糖尿病腎病的規(guī)范化管理

1、2型糖尿病合并慢性腎臟病的規(guī)范化管理,,目錄,糖尿病患者需關(guān)注慢性腎臟病的危害糖尿病合并慢性腎臟病的篩查和診斷糖尿病合并慢性腎臟病的治療,2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)在其“腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議”(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative，K/DOQI)指南中首次提出以糖尿病腎臟疾病( Diabetic Kidney Disease, DKD）取代既往使用的糖尿病腎病(diabetic

2、 nephropathy, DN)DKD是指臨床上考慮由糖尿病引起的腎臟病變，若病變經(jīng)腎穿刺病理所證實(shí)，則稱為糖尿病腎小球病變(diabetic glomerulopathy．DG)2012 年國(guó)際腎臟病組織“腎臟病:改善全球預(yù)后” (Kidney Disease:Impro-ving Global Outcomes，KDIGO)在 K/DOQI 指南基礎(chǔ)上發(fā)布指南,糖尿病腎病定義的轉(zhuǎn)變,AJKD.2007，49(2

3、).S1-S3,3,強(qiáng)調(diào)全腎的損害,慢性高血糖所致的腎臟損害，病變可累及全腎，包括：腎小球、腎小管腎間質(zhì)、腎血管等。 臨床上以持續(xù)性白蛋白尿和(或)腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate，GFR) 進(jìn)行性下降為主要特征，可進(jìn)展為 ESRD。,,T2DM患者合并CKD比例高,糖尿病患者中腎臟病的發(fā)病率為20%-40%DKD已經(jīng)成為西方國(guó)家人群中終末期腎病（end-stage renal disease, E

4、SRD）的主要病因ADVANCE 研究顯示中國(guó)DKD的患病率遠(yuǎn)高于美國(guó)人,廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2010,1448;IDF DIABETES ATLAS sixth edition;2013版中國(guó)2型糖尿病防治指南征求意見稿；Kidney Int，2005,67（5）：1684-1691,T2DM合并CKD比例(%),糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因,Jha V, et al. Lancet. 2013;382(9888):2

5、60-72.,,美國(guó)英國(guó)臺(tái)灣新加坡新西蘭荷蘭馬來西亞日本意大利印度發(fā)過芬蘭中國(guó)貝寧比利時(shí)孟加拉國(guó)奧地利澳大利亞阿根廷,糖尿病,遺傳性,其他,未知,CGN：慢性腎小球腎炎；HT：高血壓；CIN：對(duì)比劑腎?。籖VD：腎血管疾病,比例(%),在中國(guó)，糖尿病是ESRD第二大病因，其所占比重呈上升趨勢(shì),Wang H, et al. Kidney Int Suppl. 2005;(94):S63-7.Zuo L

6、, et al. Clin Nephrol. 2010;74 Suppl 1:S20-2.,,合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害,CKD影響2型糖尿病患者的血糖控制,Liu Z, et al. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:62.,HbA1c(%),合并CKD患者的HbA1c水平高于未合并CKD的患者,8.3%,8.0%,合并CKD的2型糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)高,Kong AP, et al.

7、BMC Endocr Disord. 2014;14:48.,低血糖顯著影響2型糖尿病合并CKD患者的生存預(yù)后,合并CKD的2型糖尿病患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著升高,CKD顯著增加T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn),Papademetriou V, et al. Kidney Int. 2015. 87(3):649-659,納入ACCORD研究隊(duì)列中的10142例已知腎功能數(shù)據(jù)的T2DM患者，其中6506例患者基線時(shí)無CKD，3636例患者符合C

8、KD標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估CKD對(duì)該研究人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響。主要終點(diǎn)為非致死性心梗、非致死性卒中和心血管死亡,,隨著腎功能的下降，T2DM患終末期腎病(ESRD)風(fēng)險(xiǎn)不斷升高,Wright J, et al. Lancet. 2012;380(9854):1662-73.,以非糖尿病、eGFR 95ml/min/1.73m2為參照,薈萃分析：納入30個(gè)普通人群和心血管高危隊(duì)列及13個(gè)CKD隊(duì)列中的1024977例受試者(128505例糖尿病患者

9、)，采用COX比例風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估eGFR和白蛋白尿在糖尿病或非糖尿病患者中與ESRD、心血管死亡或全因死亡的相關(guān)性,終末期腎病,非糖尿病，95%CI糖尿病，95%CI,校正的危害比,小結(jié),2型糖尿病患者合并CKD的比例高，糖尿病是導(dǎo)致全球CKD流行的主要病因合并CKD可對(duì)2型糖尿病患者造成多重危害合并CKD影響患者的血糖控制，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，影響患者預(yù)后合并CKD顯著增加T2DM患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)隨著腎功能的下降，T2DM患終末

