基于糖尿病腎病的研究

1、基于糖尿病腎病的研究======================================================================摘 要：糖尿病腎病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是糖尿病患者的主要死亡原因之 一。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展，人民生活水平的迅速提高和人均壽命的延長(zhǎng)， 糖尿病腎病的患病率也在不斷上升。 關(guān)鍵詞：糖尿病腎病；發(fā)病機(jī)制；治療方法；預(yù)防 第一節(jié) 糖尿病腎病概述 糖尿病腎病，是影響糖尿病

2、患者生活質(zhì)量及壽命且耗資巨大的嚴(yán)重微血管 并發(fā)癥之一。在發(fā)達(dá)國(guó)家已成為終末期腎病的首要原因。在我國(guó)則是導(dǎo)致慢性腎功 能衰竭的第3位疾病，接受透析治療的終末期腎病患者中約15%，是由糖尿病腎病所 致。在發(fā)達(dá)國(guó)家這個(gè)比例高達(dá)20%～45%。由于糖尿病腎病在糖尿患者的人群中的發(fā) 生率約為20%～40%。按我國(guó)糖尿病腎病患者人數(shù)超過(guò)1000萬(wàn)。根據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù) 統(tǒng)計(jì)局（USRD）1996年的統(tǒng)計(jì)資料，在終末期腎功能衰竭患者中糖尿病腎病占首位

3、，約為36. 39%。歐洲腎透析移植學(xué)會(huì)（EDTA）的統(tǒng)計(jì)表明，糖尿病腎病在終末期 腎功能衰竭患者中占7.9%。在日本終末期腎功能衰竭患者中，糖尿病腎病占16%。 在我國(guó)，導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的常見(jiàn)病因依次為慢性腎小球腎炎間質(zhì)性腎炎、高 血壓及糖尿病腎病。糖尿病腎病約占終末期腎功能衰竭患者總數(shù)的15%。不同類(lèi)型 糖尿病在人群中的發(fā)生率不同，腎臟受累的情況也不盡相同。 第二節(jié) 糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制 糖尿病腎病的發(fā)生及發(fā)展與其他慢性并發(fā)癥一

4、樣，是多因素綜合作用的結(jié) 果，包括血糖控制不佳、生化改變、遺傳因素、攝入過(guò)量的蛋白質(zhì)、高血壓、生長(zhǎng) 激素和胰高血糖素分泌過(guò)多、脂肪代謝異常、血小板功能亢進(jìn)、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異 常、結(jié)構(gòu)異常及吸煙等。其中糖代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)的改變、多種細(xì)胞因子 以及遺傳背景均起非常重要的作用。 1 糖代謝異常 盡管1型和2型糖尿病發(fā)病機(jī)制不同，但是它們都以持續(xù)高血糖為其基本生 化特征。因此，在糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究中，高血糖對(duì)腎臟的影響一直是一個(gè)

5、重要的研究領(lǐng)域。 2 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 糖尿病對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的影響包括兩個(gè)方面：一是全身高血壓的影響； 另一方面是腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變。腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的改變直接參與了糖尿病腎病 的發(fā)生，而腎小球高濾過(guò)則在其中起關(guān)鍵作用。在糖尿病的早期就可出現(xiàn)腎小球高 濾過(guò)，有10%~17%早期糖尿病患者的GFR增加。借助微穿刺技術(shù)對(duì)多種不同類(lèi)型糖尿 病腎病模型腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行研究的結(jié)果進(jìn)一涉證實(shí)，糖尿病腎病GFR增加 的主要原因是由于腎內(nèi)血管

6、阻力，尤其是入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈阻力降低，使單 個(gè)腎單位血漿流量增加所致。由于與腎小球出球小動(dòng)脈相比，其入球小動(dòng)脈的阻力 下降更為明顯，從而使腎小球?yàn)V過(guò)壓增加，出現(xiàn)腎小球內(nèi)高濾過(guò)現(xiàn)象。在一些血壓 正常的糖尿病大鼠應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和低蛋白飲食，在對(duì)全身血壓沒(méi)有 明顯影響的情況下，仍能顯著降低腎小球內(nèi)高壓及高濾過(guò)狀態(tài)，與此同時(shí)腎小球肥白蛋白尿者其高血壓的發(fā)生率明顯高于同年齡和性別組的正常人。在收縮壓超過(guò)14 0mmHg（18.7

