課件：2型糖尿病的一體化治療方案

1、2型糖尿病的一體化治療方案,昆明醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院糖尿病科宋滇平,主要內容,2型糖尿病的現(xiàn)狀強化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療,2010–2030年全球糖尿病患病率,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,25.039.759%,10.419.788%,13.626.998%,38.244.216%,18.235.997%,81.8156.191%,1.11.759%,World2010 = 285 million2030 = 438 million Increase 65%,2009 Interna

3、tional Diabetes Federation: atlas@idf.org,中國2型糖尿病發(fā)病率達10%,中國糖尿病控制情況：平均 HbA1c 水平,% HbA1c ≥ 6.5% 92% 74% 89% 77%,% HbA1c ≥ 7% 83% 59% 74%

4、 59%,,,,,,,,,,,,,,,8.8,7.7,7.5,7.6,6.5%,,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,中國糖尿病控制情況：平均FPG和PPG水平,data on file, receipted by IDF-WPR meeting,,,中國糖尿病患者HbA1c達標的比例僅有25%,中國糖尿病健康管理調查 2004華北、華南、華東、華西和東北5 個地區(qū)49 家市級中心醫(yī)

5、院參與分析的患者 2248 例,中國糖尿病健康管理調查 2006中國18個城市60家醫(yī)院登記治療超過12個月的糖尿病患者參與分析的患者 2779 例,達標率%,0,<6.5%,< 7.5%,>7.5%,DiabCare Study 2006, Data on file,潘長玉等《中華內分泌代謝雜志》20:420-424,2004,平均HbA1c：7.7%,Zhang B et al. Zhongguo Yi Xu

6、e Ke Xue Yuan Xue Bao. 2002, 24:452-456.,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,并發(fā)癥,百分比 (%),31.5,39.7,51.1,41.8,9.3,,,17.3,25.1,下肢血管病變,,視網(wǎng)膜病變,,糖尿病腎病,,糖尿病神經(jīng)病變,,高血壓,,,冠心病,,心血管疾病,針對中國2型糖尿病患者并發(fā)癥統(tǒng)計的回顧性研究 1991-2000年,中國糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)病率高

7、,,N = 3469,小結,中國2型糖尿病現(xiàn)狀發(fā)病率高達標率低并發(fā)癥多,主要內容,中國2型糖尿病的現(xiàn)狀強化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療,平均 HbAIc (%),每1000人年的校正發(fā)病率 (%),并發(fā)癥的發(fā)病率,N=4,585,UKPDS 2型糖尿病診斷后強化血糖控制受試者的觀察性研究 *p<0.0001.,HbA1c每下降1%,風險降低 *,,-1%,糖尿病相關的死亡,心肌梗死,微血管并發(fā)癥,外周血管病,相

8、對危險度,N=3642,(ns),Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–12,UKPDS: 控制血糖可減少并發(fā)癥,強化血糖控制的后續(xù)效應,UKPDS研究后中位隨訪8.5年累計終點事件 19972007所有糖尿病相關的終點事件RRR:12%9% P: 0.029 0.040 微血管疾病RRR: 25%24% P: 0.00990.001心肌梗塞RRR:16%

9、15% P: 0.0520.014全因死亡率RRR:6%13% P: 0.440.007,,,RRR＝相對危險下降， P＝對數(shù)秩檢驗,,,,,,,,ACCORD：平均HbA1c與死亡風險,強化治療組隨著HbA1c從6%到9%，死亡風險逐漸增加,在HbA1c>7.0%的人群中，強化治療組比標準治療組死亡風險高,ACCORD：1年內HbA1c下降明顯可減少死亡率,在1年內沒有能夠很好降低A1c的患者中，強化治

10、療組的死亡風險更高,死亡率/年,1年內HbA1c下降值 (%),小結,2000年UKPDS結果告訴我們降低HbA1c可以減少糖尿病相關各種并發(fā)癥，尤其是糖尿病微血管并發(fā)癥；2008年UKPDS后期隨訪研究顯示，早期強化降糖可以減少糖尿病心血管并發(fā)癥；2009年ACCORD研究分析也提示盡早、盡快降低HbA1c減少糖尿病的死亡率。,主要內容,中國2型糖尿病的現(xiàn)狀強化降糖的益處2型糖尿病的一體化治療,2型糖尿病的治療依賴?-細胞

11、功能,UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249-58.Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21-5.,,,,,,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,0,20,40,60,80,100,診斷時間,時間(年),ß細胞功能 (%of normal by HOMA),?,ß細胞功能