10、期腎病(ESRD)風(fēng)險(xiǎn)不斷升高,T2DM合并CKD的規(guī)范管理至關(guān)重要,,,目錄,糖尿病患者需關(guān)注慢性腎臟病的危害糖尿病合并慢性腎臟病的篩查和診斷糖尿病合并慢性腎臟病的治療,臨床診斷思路,首先應(yīng)明確糖尿病是否合并 CKD,KDIGO ：改善全球腎臟病預(yù)后組織GFR：腎小球?yàn)V過率；AER：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白與肌酐比值以上兩項(xiàng)中，滿足任意一項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)超過3個(gè)月，即可診斷慢性腎臟疾病,CKD的分期,KDIGO CKD W

11、ork Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.,注： 綠色表示無風(fēng)險(xiǎn)（此階段CKD的診斷需要同時(shí)具備腎損傷指標(biāo)） 黃色表示中度風(fēng)險(xiǎn) 橘黃色表示高風(fēng)險(xiǎn) 紅色表示極高風(fēng)險(xiǎn),尿白蛋白作為生物標(biāo)記物的主要局限性,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10)

12、:2864-83.,*ACCORD：強(qiáng)化降糖組出現(xiàn)ACR>30-300mg/g或ACR>300mg/g的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，但血肌酐倍增的風(fēng)險(xiǎn)增加；UKPDS：強(qiáng)化降糖組出現(xiàn)上述事件的風(fēng)險(xiǎn)均有降低。,KDIGO CKD指南關(guān)于eGFR評(píng)估的推薦,KDIGO CKD Work Group. Kidney Int Suppl 2013; 3(1):1-150.,推薦采用血清肌酐和GFR估算公式進(jìn)行初步評(píng)估(1A)當(dāng)基于血清肌酐估算

13、的GFR(eGFR)準(zhǔn)確性欠佳時(shí)，建議補(bǔ)做其他指標(biāo)(如胱抑素Ｃ或清除率測(cè)定）進(jìn)行驗(yàn)證(2B)推薦采用基于血清肌酐的GFR評(píng)估公式進(jìn)行GFR評(píng)估，而不能單純使用血清肌酐濃度(1B)評(píng)估腎功能當(dāng)成人eGFR為45-59ml/min/1.73m2，但缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，可增測(cè)胱抑素Ｃ(2C),完整 DKD 臨床診斷的建議,鑒于糖尿病的腎臟損害累及全腎，完整的DKD 診斷包括四個(gè)方面：腎小球病變(臨床分期參照 2012 年 KDIGO 指南

14、，如診斷為 G1A1)腎小管病變 腎臟形態(tài)腎血管,腎小球受累的早期篩查,初篩時(shí)機(jī)：T1DM患者病程>5 年 T2DM患者確診時(shí) 無 CKD 者每年1次篩查 篩查指標(biāo)：任意時(shí)點(diǎn)的尿標(biāo)本(清晨首次尿最佳) 評(píng)估尿白蛋白排泄(ACR) 測(cè)量血肌酐值，并計(jì)算 eGFR 注意事項(xiàng)：

15、 檢查尿ACR應(yīng)排除生理或病理因素的影響 DKD的診斷或分期應(yīng)當(dāng)以3-6 個(gè)月內(nèi)的2 - 3 次ACR 結(jié)果作為基礎(chǔ),腎小管受累的早期篩查,篩查時(shí)機(jī)： G3a-5 A1 期 DKD患者，即尿白蛋白陰性的 DKD 患者篩查指標(biāo)： 采用任意時(shí)點(diǎn)(清晨首次尿最佳)尿標(biāo)本測(cè)定 α1－MG 近端腎小管損害標(biāo)志物： α1－MG、β2－MG、視黃醇 結(jié)合蛋白(RBP)、

16、 中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋 白(NGAL)、 腎損傷分子 1(Kim－1)、肝臟型脂肪酸結(jié) 合蛋白(L－FABP)、NAG遠(yuǎn)端腎小管損害標(biāo)志物： 心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H－FABP)等 24 h 尿尿酸、鉀、鈉、氯、鈣及磷也有參考價(jià)值注意事項(xiàng)： 排除影響因素，依據(jù) 2 - 3 次結(jié)果判定,腎臟形態(tài)和腎血管篩查,使用彩超評(píng)估腎臟大小、排除梗阻、腎盂腎炎

