β受體阻滯劑等降壓藥物。,ACEI/ARB在糖尿病腎病中的作用,,,降低腎臟AGEs和局部RAS活性，抑制氧化應激,抑制RAS，控制血壓，降低腎小球濾過壓，降低蛋白尿,新型ARB衍生物R-147176具有較強抑制AGEs和氧化應激的作用選擇性拮抗，不結合AT-1受體降壓作用較奧美沙坦減弱6700倍使血壓正常的DN患者更耐受

44、,ACEI/ARB,Toshio Miyata and Charles van Ypersele de Strihou，Translation of basic science into clinical medicine:novel targetsfor diabetic nephropathy，Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 1373–1377,,,53,RAS系統(tǒng)阻斷的差異:ACEI vs A

45、RB,ACEI/ARB類藥物可延緩2型糖尿病患者出現微量蛋白尿ACEI/ARB類藥物可延緩1型糖尿病患者腎功能損害的速度ARB類藥物可延緩微量蛋白尿轉變?yōu)榇罅康鞍啄虿荒茴A防1型糖尿病患者出現微量蛋白尿！,ACEI/ARB不同類型糖尿病腎病的作用,ACEI 與 ARB生理作用的區(qū)別,ACEI ARB作用在ACE水平面 作用在A

46、ng-Ⅱ受體水平只阻斷Ang-Ⅱ增加的經典合成途徑 同時阻斷經典和非經典的途經不影響AT-2受體 增加AT-2受體的作用阻斷緩激肽滅活 對緩激肽無作用副作用 干咳,血管神經性水腫瘤 副作用少,糖尿病腎病治療—控制血脂,高脂血癥糖尿病胰島素抵抗、心血管并發(fā)癥LDL-C→腎小

47、球系膜細胞上的LDL受體→系膜細胞和足細胞的損傷→加重蛋白尿和腎小球、腎小管間質纖維化的進展腎病綜合征和腎功能不全→加重高脂血癥,糾正脂代謝紊亂,血脂控制目標糖尿病腎病患者血脂干預治療切點： 血LDL-C＞3.38mmol/L，TG＞2.26mmol/L。治療目標：LDL-C降至2.6mmol/L以下（并發(fā)冠心病者降至1.86mmol/L），TG降至1.5mmol/L以下。,糾正脂代謝紊亂,藥物選擇糖尿病患者均應首選口服

48、他汀類藥物，以TG升高為主時可首選貝特類降脂藥。2型糖尿病患者常見混合性高脂血癥。單一降脂藥大劑量時不良反應增加，為了提高調脂治療的達標率，往往需不同類別調脂藥聯合應用。他汀類和貝特類聯用：混合性高脂血癥經單用他汀類或貝特類未達標者，可考慮兩藥聯合治療。一般應單藥治療；必要時謹慎聯合，但劑量應?。粌伤幏珠_時間服用。,糾正脂代謝紊亂,他汀類和依折麥布聯用： 單用他汀類調脂藥治療后LDL-C仍未達標者，可考慮他汀類和依折麥布聯用。

49、 現有證據表明依折麥布和小劑量他汀類聯合應用比單獨增加他汀類劑量能更好地改善血脂紊亂，且安全性好。,降蛋白尿越快越好，用藥開始即出現效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。,降低蛋白尿,運動后微量白蛋白尿(MAU) DM>5年,,高灌注、高濾過期 DM<5年,40-50%5-10年,,持續(xù)性微量白蛋白尿(MAU) DM10-15年,,臨床蛋白尿期糖尿病腎病 DM15-2

50、5年,腎功能衰竭期(ESRD) DM>25年,50%,5-10年,,,微量白蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標志.,KDOQI 2007,影響蛋白尿緩解的因素,糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）,降低蛋白尿,藥物的選擇： ACEIARB,DKD其他藥物治療,微循環(huán)擴張劑：胰激肽原酶腸溶片(怡開)：有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病、周圍神經病、視網膜病

51、。腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。羥苯磺酸鈣(導升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網膜病及腎小球硬化癥(基-威氏綜合征)，嚴重腎功能不全需透析的患者應減量。,,,,,,糖尿病腎病的早期診斷及發(fā)病機制,,保護殘存腎功能，延緩病情進展,,,,適時腎臟替代治療，提高生活質量,,糖尿病腎病腎臟替代治療,GFR低于30 ml﹒min-1﹒1.73m-2的糖尿病腎病患者要開始為透析做準備。GFR低于15 ml﹒min-1﹒1.73m-2的糖