12、 = 正常值的50%,如何根據(jù)2型糖尿病?-細胞功能選擇合適的治療方案？,?-細胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_標）,?-細胞功能進一步衰退的2型糖尿病,新診斷2型糖尿病,新診斷2型糖尿病,口服藥治療,胰島素治療,循證醫(yī)學證據(jù)指南與共識,胰島素強化治療對新診斷2型糖尿病患者β細胞功能和血糖控制的影響,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,多中心、隨機、平行

13、組研究,三種干預方式對糖脂毒性的改善一致,FPG,* * *,* * *,HbA1c,* * *,* * *,* * *,* * *,*：與治療前比較P<0.05,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,,,p<0.05,%,胰島素治療組改善胰島素分泌質量優(yōu)于OHA,? PI/IR

14、I,PI/IRI,,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,胰島素治療組1年緩解率更高,26.7%,44.9%,51.1%,緩解率,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,1年時胰島素組AIR保持更好,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,緩解組的特征,,年齡較輕

15、,體型較胖,治療后血糖控制更好,更快獲得血糖控制,翁建平李延兵許雯 時立新 朱大龍 周智廣田浩明羅佐杰嚴勵曾龍驛楊立勇 等Lancet 2008,中國胰島素分泌研究組共識,早期胰島素強化治療適用于：病程小于5年；超重或肥胖；FBG≥11.1mmol/L；尚未正規(guī)治療的初診重癥2型糖尿病,未經(jīng)治療的初診2型糖尿病,在任何HbA1c水準，都應同時啟動針對空腹和餐后高血糖的治療措施。,ACE/AACE Diabetes Road M

16、aps,血糖控制目標：　　　A1C ≤ 6.5%餐前血糖 < 6.0 mmol/L　　　　PPG < 7.8 mmol/L,,評估是否達標,評價FPG/ PPG,,如果未達到HbA1c ≤6.5% 的目標,干預,,開始藥物治療,首選 二甲雙胍 噻唑烷二酮 α-糖苷酶抑制劑 DPP-4 抑制劑,次選 格列奈類 磺脲（低劑量） 餐時胰島素,Initial A1c : 6-7%,260 ENDOCRINE

17、 PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007,未經(jīng)治療的初診2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,,開始藥物治療，以口服藥為主，單藥治療或聯(lián)合治療,干預,調整治療方案( 2 - 3 月 ),如果未達到HbA1c ≤6.5% 的目標,評估是否達標,,以PPG/FPG為目標,監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標,,,加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療包括餐時胰島素腸促胰島素類擬物

18、或胰淀素類似物,,聯(lián)合治療,二甲雙胍TZDSU格列奈類DPP-4抑制劑基礎胰島素類似物,次選餐時胰島素預混胰島素NPH其他聯(lián)合治療,A1C 8-9%,,以PPG/FPG為目標,監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標,,,加強生活方式干預強化或聯(lián)合治療包括腸促胰島素類似物聯(lián)合SU、TZD和/或二甲雙胍,,聯(lián)合治療,二甲雙胍格列奈類α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮磺脲DPP-4抑制劑,次選餐時胰島素預混胰島素

19、基礎胰島素類似物,A1C 7-8%,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: www.aace.com/pub,,以PPG/FPG為目標,監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標,,,強化生活方式干預開始或強化胰島素治療或加用腸促胰島素類似物,,聯(lián)合治療二甲雙胍TZDSU格列奈類基礎胰島素類似物,次選餐時胰島素預混胰島素NPH其他聯(lián)合治療,A1c9-10%,,未

20、經(jīng)治療的初診2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,HbA1c7-10%，聯(lián)合口服藥治療,未經(jīng)治療的初診2型糖尿病,,胰島素治療,監(jiān)測/調整至藥物最大劑量以達標,,,強化生活方式干預,,基礎胰島素類似物或NPH +餐時胰島素預混胰島素制劑,A1c≥10%,ACE/AACE Diabetes Road Maps,,HbA1c≥10%時，起始胰島素治療,新診斷T2DM胰島素強化治療的時機—2006年ADA、

21、EASD共識,空腹血糖水平大于13.9mmol/L；隨機血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于10%；存在酮癥或酮癥酸中毒；有口渴、多尿、體重下降的癥狀。,中國2型糖尿病防治指南——一般治療流程,超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）,非超重患者（BMI<24kg/m2）,超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2,飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺

22、脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,3個月后HbA1c＞6.5％,飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍,3個月后HbA1c＞6.5％,3個月后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,加用胰島素,,,中國2型糖尿病指南——新診斷2型糖尿病胰島素治療,新診斷T2DM強化胰島素治療時機,空腹血糖水平大于13.9mmol/L；或隨機血糖大