17、 結(jié)石以及腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化情況（腎微小動(dòng)脈 血流參數(shù)：收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)等）DKD早期腎臟因高灌注、高濾過而體積增大 腎小球硬化時(shí)，腎臟逐步縮小出現(xiàn)頑固性高血壓、用ACEI 或 ARB 后出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性下降時(shí)，需警惕腎動(dòng)脈狹窄,與Non-DKD的鑒別,需結(jié)合患者病程、血糖控制情況、腎臟損害和腎功能下降程度

18、、是否合并其它糖尿病微血管病變等情況進(jìn)行綜合評(píng)估 T1DM > 10 年以上，大多數(shù)患者高血糖與CKD 的因果關(guān)系可基本確立 T2DM通過病程確定高血糖與CKD 的關(guān)系較困難,高血糖與CKD 的因果關(guān)系,合并糖尿病視網(wǎng)膜病變有利于DKD 診斷。 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變更具特異性。臨床中出現(xiàn)如下任意情況時(shí)，需考慮non-DKD： (1) 病程較短(T1DM<10 年)或未合并視網(wǎng)膜病變

19、(2) GFR 較低或下降過快 (3) 尿蛋白迅速增加或出現(xiàn)腎病綜合征 (4) 頑固性高血壓 (5) 出現(xiàn)活動(dòng)性尿沉渣 (6) 其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征 (7) 給予ACEI或ARB治療后 2~3個(gè)月內(nèi)GFR下降大于30% (8) 腎臟超聲發(fā)現(xiàn)異常。 若患者不能滿足 DKD 診斷條件時(shí), 建議僅診斷為DM合并CKD,腎臟其他損害,糖尿病還可對(duì)腎臟造成

20、非特異的損害，如:（1）與代謝相關(guān)的小動(dòng)脈性腎硬化（2）與感染有關(guān)的腎盂腎炎、腎膿腫、腎周膿腫（3）與缺血有關(guān)的腎乳頭壞死等,腎臟專科轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)：(1)糖尿病患者診斷DKD證據(jù)不足或懷疑糖尿病患者合并non—DKD時(shí)；(2)腎病綜合征等大量蛋白量時(shí)；(3)患者出現(xiàn)明顯CKD并發(fā)癥，如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、CKD—MBD、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等，內(nèi)分泌科糖尿病醫(yī)師無法管理時(shí)；(4)疾病進(jìn)入終末期．

21、eGFR<30(ml/min/1.73m2),2015年ADA指南推薦糖尿病患者的腎功能監(jiān)測(cè),ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,小結(jié),指南推薦糖尿病患者采用尿白蛋白和eGFR進(jìn)行腎病篩查完整 DKD 臨床診斷的提出腎小球病變(根據(jù)ACR、eGFR，如診斷為 G3aA2)腎小管病變(α1－MG) 、腎臟形態(tài)及腎血管(彩超)等隨著腎功能惡化，需要增加監(jiān)測(cè)頻率所

22、有糖尿病患者每年應(yīng)至少監(jiān)測(cè)1次腎功能根據(jù)eGFR和白蛋白尿水平適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻率,,目錄,糖尿病患者需關(guān)注慢性腎臟病的危害糖尿病合并慢性腎臟病的篩查和診斷糖尿病合并慢性腎臟病的治療,DKD的三級(jí)預(yù)防策略,廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2010,1456-1457,DKD的預(yù)防措施,5,發(fā)生DKD后，避免使用對(duì)腎有損害的藥物,適時(shí)透析或胰腎聯(lián)合移植,6,廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2010,1456-1457,綜合管理血糖、血壓、血脂以防止、延

23、緩腎病及CVD進(jìn)展,Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.,糖尿病腎病,,,終末期腎病,心血管疾病,,,,,,,,KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes RAAS: 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)CVD 心血管疾病,ADA關(guān)于血糖控制的推薦,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;

24、37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,中國(guó)慢性疾病防治基層醫(yī)生診療手冊(cè)（糖尿病分冊(cè)）2015 年版,34,血糖綜合控制建議,血糖控制靶目標(biāo)的調(diào)整：對(duì)于DKD患者，ADA推薦個(gè)體化的血糖控制策略。為防止或延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生，DKD患者的HbA1c推薦＜7%，但進(jìn)展期DKD、有并發(fā)癥或預(yù)期壽命較短患者的HbA1c可以＞7%血糖控制強(qiáng)調(diào)綜合防控