7、kPa）的1型糖尿病患者，其腎功能以每年6%的速度下陣，而收縮壓小 于140mmHg（18.7kPa）者腎功能的下降速度為每年1%。在2型糖尿病患者血壓對(duì)腎 功能的影響就更為突出。2型糖尿病患者收縮壓超過(guò)140mmHg（18.7kPa）者腎功能 的下降速度為每年13.5%。收縮壓小于140mmHg（18.7kPa）者則為1%。大量的臨床 觀察也已證實(shí)嚴(yán)格控制高血壓能明顯減少糖尿病腎病患者尿蛋白水平，延緩腎功能 損害的進(jìn)程。 3 限制飲食

8、中蛋白質(zhì)的攝入 臨床和實(shí)驗(yàn)研究均觀察到高蛋白飲食能增加腎小球的灌注和壓力，加重糖 尿病所引起的腎血流動(dòng)力學(xué)改變；低蛋白飲食能延緩糖尿病患者腎功能損傷的速度 。糖尿病患者低蛋白飲食的標(biāo)準(zhǔn)為每天每公斤體重0.6~0.8g。最近，美國(guó)糖尿病協(xié) 會(huì)推薦的糖尿病患者蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)為每天每公斤體重0.8g。 3.1臨床上診斷出糖尿病腎病之后，病人的飲食必須在原有的糖尿病飲食 的基礎(chǔ)上做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以適合病情發(fā)展的需要。與一般普通糖尿病病人的飲食相

9、同，總熱量應(yīng)該維持日常生活和工作需要。 3.2每日總熱量約20~35千卡/公斤（體重）。 3.3嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會(huì)加重腎功能的損害。推薦攝入量0.6 克/天/公斤（體重）。 3.4限制攝入高磷的食物。如酵母、內(nèi)臟、全谷類(lèi)（全麥面，胚芽米等） 、豆類(lèi)、堅(jiān)果類(lèi)、蛋黃、巧克力。 3.5脂肪的攝入最好選用植物油。 3.6.適當(dāng)限制鈉鹽。尤其是伴有浮腫和高血壓的病人，嚴(yán)格控制鹽的攝入 （每日2~3克）。 3.7忌煙、忌酒。有利于血糖的

10、控制，同時(shí)可明顯降低蛋白尿發(fā)生的危險(xiǎn) 。 4 特異性藥物治療 根據(jù)已經(jīng)闡明的糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制，在過(guò)去的10年中人們?cè)趯ふ姨禺愋?治療糖尿病的藥物方面進(jìn)行了大量的工作，并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中取得了較好的療效。多 元醇通路的激活是糖尿病腎病發(fā)生的重要機(jī)制，使用該通路的關(guān)鍵性限速酶—— 醛糖還原酶的抑制劑作為防治糖尿病腎病的手段引起了廣泛的重視。高血糖能夠激 活細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶C（PKC）信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，進(jìn)而引起一系列的生化和生理改變，PK C抑制劑

11、有可能阻斷高糖情況下細(xì)胞內(nèi)異常的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑。最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)P KCβ抑制劑能明顯改善糖尿病的血管病變，目前尚缺乏對(duì)PKC抑制劑臨床療效觀察 的報(bào)道。氨基胍具有抑制非酶糖基化蛋白共價(jià)交聯(lián)形成的作用，從而抑制AGE的產(chǎn) 生。氨基胍能夠明顯減輕糖尿病動(dòng)物腎臟病變和蛋白尿水平，但對(duì)其臨床療效尚無(wú) 肯定的結(jié)論。預(yù)期未來(lái)糖尿病腎病的治療措施將包括調(diào)節(jié)發(fā)病的共同途徑，通過(guò)藥 物干預(yù)阻滯或限制糖尿病造成的腎臟損傷，這些藥物包括蛋白非酶糖基化阻滯劑