23、于16.7mmol/L；或HbAlc大于10%；或存在酮癥或酮癥酸中毒；或有口渴、多尿、體重下降的癥狀；有多種并發(fā)癥或有口服藥禁忌癥的患者。參考方案：諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平諾和銳在胰島素皮下泵或靜脈泵中應用,2006年ADA、EASD共識,新診斷2型糖尿病口服藥治療,空腹血糖＜13.9mmol/L；或隨機血糖＜16.7mmol/L；或HbA1c＜10%；無糖尿病急性并發(fā)癥；非應激狀態(tài)；無口服藥治

24、療禁忌癥。參考方案：諾和龍單藥治療諾和龍+二甲雙胍/阿卡波糖/TZD,2型糖尿病的一體化治療方案,Beta細胞功能,,,時間 (年),,,診斷,,口服藥治療,胰島素強化治療,,諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平胰島素泵,,諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖,新診斷2型糖尿病的治療,Beta細胞功能,,,時間 (年),,,診斷,口服藥治療,,諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖,如何根據(jù)2型糖尿病?-細

25、胞功能選擇合適的治療方案？,?-細胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_標）,?-細胞功能進一步衰退的2型糖尿病,新診斷2型糖尿病,?-細胞功能中度衰退的2型糖尿病——2-3種口服藥到亞大劑量HbA1c＞7%,繼續(xù)調整口服藥劑量,起始胰島素治療,循證醫(yī)學證據(jù)指南與共識,ACTION研究設計,平均基線 HbA1c = 8.1%先前使用 2種口服藥物治療 (≥ 6 周) : 促泌劑 TZDs (≥50% 最大推薦劑量)

26、 二甲雙胍 (≥ 1000 mg/天),,,,周數(shù)試驗 -10 -8 -4 0 12 24,,一周隨訪一次,,,,,隔周隨訪一次,停用 篩查 促泌劑,二甲雙胍 + 吡格列酮

27、 調整治療 隨機,,,,諾和銳® 30早餐前 (6U) & 晚餐 (6U) + 二甲雙胍 + 吡格列酮 （諾和銳® 30 + 口服藥 組，n = 102）,二甲雙胍 + 吡格列酮 （口服藥組, n = 98）,,,,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A

28、131,諾和銳® 30 +口服藥物組可以達到治療后血糖明顯改善,,,,基線,,24周后,*兩組p值均<0.05,HbA1c (%),,,,,,諾和銳® 30 + 口服藥,口服藥,5,5.5,6,6.5,7,7.5,8,8.5,8.1%,6.5%,7.9%,7.8%,,0,,,,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,諾和銳® 30 +口服藥物

29、組有76%的患者達到HbA1c<7%,,,,,,,,<7.0%,≤6.5%,≤6.0%,≤5.5%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,76%,24%,59%,12%,33%,2%,14%,0%,達標的患者 (%),p<0.001,p<0.001,p<0.001,p<0.001,,諾和銳® 30+口服藥,,口服藥,Raskin P et al. Diabetes 2006;

30、55 (Suppl. 1):A131,HbA1c基線水平高的患者單獨使用口服藥物不能達標,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,,,,,,< 7.0%,≤ 6.5%,< 7.0%,≤ 6.5%,基線 > 8.0%,,基線 > 9.0%,,,67%,15%,50%,8%,60%,0%,33%,0%,達標的患者 (%),,諾和銳®30+口服藥,,口服藥,Rask

31、in P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,OAD+諾和銳®30組發(fā)生低血糖比例低,*每患者年事件數(shù)**與單純口服藥組比較，諾和銳® 30 + 口服藥組輕微低血糖比例略高 (p<0.001),Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,ACTION研究小結,對T2DM病人而言，2-3種口服藥聯(lián)合治療后血糖仍

32、然不能達標時，起始諾和銳®30治療是一種行之有效的治療方案：終點時平均HbA1c = 6.5% 76% 的病人達到 HbA1c <7%血糖控制佳并非以低血糖發(fā)生率增高為代價,Raskin P et al. Diabetes 2006; 55 (Suppl. 1):A131,口服降糖藥的劑量-效應曲線,劑量-效應數(shù)據(jù)顯示：當口服降糖藥劑量達最大劑量的半量時，降糖效應已經(jīng)達到最大效應，而副作用不明顯,Current

33、Diabetes Reports 2005, 5:329–332,已經(jīng)治療的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,使用最大劑量聯(lián)合口服藥物治療 (oral-oral, oral-exenatide) 而HbA1c 仍在6.5%-8.5%，則加用胰島素治療HbA1c >8.5%，考慮開始胰島素強化治療,已經(jīng)治療的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force.