25、：生活方式干預(yù)仍是DKD患者血糖綜合防控的基礎(chǔ)。對(duì)于透析前的DKD患者，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食可以有效地降低血糖水平、減少蛋白尿、延緩DKD進(jìn)展和改善患者預(yù)后；在低蛋白飲食的同時(shí)，補(bǔ)充酮酸可有效地避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生口服OAD：仍是首選對(duì)于絕大多數(shù)的早期DKD患者，低腎毒性的OAD仍是首選。無論是否合并其他并發(fā)癥，即使GFR在30～60 ml/（min·1.73m2）范圍內(nèi)的患者使用二甲雙胍，其乳酸性酸中毒的發(fā)生率仍然非常低。英

26、、日等國(guó)的治療指南：已經(jīng)將二甲雙胍的使用絕對(duì)禁忌放寬到30 ml/（min·1.73m2）胰島素的使用及自我血糖監(jiān)測(cè)：無論是使用短效、長(zhǎng)效還是預(yù)混胰島素，都需要對(duì)胰島素劑量進(jìn)行調(diào)整。推薦GFR在10～50 ml/（min·1.73m2）時(shí)減少25%的用量， GFR＜10 ml/（min·1.73m2）時(shí)減少50%的用量。自我血糖監(jiān)測(cè)（S

27、MBG）對(duì)于防止低血糖及胰島素治療方案的合理調(diào)整非常重要。,血糖控制原則,36,,37,,38,ADA關(guān)于血壓控制的推薦,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,RASI：腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,IRMA

28、 2研究,40,IRMA 2研究結(jié)果：300mg厄貝沙坦能延緩患者從微量白蛋白尿進(jìn)展成明顯蛋白尿,IDNT研究,IDNT研究結(jié)果：厄貝沙坦組顯著降低主要復(fù)合終點(diǎn)即血清肌酐加倍、終末期腎臟疾病或所有原因所致死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)度,*厄貝沙坦從75mg增量至300mg維持劑量，氨氯地平從2.5mg增量至10mg,,IDNT研究顯示：厄貝沙坦減慢慢性腎功能不全和有明顯蛋白尿患者的腎功能進(jìn)展IMRA2研究表明：300mg厄貝沙坦能延緩患者從微

29、量白蛋白尿進(jìn)展成明顯蛋白尿,42,厄貝沙坦是SFDA批準(zhǔn)唯一有“合并高血壓的2型糖尿病腎病”適應(yīng)癥的ARB類降壓藥,指南引用的關(guān)于ARB類證據(jù)來源為：厄貝沙坦和氯沙坦其他ARB類沒有關(guān)于糖尿病腎病的研究證據(jù),ACEI可以降低大血管事件，而ARB可以降低蛋白尿的進(jìn)展和ESRD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),2015ADA糖尿病指南,原文,參考文獻(xiàn),ADA關(guān)于調(diào)節(jié)血脂的推薦,Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37

30、(10):2864-83.ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,2015年ADA指南不再設(shè)定LDL-C目標(biāo)值，而是基于患者CV危險(xiǎn)水平推薦中或高強(qiáng)度他汀,…… Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins,

31、rather than aiming for specific LDL cholesterol goals. In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate and intensify statin therapy (high versus moderate)based on ris

32、k profile .……,2015年ADA糖尿病指南,……大多數(shù)他汀與CVD終點(diǎn)的研究檢驗(yàn)的是特定劑量他汀與安慰劑或其他他汀，而不是設(shè)定特定的LDL-C目標(biāo)值?；谠撌聦?shí)，2015年ADA指南變更為基于危險(xiǎn)水平推薦何時(shí)起始和強(qiáng)化他汀治療(高強(qiáng)度 vs 中強(qiáng)度)……,ADA. Diabetes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,ADA關(guān)于糖尿病患者他汀治療的推薦,ADA. Diabetes Care

33、. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,*生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上**CVD危險(xiǎn)因素包括LDL-C≥2.6mmol/L、高血壓、吸煙、超重和肥胖***明顯CVD包括既往心血管事件或急性冠脈綜合征,Molitch ME, et al. Kidney Int. 2015;87(1):20-30.Tuttle KR, et al. Diabetes Care. 2014;37(10):2864-83.ADA. Dia

34、betes Care. 2015;38(Supplement 1):S1-S94.,,T2DM合并CKD需要綜合治療,血管鈣化是透析患者死亡的主要原因,Blacher J, et al. Hypertension. 2001 Oct;38(4):938-42.Block GA, et al. Kidney Int. 2007 Mar;71(5):438-41.,一項(xiàng)前瞻性研究共納入110名（入組時(shí)間為1994年9月