52、尿病腎病患者在條件允許的情況下可選擇腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎臟移植等。,腹透是糖尿病ESRD的主要治療方法,能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好能均衡有效地清除水、鈉 ，使血壓得到很好的控制，可使降壓藥的使用量下降 腹透無需動靜脈瘺，對心功能不全者有控制和改善的作用 腹透可使殘余腎功能得到一定的保護 腹透可使患者的視力得到一定的保護,糖尿病腎病ESRD的腹透指征,當患者的Scr>4mg/dl

53、后，疾病常迅速進展，此時患者全身合并癥更為普遍也更加嚴重，上述合并癥嚴重影響糖尿病腎病ESRD的預后，為此它的替代療法應早于非糖尿病者，透析指針征為：1. Scr ≥ 5-6mg/dl2. Ccr < 15ml/min3. 不存在腹透禁忌癥,糖尿病腎病ESRD的腹透,糖糖尿病與非糖尿病ESRD腹膜轉運功能無明顯區(qū)別 TambolameWV，通過對136例CAPD者進行分析報道：糖尿病與非糖尿病ESRD

54、腹膜轉運功能無明顯區(qū)別糖尿病ESRD腹透者在60個月內，腹膜轉運功能仍處于穩(wěn)定水平,,糖尿病腎病ESRD腹透時透析液的選擇糖尿病腎病ESRD腹透時仍選用葡萄糖透析液這一選擇 有可能加重糖尿病患者的糖代謝，脂代謝紊亂。 降低透析液的含糖量，4.25%葡萄糖透析液每日 使用量不超過2升，加大胰島素用量，則可在一 定程度上控制糖及脂代謝紊亂。,,糖尿病腎病ESRD腹透時的-效果

55、血壓的控制 相當一部分病人在開始CAPD后,可以脫離降壓藥物, 并維持數年. 心功能的改變 減輕了嚴重心腦血管癥負擔，繼而改善其功能.,,糖尿病腎病ESRD腹透時的效果殘余腎功能的保護使腎臟免于缺血及再灌注的損傷避免了血透管路系統(tǒng)濾器等一系列合成物對機體 的直接刺激無補體的激活及細胞因子的產生腎功能的喪失速度較血透緩慢CAPD能使殘余腎功能在較長時間內保持穩(wěn)定 （18至60個月不等）,,糖尿病腎病

56、ESRD腹透時的效果外周神經病變 外周神經病變在腹透后能穩(wěn)定相當的時間視力 CAPD可穩(wěn)定視網膜病變，能保持甚至改善視力 血透眼底出血發(fā)生率為平均3.4個病人月一次,而CAPD 為30.3個病人月CAPD對糖尿病周圍神經病變無明顯治療作用 70至84年，10位作者報告216例糖尿病PD者，心肌梗塞、 腦血管病的周圍血管病的發(fā)生率分別為6.5%，2.8%和5.6%,,糖尿病腎病ESRD腹透時的合并癥

57、胃腸道反應可影響患者食欲多有外周神經病變，甚至腸麻痹，尤其老年多見發(fā)生腸胃道癥狀，發(fā)生惡心嘔吐，甚至腸運動逆轉營養(yǎng)問題低白蛋白血癥及營養(yǎng)不良,,血透是治療糖尿病ESRD的主要手段，盡管在技術上有一定的困難.但大多數患者仍采取這種治療方式， 但與非糖尿病人比較，仍有許多不同之處。1.糖尿病人由于動脈硬化，使動靜脈內瘺制作更為復雜，且不易成熟，有文獻報告瘺的成熟時間顯著延長。2.糖尿病人的高血糖也給治療帶來許多麻煩

58、。由于血糖升高，患者在透析間期飲水較多，體重增長多，不得不在下次透析時更多的超濾，從而造成血壓下降。3.由于尿毒癥患者的胰島素受體較少,易導致低血糖發(fā)作。由于糖尿病存在，患者的飲食以及蛋白質的控制較非糖尿病 患者更為困難。4.代謝對患者的影響也更為嚴重。,糖尿病患者的HD治療,糖尿病腎病腎移植,1.糖尿病腎病可以做腎移植，且早做比晚做，早做對手術的耐受和術后恢復是有利的。另外，早做移植，全身情況改善，生活質量提高。2.單純做