34、Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.,ACE/AACE Diabetes Road Maps,中國2型糖尿病指南——已經(jīng)治療的2型糖尿病,2型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖未能達標（<7%），應啟動胰島素治療,2007中國2型糖尿病指南,中國2型糖尿病指南一定時間內口服藥治療不達標即可以啟動胰島素治療,,超重、肥胖患者（BMI>24kg/m2）,非超重患者（BMI&

35、lt;24kg/m2）,超重BMI ≥24kg/m2，肥胖BMI ≥28kg/m2,飲食、運動、控制體重＋以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑,3個月后HbA1c＞6.5％,飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍,3個月后HbA1c＞6.5％,3個月后HbA1c＞6.5％,加用胰島素,加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑

36、制劑,加用胰島素,,,?-細胞功能中度衰退的2型糖尿病,2-3種口服降糖藥物治療達最大劑量的半量時，HbA1c≥7%，則起始胰島素治療。參考方案：諾和龍+諾和平（+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）口服降糖藥+諾和靈30R/50R/諾和銳30諾和銳30每日兩次或三次諾和銳+諾和平,2型糖尿病的胰島素補充治療,Beta細胞功能,,,時間 (年),,,診斷,口服藥治療,胰島素補充治療,,諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖,

37、,OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30諾和銳+諾和平,,2型糖尿病的胰島素補充治療,Beta細胞功能,,,時間 (年),,,診斷,,口服藥治療,胰島素補充治療,胰島素強化治療,,諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵,,諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖,,OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30諾和銳+諾和平,

38、,如何根據(jù)2型糖尿病?-細胞功能選擇合適的治療方案？,?-細胞功能中度衰退的2型糖尿?。诜幹委熝遣贿_標）,?-細胞功能進一步衰退的2型糖尿病,新診斷2型糖尿病,?-細胞功能進一步衰退的2型糖尿病——胰島素補充治療，HbA1c＞7%,胰島素補充治療,胰島素替代治療,,胰島素替代治療的常用治療方案,基礎-餐時胰島素治療預混胰島素每日兩次或三次胰島素泵,基礎-餐時胰島素治療方案示意圖,,,,,,,,,,早餐 午

39、餐 晚餐 睡前（10：00）,,,上午 下午 夜間,人胰島素R或速效類似物,,,,,人胰島素R或速效類似物,人胰島素R或速效類似物,NPH或長效胰島素類似物,參考方案：三餐前諾和銳+睡前諾和平三餐前諾和靈R+睡前NPH,,,,,,預混胰島素每日兩次注射治療方案示意圖,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（10：00）,

40、,,上午 下午 夜間,R R NPH NPH,,,,預混胰島素或類似物,預混胰島素或類似物,參考方案：諾和靈30R或50R每日兩次諾和銳30每日兩次,,,,胰島素類似物一天三次注射方

41、案示意圖,參考方案：諾和銳30一天三次,,,,早餐 午餐 晚餐,胰島素泵（CSII）：模擬生理性胰島素分泌模式,運動時使用減量的基礎率,基礎率：預設的持續(xù)輸注的速(短)效胰島素滿足代謝需要,補充大劑量:解決高血糖,大劑量:提供進食碳水化合物所需的胰島素,12 am,12 am,Meal Bolus,12 pm,6,5,4,3,2,1,,,,增加基礎率，防止黎明現(xiàn)象,

42、,4am,8am,12pm,4pm,8pm,12am,胰島素的單位,,,可用于胰島素泵中的胰島素,短效人胰島素：如諾和靈R速效胰島素類似物：如諾和銳,2型糖尿病的胰島素替代治療,Beta細胞功能,,,時間 (年),,,診斷,口服藥治療,胰島素補充治療,胰島素替代治療,,諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖,,OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30,,諾和靈30R/50R/銳

43、30 bid諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵,,2型糖尿病的胰島素替代治療,Beta細胞功能,,,時間 (年),,,診斷,,口服藥治療,胰島素補充治療,胰島素替代治療,胰島素強化治療,,諾和銳30每日三次諾和銳+諾和平胰島素泵,,諾和龍單用諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖,,OAD（諾和龍+二甲雙胍/TZD/阿卡波糖）+諾和平OAD+諾和靈30R/50R/銳30,,諾和靈30R/50R/銳30 bid諾和銳30