35、至1998年6月，2000年12月31日終止隨訪）進(jìn)行血透的的終末期腎病患者，評(píng)估包括鈣化在內(nèi)的多種參數(shù)是否是心血管死亡和全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。研究使用超聲檢測(cè)了患者冠脈動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈的鈣化情況，檢測(cè)到鈣化的評(píng)分為1，未檢測(cè)到鈣化的評(píng)分為0，總分為所檢測(cè)四個(gè)部位的鈣化評(píng)分之和（0-4）。平均隨訪53個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)鈣化部位較多的患者生存率越低。,CAC（冠狀動(dòng)脈鈣化積分）：基于Agatston對(duì)冠脈鈣化進(jìn)行積分

36、量化，所得鈣化分?jǐn)?shù)反映鈣化的嚴(yán)重程度。,一項(xiàng)研究（2000年9月至2002年12月）對(duì)比了使用司維拉姆或含鈣磷結(jié)合劑治療對(duì)新透析患者生存的影響。該研究是對(duì)一項(xiàng)RCT預(yù)設(shè)的次要終點(diǎn)事件（全因死亡）進(jìn)行分析：129例受試者分別接受司維拉姆或鈣劑治療18個(gè)月后，其中127例患者完成了自隨機(jī)分組后中位44個(gè)月的觀察隨訪。研究發(fā)現(xiàn)，基線CAC＞400的患者死亡率是無冠脈鈣化患者的4.5倍。,,,Goodman WG, London G, Aman

37、n K，et al,. Am J Kid Dis. 2004;43(3):572-579.,,,高鈣血癥GFR下降透析持續(xù)時(shí)間維生素D的服用全身性炎性反應(yīng)正鈣平衡,血脂異常抽煙高血壓性別（男）局部炎性反應(yīng),高齡糖尿病高磷血癥,動(dòng) 脈 內(nèi) 膜 鈣 化 危 險(xiǎn) 因 素,動(dòng) 脈 中 膜 鈣 化 危 險(xiǎn) 因 素,,動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化：常發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)動(dòng)脈中膜鈣化：導(dǎo)致動(dòng)脈壓增加及心室肥大，造成血液透析患者的高死亡率

38、,高磷血癥：血管鈣化重要的危險(xiǎn)因素,動(dòng)脈鈣化包括動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化以及動(dòng)脈中膜鈣化兩種類型，有研究表明CKD患者的動(dòng)脈鈣化主要為中膜鈣化，鈣磷代謝紊亂會(huì)影響中膜鈣化進(jìn)展,,,,遵循指南3D原則是有效降磷的關(guān)鍵,Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKDMBDWG. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130.National Kidney F. Am J Kidney

39、 Dis. Oct 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.中華腎臟病學(xué)會(huì)。慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)。,,,,KDOQI、KDIGO和中國(guó)CSN指南均推薦磷管理重要的三種途徑,Diet,Dialysis,Drug,嚴(yán)格控制飲食，攝入低磷食物,充分透析,使用磷結(jié)合劑,磷結(jié)合劑的分類,非鈣非金屬類磷結(jié)合劑,如：司維拉姆，新一代磷結(jié)合劑，不含鋁、鈣、鑭等金屬元素,張佳龍, 等.臨床軍醫(yī)雜志. 2015, 43(12):

40、1312-15.,含鋁磷結(jié)合劑,如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導(dǎo)致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用,含鈣磷結(jié)合劑,如：碳酸鈣、醋酸鈣，長(zhǎng)期服用可引起較嚴(yán)重的正鈣平衡，進(jìn)而引起心血管病變及軟組織鈣化進(jìn)展,非鋁非鈣含金屬類磷結(jié)合劑,如：碳酸鑭，長(zhǎng)期服用需考慮其存在潛在安全性問題,碳酸司維拉姆——全新非鈣非金屬磷結(jié)合劑，不吸收無蓄積,結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，司維拉姆不被吸收入血，無蓄積,結(jié)合磷酸鹽的同時(shí)，多余含鈣/含金屬磷結(jié)合劑被吸收入血

41、,含金屬磷結(jié)合劑作用機(jī)制,司維拉姆（多聚體）作用機(jī)制,諾維樂®（碳酸司維拉姆）中國(guó)產(chǎn)品說明書. 賽諾菲. 2013.,總結(jié),T2DM患者合并CKD比例高、危害大應(yīng)重視糖尿病合并慢性腎臟病的篩查和診斷規(guī)范診斷：指南推薦糖尿病患者采用白蛋白尿和eGFR進(jìn)行腎病篩查， DKD 臨床診斷的提出規(guī)范監(jiān)測(cè)：指南推薦應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者的腎功能，隨著腎功能惡化需要增加監(jiān)測(cè)頻率規(guī)范治療：T2DM合并CKD需綜合治療，包括生活方式改變、